2级医院评审标准药事

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1、二级综合医院评审标准（2012年版）药事管理要点药剂科2013年3月9日评审标准分 三部分 1.药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达不到，即不药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审）能参加评审）使用使用2名以上非卫生技术人员（含名以上非卫生技术人员（含2）从事诊疗活动。从事诊疗活动。违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注名册的供药渠道购品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注名册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。入

2、药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。2.评审细则，共七章。评审细则，共七章。3.附件附件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表附件一：手术安全核查表和手术风险评估表 附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能附件三：核心制度和第二、三类技术项目附件三：核心制度和第二、三类技术项目附件四：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件四：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件五：级综合医院医技科室基本技术项目附件五：级综合医院医技科室基本技术项目 附件六：附件六：“住院患者住院患者”的体验与感受调查表的体验与感受调查表遵循PDCA循环原理标

3、准的制定及条款设置，遵循标准的制定及条款设置，遵循PDCA循环循环原理（原理（P即即plan，D即即do，C即即check，A即即action），分成），分成“C”、“B”、“A”三个三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。持续改进，促使医院可持续发展。评审表述方式评审表述方式 1.评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表述方五档表述方式。式。A-优秀，优秀，B-良好，良好，C-合格，合格，D-不合

4、不合格，格，-不适用（是指卫生行政部门根据不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。置的项目）。2.判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。本细则共设置七章。带本细则共设置七章。带“”为为“核心核心条款条款”可选项目：可选项目：主要是指可能由于区域主要是指可能由于区域卫生卫生规划规划与医院与医院功能任务功能任务的限制，或是由政的限制，或是由政府特别府特别控制控制，需要

5、审批，而不能由医院，需要审批，而不能由医院自行决自行决 定即可开展的项目。定即可开展的项目。评审结果项目项目类别类别 第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准 其中其中48项核心条款项核心条款带带（带（带“”）C级级（合格（合格）B级级（良好）（良好）A级级（优秀（优秀）C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%60%l0%评审周期内卫生行政部门组织的对医院评审周期内卫生行政部门组织的对医院管理、专科技术水平、不定期的重点评管理、专科技术水平、不定期的重点评价等专项检查结果，占下周期价等专项检查结果，占下周期30%分值分值比例。比例。

6、第一部分（第三章五、加强特殊药物的管 理，提高用药安全）一、特殊药品 国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品，实行特殊管理。-中华人民共和国药品管理法第三中华人民共和国药品管理法第三十五条十五条 现：现：麻醉药品、精神药品、放射性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等为特殊管理药品。等为特殊管理药品。特殊药物管理：特殊药物管理：常常：常常：1、高浓度电解质、高浓度电解质、易混淆易混淆（药品名称相（药品名称相似、药品外观相似）药品；似、药品外观相似）药品；2、麻醉药品、精神药品、放射性药品、麻醉药品、精神药品、放射

7、性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品；特殊管理药品；3、高危药品。高危药品。麻醉药品麻醉药品是指连续使用后易产生身是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖体依赖性、能成瘾癖的药的药品品（具有依赖性）（具有依赖性）；麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及品类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。其制剂。麻醉药麻醉药是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药

8、物。主要指痛觉。及痛觉的药物。主要指痛觉。根据其作用范围可分为全根据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药根据其身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药根据其作用特点和给药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻作用特点和给药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药醉药。（不产生依赖性）（不产生依赖性）*是两个不同的概念。是两个不同的概念。麻醉药品品种：麻醉药品品种：可卡因、罂粟秆浓缩物、可卡因、罂粟秆浓缩物、二氢埃托啡、二氢埃托啡、吗啡、吗啡阿托品注射液、阿片、阿桔吗啡、吗啡阿托品注射液、阿片、阿桔片、片、氢可酮、氢可酮、美沙酮美沙酮、哌替啶哌替啶、罂粟罂粟壳、壳、芬

9、太尼、瑞芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、舒芬太尼、布桂嗪、可待因、复方樟脑酊地芬诺酯、布桂嗪、可待因、复方樟脑酊地芬诺酯、羟考酮羟考酮、蒂巴因、蒂巴因、右丙氧芬、双氢右丙氧芬、双氢可待因、乙基吗啡、可待因、乙基吗啡、福尔可定、丙吡福尔可定、丙吡兰兰精神药品精神药品是指对中枢神经系统具有是指对中枢神经系统具有抑制抑制作用作用的镇静催眠药或的镇静催眠药或具有兴奋作用具有兴奋作用的中的中枢兴奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴枢兴奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具有潜在奋药具有潜在依赖性依赖性，长期使用可产生，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心里依赖性。耐受性，以及躯体和心里依赖性。*精神药品品种目

10、录精神药品品种目录（第一类）（第一类）-羟丁酸、氯胺酮、羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯哌醋甲酯、司可巴、司可巴比妥、比妥、三唑仑、马吲哚。三唑仑、马吲哚。*精神药品品种目录精神药品品种目录（第二类）（第二类）曲马多、曲马多、地西泮、地西泮、艾司唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮氯硝西泮、硝西泮硝西泮、咪达唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比异戊巴比妥、布托啡诺及其注射剂、咖啡因、安钠咖、去甲妥、布托啡诺及其注射剂、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、地佐辛及其注射剂、芬氟拉明氟硝伪麻黄碱、地佐辛及其注射剂、芬氟拉明氟硝西泮格鲁米特、呋芬雷司、西泮格鲁米特、呋芬雷司、喷他佐辛戊巴比妥、巴喷

11、他佐辛戊巴比妥、巴比妥、溴西泮、氯氟卓乙酯、氟西泮、劳拉西泮、比妥、溴西泮、氯氟卓乙酯、氟西泮、劳拉西泮、甲丙氨酯、纳布啡及其注射剂、奥沙西泮、氨酚氢甲丙氨酯、纳布啡及其注射剂、奥沙西泮、氨酚氢可酮片匹莫林、替马西泮、唑吡坦、扎来普隆、可酮片匹莫林、替马西泮、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因片麦角胺咖啡因片麻醉药品和精神药品的双重性质麻醉药品和精神药品的双重性质医疗实践中不可替代的作用身体或精神依赖性社会问题：药物滥用 系指与医疗目的无关，用药者采用自身给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物。毒性药品毒性药品医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指指毒性剧烈

12、、治疗剂量与中毒剂量毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近相近，使，使用不当会致人中毒或死亡的药品用不当会致人中毒或死亡的药品毒性药品管理品种毒性药品管理品种1、毒性中药毒性中药品种砒石（红砒、白砒）品种砒石（红砒、白砒）砒砒霜霜 水银水银 生马钱子。生川乌生马钱子。生川乌 生草乌生草乌 生白附子生白附子 生附子生附子 生半夏生半夏 生南星生南星 生巴豆生巴豆 斑蝥斑蝥 青娘虫青娘虫 红红娘虫娘虫 生甘遂生甘遂 生狼毒生狼毒 生藤黄生藤黄 生千金子生千金子 生天仙生天仙子子 闹羊花闹羊花 雪上一枝蒿雪上一枝蒿 白降丹白降丹 蟾酥蟾酥 洋金花洋金花 红红粉粉 轻粉轻粉 雄黄雄黄【中药品种系指原药材和饮

13、片，【中药品种系指原药材和饮片，不含制剂不含制剂(单方制剂地方有规定的按地方规定单方制剂地方有规定的按地方规定办理】。办理】。2、西药毒药品种、西药毒药品种 去乙酞毛花贰丙去乙酞毛花贰丙 阿托品阿托品 洋地黄毒贰洋地黄毒贰 氢澳酸后马氢澳酸后马托品托品 三氧化二砷三氧化二砷 毛果芸香碱毛果芸香碱 升汞升汞 水杨酸水杨酸毒扁豆碱毒扁豆碱 亚砷酸钾亚砷酸钾 氢澳酸东菩莫碱氢澳酸东菩莫碱 士的年士的年（西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其盐类西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其盐类化合物，西药品种是指原料药，）化合物，西药品种是指原料药，）*A型肉毒毒素及其制剂型肉毒毒素及其制剂（-5

14、-20保存）（保存）（文件文件）、三氧化二砷注射液（、三氧化二砷注射液（说明书说明书）为毒性药品管理）为毒性药品管理 专用处方、保存专用处方、保存2年、专人管理、登记、加锁管理年、专人管理、登记、加锁管理药品类易制毒化学品药品类易制毒化学品国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行运输和进口、出口实行分类管理分类管理和和许可制许可制度。度。易制毒化学品分为三类。易制毒化学品分为三类。1.第一类是可以用于制毒的第一类是可以用于制毒的主要原料主要原料 2.第二类、第三类是可以用于制毒的第二类、第三类是可以用于制毒的化学化学配剂。配剂。易制毒化学

15、品的分类和品种目录第一类第一类 11苯基苯基2丙酮丙酮2，4亚甲基二氧苯基亚甲基二氧苯基2丙酮丙酮3胡椒醛胡椒醛4黄樟素黄樟素5黄樟油黄樟油6异黄樟素异黄樟素7.N乙酰乙酰邻氨基苯酸邻氨基苯酸8邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸9麦角酸麦角酸10麦角胺麦角胺11麦角新碱麦角新碱12麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质 第二类第二类 1苯乙酸苯乙酸2醋酸酐醋酸酐3三氯甲烷三氯甲烷4乙醚乙醚5哌啶哌啶 第三类第三类 1甲苯甲苯2丙酮丙酮3甲基乙基酮甲基乙基酮4高锰酸钾高

16、锰酸钾5硫酸硫酸6盐酸盐酸说明：说明：一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。二、带有二、带有标记的品种为第一类中的标记的品种为第一类中的药品类药品类易制毒化学品，第一类中的易制毒化学品，第一类中的药品类易制毒化学品包括药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。原料药及其单方制剂。禁止使用现金或者实物进行易制毒化学品交易。但是，个人合法购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂和第三类易制毒化学品的除外。药品类易制毒药品类易制毒化学品化学品单方制剂单方制剂和和小包装小包装麻黄素，纳麻黄素，纳入麻醉药品销售渠道经营，仅能由麻醉药品

17、全国性入麻醉药品销售渠道经营，仅能由麻醉药品全国性批发企业和区域性批发企业经销，不得零售批发企业和区域性批发企业经销，不得零售（药店）（药店）。国家对药品类易制毒化学品实行国家对药品类易制毒化学品实行购买许可制度购买许可制度但医疗机构凭但医疗机构凭麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴购用印鉴卡卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素的可豁免办理购用证明。素的可豁免办理购用证明。小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构产的供教学、科研和医疗机构配制配制制剂

18、制剂使用的特定使用的特定包装的麻黄素包装的麻黄素原料药。原料药。医疗机构按麻醉药品进行管理医疗机构按麻醉药品进行管理储存储存医疗机构麻醉、精神药品医疗机构麻醉、精神药品库库必须配备必须配备保险柜保险柜，门、，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等门诊、急诊、住院等药房药房设麻醉药品、第一类精神设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备药品周转库（柜）的，应当配备保险柜保险柜，药房调配药房调配窗口、各病区、手术室窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神存

19、放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的药品应当配备必要的防盗设施。防盗设施。门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，高危药品 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。高危药品目录(一)高浓度电解质制剂：1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠(二)肌肉松弛剂：1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）；2、中效(20-30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、罗库溴铵（爱可松针）；3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）(三三)细胞毒化药物：细胞毒化药物：1、作用于、作用于DNA化

20、学结构的药物：化学结构的药物：阿霉素（脂质体：楷莱）阿霉素（脂质体：楷莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服平针）平针）2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶

21、呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙）滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙）3、作用于核酸转录的药物：放线菌素、作用于核酸转录的药物：放线菌素D（更生霉素针）、平（更生霉素针）、平阳霉素（博莱）阳霉素（博莱）4、作用于、作用于DNA复制的拓扑异构酶复制的拓扑异构酶I抑制剂抑制剂：拓扑替康（金喜：拓扑替康（金喜素）素）5、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞

22、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王）杉醇（泰素、海王、福王）6、其他细胞毒药物：门冬酰胺酶、其他细胞毒药物：门冬酰胺酶(L门冬酰胺酶门冬酰胺酶)】中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组高危药品分级管理策略及推荐目录高危药品分级管理策略及推荐目录药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造药物使用错误是医疗机构中

23、最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一成危害但又可避免的原因之一ISMP（美国医疗安全协会）在（美国医疗安全协会）在19951996年的一项研究表明：大多数致死或严年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP 将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品；将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品；高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。为了切实加强高危药品管理，参照美国为了切实加强高危药品管理，参

24、照美国ISMP2008年公布的年公布的19类及类及13种高危药品种高危药品目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药品管理的新经验和新进展不断完善和更新。品管理的新经验和新进

25、展不断完善和更新。推荐专用标识推荐专用标识毒性要标记毒性要标记高危药品的管理可以采用“金字塔式”的分级管理模式高危药品分级管高危药品分级管理策略理策略是高危药品管理的最高级别，是使用频率是高危药品管理的最高级别，是使用频率高高，一旦用药错误，患者，一旦用药错误，患者死亡风险死亡风险最最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类编编号号药药品种品种类类编编号号药药品种品种类类1静脉用静脉用肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激动药动药(如肾上腺素如肾上腺素)8硝普硝普钠钠注射液注射液2静脉用静脉用肾肾上腺素能受体拮抗上腺素能受体

26、拮抗药药(如普萘洛尔如普萘洛尔)9磷酸磷酸钾钾注射液注射液3高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20%或以上）或以上）10吸入或静脉麻醉吸入或静脉麻醉药药（丙泊酚等）（丙泊酚等）4胰胰岛岛素，皮下或静脉用素，皮下或静脉用11静脉用静脉用强强心心药药(如地高辛、米力农如地高辛、米力农)5硫酸硫酸镁镁注射液注射液12静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常药药(如胺碘酮如胺碘酮)6浓氯浓氯化化钾钾注射液注射液13浓氯浓氯化化钠钠注射液注射液7 100ml 以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水14阿片酊阿片酊A级级高高危危药药品品A级高危药品管理措施级高危药品管理措施 1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处

27、有明显专用标识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。2.病区药房发放病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。核发人、领用人须在专用领单上签字。3.护理人员执行护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。后给药。4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置A级

28、高危药品时应有明级高危药品时应有明显的警示信息。显的警示信息。B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高较高，一旦用，一旦用药错误，会给患者造成药错误，会给患者造成严重伤害严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体级低，具体有如下几类（见表有如下几类（见表2）表表2 B级高危药品级高危药品编号编号药品种类药品种类编号编号药品种类药品种类1 1抗血栓药抗血栓药(抗凝剂，如华法林抗凝剂，如华法林)8 8心脏停搏液心脏停搏液2 2硬膜外或鞘内注射药硬膜外或鞘内注射药9 9注射用化疗药注射

29、用化疗药3 3放射性静脉造影剂放射性静脉造影剂1010静脉用催产素静脉用催产素4 4全胃肠外营养液全胃肠外营养液(TPN)(TPN)1111静脉用中度镇静药静脉用中度镇静药(如咪达唑仑如咪达唑仑)5 5静脉用异丙嗪静脉用异丙嗪1212小儿口服用中度镇静药小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛如水合氯醛)6 6依前列醇注射液依前列醇注射液1313阿片类镇痛药，注射给药阿片类镇痛药，注射给药7 7秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液1414凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉B级级高高危危药药品品B级高危药品管理措施级高危药品管理措施1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2.护理人员执行B级高危药品医嘱时

30、应注明高危，双人核对后给药。3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。C 级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率频率较高较高，一旦用药错误，会给患者造成，一旦用药错误，会给患者造成伤害伤害，但给患者造成，但给患者造成伤害的风险等级较伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表级低，具体有如下几类（见表3）。）。表表3 C级高危药品级高危药品编号编号药品种类药品种类编号编号种类种类1 1口服降糖药口服降糖药5

31、5肌肉松弛剂肌肉松弛剂(如维库溴铵如维库溴铵)2 2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）途）6 6口服化疗药口服化疗药3 3阿片类镇痛药，口服阿片类镇痛药，口服7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液4 4脂质体药物脂质体药物8 8 中药注射剂中药注射剂C级级高高危危药药品品C级高危药品管理措施级高危药品管理措施1.医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置C级级高危药品时应有明显的警示信息。高危药品时应有明显的警示信息。2.门诊药房药师和治疗班护士核发门诊药房药师和治疗班护士核发C级级高危药品应进行专门的用药交代。高危药品应进行专门的用药交代。高危药品高危药品

32、药剂科：专柜或专区保存，药剂科：专柜或专区保存，黑色警示标示；黑色警示标示；在病区储存，则必须做到在病区储存，则必须做到专柜加锁，专柜加锁，有高危药品的有高危药品的标识；标识；做到全院统一做到全院统一“警示标识警示标识”高危药品 高危药品高危药品包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的有明晰的“警示标识警示标识”;在病区储存高浓度电解质、易混淆（听在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院

33、统一做到全院统一“警示标识警示标识”第二部分第二部分（第四章（第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进）五、住院诊疗管理与持续改进）4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）肠道外营养注射剂：肠道外营养注射剂：1、按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道外营养、按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。规范要求。2、不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科培、不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科培训与考核合格的注册护士配制。训与考核合格的注册护士配

34、制。3、对肠道外营养疗法使用实施、对肠道外营养疗法使用实施分级分级管理。管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。评审方法：评审方法：抽查使用激素类药物、血液制剂病历各抽查使用激素类药物、血液制剂病历各5份，了解份，了解激素类药物及血液制品使用情况。激素类药物及血液制品使用情况。2.有对有对激素类激素类药物、药物、血液制剂血液制剂使用实施使用实施分级分级管理。管理。评审方法：评审方法：查看激素类药物、血液制剂分级管理制度与落实查看激素类药

35、物、血液制剂分级管理制度与落实情况。情况。4.5.8应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分分级级管理。管理。第三部分（第四章十四、药事和药物使用管理与持续改进）一、一、4141医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医二级综合医院药剂科基本标准院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。的要求；建立医院药事管理组织。（一）（一）4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。医

36、院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。药剂科门负责。查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责等资料查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责等资料评审方法：评审方法：查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责等查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责等资料。资料。（医院成立药事管理与药物治疗学委员会（下红头文件），文件中组成医院成立药事管理与药物治疗学委员会（下红头文件），文件中

37、组成人员要注明科室、行政职务、职称）人员要注明科室、行政职务、职称）（二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构（二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。应当成立药事管理与药物治疗学组。二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。成。医疗机构负责人医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，任药事管理与

38、药物治疗学委员会（组）主任委员，药学药学和医务部门负责人和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员）任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员）2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。临床药学工作。评审方法：评审方法：现场查看医院药品管理、药学专业技术服务和药现场查看医院药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作等日常工作是否由事管理以及临床药学工作等日常工作是否由药剂科药剂科负责。负责。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管

39、理工作。评审方法：评审方法：查看医务部门是否有专人负责药物治疗相关的行查看医务部门是否有专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。政事务管理工作。（红头文件或了解工作，对药物治疗相关的行政事务管理（红头文件或了解工作，对药物治疗相关的行政事务管理工作熟悉程度工作熟悉程度)【B】符合符合“C”，并，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。次，有完整的相关资料。评审方法：评审方法：查看药事管理组织工作记录。查看药事管理组织工作记录。（根据药事管理规定（根据药事管理规定 职责职责，真正解决问题，不流于形式，不只包括进药问

40、题），真正解决问题，不流于形式，不只包括进药问题）2.医务部门与药剂科职责明确，有协调机制。医务部门与药剂科职责明确，有协调机制。评审方法：评审方法：了解医务部门与药学部门职责分工与协调机制。了解医务部门与药学部门职责分工与协调机制。医务部门协调、监督，药学部门提供技术支持与日常工作）医务部门协调、监督，药学部门提供技术支持与日常工作）【A】符合符合“B”，并，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。有药事管理工作计划和年度工作总结。评审方法：评审方法：查看工作划和年度工作总结。查看工作划和年度工作总结。工作计划要有前瞻性、科学性、可操作性。总结不能空洞、有实质内容、工作计划要有前瞻性、科学性

41、、可操作性。总结不能空洞、有实质内容、有数据。有数据。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。（二）（二）4.14.1.2 医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中本标准（试行）中“二级综合医院药剂部二级综合医院药剂部门基本标准门基本标准”的要的要求。求。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。则，确保其功能与任务的落实。评审方法：评审方法：考查药剂科设置、功能、协调运行情况。考

42、查药剂科设置、功能、协调运行情况。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。【门诊调剂室。日门诊量门诊调剂室。日门诊量100-500人次，调剂室面积人次，调剂室面积80-110；日门；日门诊量诊量501-1500人次，调剂室面积人次，调剂室面积110-160；日门诊量；日门诊量1501-2500人次，调剂室面

43、积人次，调剂室面积160-200。住院调剂室。病床住院调剂室。病床100-500张张，调剂室面积，调剂室面积80-180。设置有静脉。设置有静脉用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约调剂室的面积应减少约30；只对危害药物和肠道外营养液实施集中；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少调配的，应根据其调配规模和工作量减少5-10。静脉用药调配中心（室）。每日调配静脉用药调配中心（室）。每日调配500袋袋(瓶瓶)以下，调配室面积以下，调配室面积100-150；每日调配

44、；每日调配501-1000袋袋(瓶瓶)，调配中心面积，调配中心面积150-300。药品库。病床药品库。病床100-500张张，药库面积，药库面积80-300。不包括中药饮片用房面积不包括中药饮片用房面积】【B】符合符合“C”，并，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。评审方法：评审方法：实地查看药剂科麻醉与第一类精神药品储存保实地查看药剂科麻醉与第一类精神药品储存保管情况。管情况。【A】符合符合“B”，并，并开展医院制剂开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。药品监督管理部门的批准文

45、件。评审方法：评审方法：查看医院制剂工作开展情况，设施与设备及查看医院制剂工作开展情况，设施与设备及药品监督管理部门的批准文件。药品监督管理部门的批准文件。(根据根据配制制剂配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施)。（三）（三）4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术药学专业技术人员，岗位职人员，岗位职责明确。责明确。【C】1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部药剂科人员岗位设置和药学人员

46、配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二二级综合医院药剂科门基本标准级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的数的8%。评审方法：评审方法：查看药剂科人员岗位设置和药学人员配备情况。查看药剂科人员岗位设置和药学人员配备情况。【B】符合符合“C”，并，并1.药剂科药学人员中具有药剂科药学人员中具有本科本科药学专业学历的，应当不低药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的于药学专业技术人员总数的1

47、0%。评审方法：评审方法：查看药剂科药学人员学历情况。查看药剂科药学人员学历情况。2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定育，符合相关规定评审方法：评审方法：查看药学专业技术人员参加毕业后规范化培训查看药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育情况。和继续医学教育情况。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。职资格。评审方法：评审方法：查看药剂科负责人学历及职称。查看药剂科负责人学历及职称。【A】符合符合“B”，并，并医院配备医院配备临床药师临

48、床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本二级综合医院药剂科门基本标准标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。评审方法：评审方法：查临床药师配备情况。查临床药师配备情况。【3名】名】二、二、4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过超过35种种。（一）（一）4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。经医院合理遴选的药品有适宜的贮备

49、。【C】1.有药品遴选制度，遵循有药品遴选制度，遵循“一品两规一品两规”要求，制定本医院要求，制定本医院“药品药品处方集处方集”和和“基本用药应目录基本用药应目录”。评审方法：评审方法：查医院药品遴选制度，查医院药品遴选制度，“药品处方集药品处方集”和和“基本用基本用药供应目录药供应目录”。2.有有抗菌药物抗菌药物、抗肿瘤药物抗肿瘤药物、血液制剂血液制剂、生物制剂及高危生物制剂及高危药品药品临床使用管理办法。临床使用管理办法。评审方法：评审方法：查看医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、查看医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。生物制剂及高危药品临床使用管理办法

50、。血液制品（血液制品是指各种人血浆蛋白制品，包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎、狂犬病、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。血液制品的原料是血浆。人血浆中有92%-93%是水，仅有7%-8%是蛋白质，血液制品就是从这部分蛋白质分离提纯制成的。血液制品属于生物制品范围，主要指以健康人血液为原料，采用生物学 血液制品工艺或分离纯化技术制备的生物活性制剂）。生物制品生物制品：应用微生物（细菌、噬菌体、立克次体、病毒：应用微生物（细菌、噬菌体、立克次体、病毒等）、微

51、生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素、人或动物等）、微生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素、人或动物的血液或组织等，直接制成或用现代生物技术、化学方法的血液或组织等，直接制成或用现代生物技术、化学方法制成，作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病制成，作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病的制剂，通称为生物制品。种类有疫苗、菌苗、类毒素、的制剂，通称为生物制品。种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、人血液制品、诊断用品、噬菌体、生物技术制免疫血清、人血液制品、诊断用品、噬菌体、生物技术制品等。品等。3.有药品采购供应管理制度与流程，有有药品采购供应管理制度与流程，有固定固定的供药渠道，由药剂科

52、统一采购供的供药渠道，由药剂科统一采购供应。应。评审方法：评审方法：查看药品采购供应管理制度、流程、供药渠道查看药品采购供应管理制度、流程、供药渠道与医院药品采购部门。与医院药品采购部门。（临床使用药品由（临床使用药品由药学部门药学部门统一采购、核医学科可以购用、调剂本专业统一采购、核医学科可以购用、调剂本专业所需放射性药品。不得在临床使用非药学部门采购供应的药品所需放射性药品。不得在临床使用非药学部门采购供应的药品 流程：计划流程：计划审批审批采购采购-入库入库验收验收领用领用使用使用）4.列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品有适宜的储中的药品有适宜的储备

53、，每年增减调整药品率备，每年增减调整药品率5%。评审方法：评审方法：查看医院用药、储备及调整药品率具体情况。查看医院用药、储备及调整药品率具体情况。5.医院配制、销售、使用的医院配制、销售、使用的制剂制剂经过批准。经过批准。评审方法：评审方法：查看相关证件：医院制剂须取得药监部门核发查看相关证件：医院制剂须取得药监部门核发的制剂许可证和制剂批准文号方可生产、院内销售和的制剂许可证和制剂批准文号方可生产、院内销售和使用。使用院外制剂须符合相关要求与程序。使用。使用院外制剂须符合相关要求与程序。6.采购抗菌药物品种采购抗菌药物品种原则上原则上控制在控制在35种种15%。评审方法评审方法：查医院抗菌

54、药物品种数。：查医院抗菌药物品种数。【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。评审方法：查相关资料并现场考查执行情况。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。评审方法：查相关资料并现场考查药品库存量。查相关资料与落实。3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。评审方法：查抗菌药物品种数。，【A】符合符合“B”，并，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。药品采购规范、储备适宜，无违规采购。评审方法：评审方法：查药品采购与储备。查药品采购与储备。2.采购抗菌药物品种采购抗菌药物品种35种

55、种。评审方法：评审方法：抗菌药物品种数符合规定抗菌药物品种数符合规定。（二）（二）4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。审方法：审方法：查看药品质量管理组织，人员名单和职责。查看药品质量管理组织，人员名单和职责。组长、副组长、成员（姓名、职称）组长、副组长、成员（姓名、职称）2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行

56、抽检，合格率达99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。评审方法：查看药学部门每月对各临床科室备用药品的管理与使用检查记录。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【部门储备药必须是由部门负责人书面提出申请，药学部门、护理部部门储备药必须是由部门负责人书面提出申请，药学部门、护理部/科主科主任共同决定批准，或报药事管理与药物治疗学委员会批准。任共同决定批准，或报药事管理与药物治疗学委员会批准。一、药学部门每月对各临床科室备用药品进行检查：一、药学部门每月对各临床科室备用药品进行检查：1、储存条件是否合适，必要时给予指导。、储存条件是

57、否合适，必要时给予指导。2、是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。、是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。3、数量与药物清单上所列相符。、数量与药物清单上所列相符。4、凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清，没有正确储、凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清，没有正确储存或其他原因造成不能再用的药品，要召回。存或其他原因造成不能再用的药品，要召回。5、收回清单以外多余药品。、收回清单以外多余药品。6、长期不用的备用药与部门负责人协商，以决定是否取消。、长期不用的备用药与部门负责人协商，以决定是否取消。7、进行业务指导。进行业务指导。8、检查一式两份，一份留科室，一份由药学部门保存。、检

58、查一式两份，一份留科室，一份由药学部门保存。注：药学部门向每科提供无有效期标识药品的使用期限。注：药学部门向每科提供无有效期标识药品的使用期限。科室自查科室自查 1.每天一次检查备用药品数量与效期。每天一次检查备用药品数量与效期。2.近效期先用，并及时更换近效期药品。近效期先用，并及时更换近效期药品。3.定点放置，用药后及时补充。】定点放置，用药后及时补充。】供参考供参考【A】符合符合“B”，并，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。医院有药品质量监测网络（平台）。评审方法：评审方法：查看医院药品质量监测网络（平台）。查看医院药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率库房发出药品质量

59、合格率100%。评审方法评审方法：抽查库房与调剂室药品，质量保证。：抽查库房与调剂室药品，质量保证。（三）（三）4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。评审方法：查看药品贮存相关制度和药品质量检查记录。2.药品贮存基本设施与设备符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科基本标准”中相关条款的要求。评审方法：查药品贮存基本设施与设备3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及

60、时妥善处理，有控制措施和记录。评审方法：查药品效期管理相关制度与处理流程4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。标志。评审方法：评审方法：查看高危药品目录，并实地考查医院各环节贮查看高危药品目录，并实地考查医院各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。存。评审方法：评审方法：查看药品存放情况。查看药品存放情况。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确药品名称、外观或外包装相似

61、的药品分开放置，并作明确标示。标示。评审方法：评审方法：查药品名称、外观或外包装相似的药品放置及查药品名称、外观或外包装相似的药品放置及防差错标示。防差错标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。评审方法：评审方法：现场查看药品采购、贮存、供应是否实行计算现场查看药品采购、贮存、供应是否实行计算机管理，查药库、调剂室是否定期盘点（最长不超过机管理，查药库、调剂室是否定期盘点（最长不超过3个个月）、抽查账物相符情月）、抽查账物相符情况。【

62、B】符合符合“C”，并，并药库管理由药库管理由药学专业人员药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。专人管理。评审方法：评审方法：查管理药库人员资质，现场查看病区备用药品的管查管理药库人员资质，现场查看病区备用药品的管理与储存。理与储存。【A】符合符合“B”，并，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。理。评审方法：评审方法：查看药品管理资料。查看药品管理资料。（四）（四）4.14.2.4执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定。管理的有关规定。【C】1.麻醉药品、精神药品、

63、医用毒性药品、放射性药品等麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。按照法律法规、规章制定相应的管理制度。评审方法：评审方法：查看特殊药品的管理制度。查看特殊药品的管理制度。2.有有“麻、精麻、精”药品实行药品实行三级管理三级管理和和“五专五专”管理的制度与程序。管理的制度与程序。评审方法：评审方法：根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第国务院令第442号号医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医卫医2005438号号)处方

64、管理办法等相关规定，查特殊药品管理的处方管理办法等相关规定，查特殊药品管理的制度与程序。制度与程序。3.有有“麻、精麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。者。评审方法：评审方法：查看麻、精查看麻、精”药品批号管理制度与程序。药品批号管理制度与程序。4.有有“特殊管理药品特殊管理药品”的应急预案。的应急预案。评审方法：评审方法：查看查看“特殊管理药品特殊管理药品”的应急预案。的应急预案。丢失、中毒、突发事件等丢失、中毒、突发事件等【B】符合符合“C”，并，并1.药剂科定期对药剂科定期对“特殊管理药品特殊管理药品”检查，至少

65、每月检查，至少每月1次。次。评审方法：评审方法：查药学部门对查药学部门对“特殊管理药品特殊管理药品”进行检查的记录或进行检查的记录或资料。资料。2.各相关科室有相应的各相关科室有相应的“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，并严格实管理制度，并严格实行。行。评审方法：评审方法：查医院各相关科室查医院各相关科室“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度与落管理制度与落实情况。实情况。【A】符合符合“B”，并，并“特殊管理药品特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始原始记录完整。记录完整。评审方法：评审方法：查阅相关资料并现场查看：特殊管理药品查阅相关资料

66、并现场查看：特殊管理药品”管理各管理各环节符合要求，资料完整。环节符合要求，资料完整。（五）（五）4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。理，确保质量与安全。【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。评审方法：查有关制度与流程2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。评审方法：现场查看药学部及各相关科室急救等备用药品品种、数量、质量及管理【B】符合符合“C”，并，并药剂科药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。及时整改。评审方法：评审方法：查看药剂科相关记录与落实情况。查看药剂科相关记录与落实情况。【A】符合符合“B”，并，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。统一清单格式，保障抢救时及时获取。评审方法