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1、心外术后出血管理李晓召 河南省胸科医院 Company Logo Contents引流目的和术后出血的观察 1分析，寻找原因2处理3结局4 Company Logo 引流的目的v引流出心包、纵隔内残存的积气、积液和血 v利于肺脏早期膨胀 v预防感染及其它并发症 ：如大出血及心包填塞只有没有放置引流后悔的，没有放置引流后悔的 Company Logo v定义及发生率术后出血尚无一个统一的定量标准vVerska定义为：引流量150ml/h.m2，持续4h以上vLtambert则定义为：术后头8h引流量600mlv综合多数文献，术后出血定义应为：成年人失血 150ml/h ，持续4h以上无减少趋势。
2、儿童失血100ml/h ，持续4h以上无减少趋势v术后出血发生率在6-25%，近年已降至3% v综合数家报道，指出下列标准：v纵隔、心包引流量，成人150200 mlh，儿童100 mlh，持续4 h以上无减少趋势。排除鱼精蛋白不足及应用止血药物无效v短期内从引流管流出大量鲜红色血液，非心包腔内积聚所致v临床表现为心包填塞体征时v临床上高度怀疑活动性出血者v线胸片显示一侧或双侧大量血胸时。 Company Logo 术后出血v成人200ml/hv儿童2ml/kg.hv2h 准备2次开胸止血引流少也不能大意 Company Logo 出血原因复杂，可分为活动性出血和弥漫性渗血活动性出血：主要是止
3、血不彻底或心脏血管各切口缝合欠严密。常见出血部位：房、室切口、主动脉壁切口、主动脉插管及灌注针头处、心包切开处、骨膜血管、剑突血管、胸腺内小血管等。或术中体温、血压较低，术后血压骤升、体温回升，原已闭合的小血管重新开放出血 Company Logo v弥漫性渗血：包括低温、体外循环，或合并缺氧、酸中毒，毛细血管床受到损伤、功能和完整性受到破坏，毛细血管渗透性增加导致切口表面渗血 Company Logo Company Logo v主要原因v手术中肝素的应用v手术创面大，渗血多v体外循环后继发凝血功能紊乱v术中局部止血不彻底 Company Logo v应用止血药物后特别注意挤压引流管，以免管
4、口被血凝块堵塞造成心包填塞 v遇到特殊情况时，如发生活动性内出血，应不停地挤压引流管。若引流量偏多且有凝血块，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有生命体征变化，首先考虑心包填塞的发生。 Company Logo v体位引流在麻醉清醒，拔除气管插管后，给予抬高床头1530，利于引流和呼吸。引流瓶要低于身体出口60cm，并且不能倾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬动时用双钳夹管，以免气体进入胸腔引起气胸。每日更换引流瓶，做好标记，术后24h内每小时记录引流量，每日记录24h引流量 Company Logo v密切观察引流液的颜色、量、性质 正常情况下，心脏手术后23h内引流量较多，3h后引流量
5、逐渐减少，颜色由鲜红色变为淡红色，呈浆液性。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质粘稠，易凝血，3ml/(kgh)，无减少趋势，则为胸腔内活动出血，需再次开胸止血。出血较多时应持续挤压引流管，以免发生堵管现象 Company Logo v拔管v术后4872h，引流量明显减少，且颜色变淡，引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管v拔管时要快速，拔管时用无菌纱布按压插管处伤口并拉紧线打结，以防气体进入v拔管后要立即观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状 Company Logo v严密观察引流管道是否通畅，即管内液面是否随呼吸上下波动，
6、术后8h内每隔15-30分钟就要挤压捏赶引流管一次，保持通畅无阻 Company Logo v小动脉出血速度过快可以在心包内形成血块堵塞引流管内口v使用立止血和钙等作用较强的止血剂后，血块潴留在心包内堵塞引流管v引流管挤压引流不及时，血液在引流管内凝块堵塞，心包内积血约150-250ml即可引起心包填塞症状 Company Logo v心脏直视手术后出血及二次开胸 v中华胸心血管外科杂志1995年第06期 v心脏直视手术后出血的早期再开胸体会 v心脏直视手术后二次开胸止血11例分析 Company Logo v止血药物v增大呼吸末正压v中和肝素v控制血压v肝淤血肝损伤患者 K1应用，术前抗凝患
7、者等v避免肝素进入体内，如机血，反复肝素盐水冲管维持循环血量v保持引流管通畅 Company Logo v出血 是 体 外循环心内直视手术后急诊开胸的最常见原因之一，持续出血影响呼吸、循环的稳定，严重时可产生急性心脏压塞 Company Logo v心脏手术后出血是一个常见并发症，出血原因复杂，主要是止血不彻底和体外循环导致凝血机制紊乱。术后出血治疗的关键是区别活动性出血或弥漫性出血，一般先进行凝血机制的筛选检查，如果化验结果基本正常，经短期非手术治疗无停止趋势，有活动性出血的可能性大，应及早开胸探查。 v对于弥漫性出血，绝大多数通过药物治疗可以止血，对于紫绀型心脏病及术前有肝功能异常者，可输
8、新鲜血或成份输血，因为多种凝血因子及凝血物质是由肝脏合成，当肝功能异常时，有些成份生成不足，影响凝血功能，而紫绀型心脏病患儿长期处于缺氧状态，血红蛋白及血小板等含量虽然很高，但是其功能比正常人差。 Company Logo v对小儿患者的引流量观察应当结合患儿体重和血容量来决定是否再次开胸止血，标准是：(1)任何1 h内失血量占总血容量10；(2)任何连续2 h内每小时平均失血量占总血容量8；(3)任何连续3 h内每小时平均失血量占总血容量6；(4)任何连续4 h内失血量占总血容量20。总之，一旦出现2次开胸指征，马上采取对症抢救的措施的同时，应尽快手术止血。 Company Logo v引起
9、弥漫性渗血的原因较多：如低温，体外循环使毛细血管功能和结构受到破坏，通透性增加；使血小板或各种凝血因子减少，纤溶亢进。鱼精蛋白过量，或肝素中和不足，或肝素反跳。大量使用库血。曾有手术史致广泛粘连，游离面广泛渗血，或术前使用抗凝药物。肝功能低下，凝血因子减少。活动性出血应尽早二次开胸止血，弥漫性渗血可用药物综合治疗纠正 Company Logo v。一般认为，术后引流量成人150200mlh，儿童lOOmlh，持续4h以上无减少趋势，排除鱼精蛋白不足及应用止血药物无效，则应尽早二次开胸止血 Company Logo v因病人体温回升、躁动、血压骤升，可致止血或结扎不严密处重新开放出血，此种情况术
10、后出现早晚可不同，多于术后4h内出现，也可时间稍长。一旦病人短时间内引流量突然增大，应果断处理，以免贻误抢救时间v术后防止病人躁动，血压骤升。v大部分是于止血或结扎不严密造成的，v郑州大学第一附属医院胸心外科乔晨晖河南外科杂志2002年7月心内直视手术后出血二次开胸止血 Company Logo v急性心脏压塞（ACT）心包积血，积脓，积气极具增多缩窄性心包炎心脏增大心包压塞发展速度的有关因素积液量，积聚的速度，心包的顺应性，循环血容量 Company Logo v心包压塞临床表现v胸痛，呼吸困难，端坐呼吸，呼吸表浅，烦躁不安及紫绀。体征：心动过速，心浊音界增大，心尖波动微弱，心音低弱而遥远、
11、奇脉以及Ewart征（背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音）Rotch征（胸骨右缘第3-6肋间出现实变），颈静脉怒张、Kussmanul征（吸气时颈静脉怒张明显）、肝肿大、下肢水肿及腹水等 Company Logo v奇脉：平卧吸气时动脉收缩压降低大10mmHg，动脉搏动较呼气时明显减弱甚至消失v原因v心脏压塞时：吸气使右心回流增加，室间隔向后移位，限制左心室充盈；v吸气时胸腔内压降低，血流相对滞留于顺应性较大的肺静脉，因而减少左心室充盈；v由于吸气时右心室充盈增加可致心包内压进一步增加，从而更加限制左心室充盈。 Company Logo v急性心脏压塞的典型征象Beck三联征v血压突
12、然下降或休克，颈静脉怒张、心音低弱遥远 Company Logo v李守先，徐光亚主编实用心脏外科学济南：山东科学技术出版社 2000术后1、2、3h内血液引流量分别达到11、9、7ml/kg或术后第4、5h血液总引流量分别达到22、26ml/kg；术后连续12h总引流量30ml/kg;术后8-24h内引流量偏多+x线胸片提示心影增宽,有ACT征象引流量在最初阶段较少,但1h内突然增6ml/kg;出现ACT症状 Company Logo v心脏直视术后出血过多或心脏压塞的主要原因v术前存在的凝血功能不全v术中止血不彻底v低温体外循环引起的出凝血功能紊乱对此我们采取了以下预防措施v术前纠正凝血功能不全。 若患者凝血酶原时间PT较正常对照大于3秒，成人患者则给维生素k1 10mg;肌注2次/日，对术前已经抗凝者，可停止口服抗凝药物3-4天，待PT恢复或接近正常后再手术(紫绀型先天性心脏病者除外)若为急症手术+术前静注维生素K1 20mg Company Logo v对于低温、体外循环引起的出凝血功能紊乱及DIC者,应针对具体原因作相应处理。 Company Logo Company Logo Company Logo
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