最新培训资料第三节乙型肝炎幻灯片

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1、培训资料培训资料-第三节乙型肝第三节乙型肝炎炎LOGO一、概念一、概念 病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。损害为主的一组全身性传染病。目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型。戊型五型。临床特点：临床特点：疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异常，部分病例出现黄疸。常，部分病例出现黄疸。Viral HepatitisganyanLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO二、病原学二、病原学抵抗力：很强抵抗力：很强灭活：

2、灭活：煮沸煮沸10min 6510h高压蒸汽高压蒸汽ganyanganyanLOGO 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCVHCVHCV）二、病原学二、病原学n n曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。n n19891989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCVHCV。n n19911991年国际病毒命名委员

3、会将年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCVHCV归入黄病毒归入黄病毒归入黄病毒归入黄病毒（FlavivirusFlavivirus）科丙型肝炎病毒属。科丙型肝炎病毒属。科丙型肝炎病毒属。科丙型肝炎病毒属。ganyanLOGO二、病原学二、病原学丙型炎病毒丙型炎病毒(HCV)HCV)球形颗粒：球形颗粒：外：脂质外壳、囊膜和棘突外：脂质外壳、囊膜和棘突内：核心蛋白、单股正链内：核心蛋白、单股正链RNA 最易变异最易变异灭活：灭活：氯仿、甲醛氯仿、甲醛6h6010hLOGO二、病原学二、病原学 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）缺损缺损RNARNA病毒病毒球形颗粒：

4、球形颗粒：内部：由内部：由HDAgHDAg和和HDV-RNAHDV-RNA分子组成分子组成外壳：外壳：HBsAgHBsAg必须有嗜肝必须有嗜肝DNADNA病病毒辅助才能表达毒辅助才能表达耐酸、热，对蛋白酶耐酸、热，对蛋白酶及碱敏感及碱敏感,1%,1%链蛋白酶可链蛋白酶可灭活灭活96%96%丁肝抗原丁肝抗原LOGO二、病原学二、病原学球形颗粒：球形颗粒：无包膜，基因组为单股正链无包膜，基因组为单股正链RNARNA灭活：灭活：高热、高热、氯仿、氯仿、氯化铯氯化铯 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEVHEV）LOGO三、流行病学三、流行病学1.1.传染源：传染源：v甲、戊型：甲、

5、戊型：急性患者和隐性感染者急性患者和隐性感染者发病前发病前2 2周、起病后周、起病后1 1周周v乙、丙、丁型：乙、丙、丁型：急、慢性患者和病毒携带者急、慢性患者和病毒携带者起病前数周开始，持续于整个急性期重要传染源ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学2.2.传播途径传播途径（1 1）粪）粪-口传播：口传播：甲、戊型甲、戊型 生活接触；生活接触；水；水；食物；食物；媒介传播媒介传播（2 2）体液和血液传播：）体液和血液传播：乙、丙、丁型乙、丙、丁型 血液；血液；生活密切接触；生活密切接触；医源性医源性（3 3）母婴传播：）母婴传播：乙肝乙肝 胎盘；胎盘；产道分娩；产道分娩；哺

6、乳和喂养哺乳和喂养ganyanganyanLOGO不同体液中不同体液中HBVHBV的浓度的浓度 高高 中中 低低 血血 精液精液 尿液尿液 血清血清 阴道分泌液阴道分泌液 粪便粪便 伤口渗出液伤口渗出液 唾液唾液 汗液汗液ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学3.易感性与免疫力易感性与免疫力 各型之间无交叉免疫各型之间无交叉免疫（1）甲型：）甲型：学龄前儿童学龄前儿童 终身免疫终身免疫（2）乙型：）乙型：婴幼儿和青少年婴幼儿和青少年 牢固免疫牢固免疫（3）丙型：）丙型：普遍易感普遍易感 无保护性抗体无保护性抗体（4）丁型：）丁型：普遍易感普遍易感 无保护性抗体无保护性抗体（5

7、）戊型：）戊型：普遍易感，孕妇普遍易感，孕妇 免疫力不持久免疫力不持久 ganyanganyanLOGO三、流行病学三、流行病学4.4.流行特征流行特征 散发性发病：散发性发病：甲、戊；乙：甲、戊；乙：家庭家庭；丙：丙：密切密切 流行爆发：流行爆发：甲、戊甲、戊 季节分布：季节分布：甲：甲：秋冬；秋冬；戊：戊：雨季雨季 地理分布：我国地理分布：我国乙型乙型高发高发ganyanganyanLOGO 甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎n nHAVHAV经口经口经口经口胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏肝脏肝脏肝脏复制复制复制复制经胆汁排入肠道

8、经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出经粪便排出经粪便排出n n免疫介导肝损免疫介导肝损免疫介导肝损免疫介导肝损NKNK细胞细胞细胞细胞CD8CD8+T T细胞细胞细胞细胞n nHAVHAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 ganyan四、发病机制四、发病机制ganyanLOGO 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎n nHBVHBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流血流血流肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制肝脏（及其他器官）复制血流

9、血流血流血流免疫系统（免疫系统（免疫系统（免疫系统（T/BT/B淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞细胞细胞/体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除病毒清除病毒清除n nCD8CD8+：识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的识别肝细胞膜表达的HBcAgHBcAg和和和和MHC-MHC-肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞溶解溶解溶解溶解n nCD4CD4+：识别识别识别识别B B细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和和和MHCMHC-B B细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗细胞释放抗-HBsHBs清除病毒清除病毒清除

10、病毒清除病毒n n慢性化机制慢性化机制慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 anyan四、发病机制四、发病机制LOGO 丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎n n急性急性急性急性HCVHCV感染：可能是感染：可能是感染：可能是感染：可能是HCVHCV直接致病作用直接致病作用直接致病作用直接致病作用 n n慢性慢性慢性慢性HCVHCV感染：感染：感染：感染：病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导四、发病机制四、发病机制ganyanLOGO五、病理变

11、化五、病理变化 黄疸黄疸 出血出血-肝脏损害肝脏损害-腹腹水水 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合症肝肾综合症ganyanganyanLOGOn n以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排肝细胞膜通透性增加及胆红

12、素的摄取、结合、排肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。泄等功能障碍都可引起黄疸。泄等功能障碍都可引起黄疸。泄等功能障碍都可引起黄疸。黄疸黄疸黄疸黄疸五、病理变化五、病理变化ganyanLOGO 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病n n发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。的结果。的结果。的结果。血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴

13、积血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调氨基酸比例失调 假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说假性神经递质假说 -氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）n n常见诱因常见诱因常见诱因常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。放腹水、便秘和使用镇静剂等。五、病理变化五、病理变化ganyanLOGO 出血出

14、血出血出血n n肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少n n骨髓造血系统受到抑制骨髓造血系统受到抑制骨髓造血系统受到抑制骨髓造血系统受到抑制n nDICDIC及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶及继发性纤溶n n胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡n n门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂五、病理变化五、病理变化ganyanLOGO 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征n n功能性肾衰功能性肾衰功能

15、性肾衰功能性肾衰 肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛肾血管痉挛 肾内血液分流肾内血液分流肾内血液分流肾内血液分流n n诱因诱因诱因诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DICDIC、休克及应用损害肾脏的药物等休克及应用损害肾脏的药物等休克及应用损害肾脏的药物等休克及应用损害肾脏的药物等五、病理变化五、病理变化ganyanLOGO 腹水腹水n n醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留n n利钠

16、激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留n n门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压n n低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症n n肝硬化结节压迫血窦，肝硬化结节压迫血窦，肝硬化结节压迫血窦，肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多使肝淋巴液生成增多五、病理变化五、病理变化ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期ganyanganyan甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40LOGO

17、六、临床表现六、临床表现临床类型临床类型无症状病毒携带者：无症状病毒携带者：最多最多急性：黄疸型、无黄疸型急性：黄疸型、无黄疸型 预后较好预后较好慢性：轻、中、重度慢性：轻、中、重度 较多较多重症：急性、亚急性、慢性重症：急性、亚急性、慢性 死亡率高死亡率高淤胆型：淤胆型：少见少见肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：预后差预后差ganyanganyanLOGO六、临床表现六、临床表现1.1.急性肝炎急性肝炎 (1)(1)急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 (2)(2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病

18、，可经绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经2 21212个月，一般个月，一般个月，一般个月，一般6 6个月内临床完全恢复个月内临床完全恢复个月内临床完全恢复个月内临床完全恢复ganyanganyanLOGO六、临床表现六、临床表现1.1.急性肝炎急性肝炎 （1 1）急性黄疸性肝炎）急性黄疸性肝炎 黄疸前期黄疸前期（5-7d）病毒血症；消化系统症状病毒血症；消化系统症状;其他其他黄疸期黄疸期（2-6w）恢复期恢复期（4w）尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一缓解。肝大，可有压痛或叩击痛，一过性阻塞性黄疸表现过性阻塞性黄疸表现症状、体征

19、消失、黄疸逐渐消退、肝症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝脾回缩、肝功渐恢复正常脾回缩、肝功渐恢复正常ganyanLOGOLOGO六、临床表现六、临床表现2.2.慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、丙、丁）分型：分型：轻、中、重度轻、中、重度 症状：症状：疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀 体征：体征：面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大 实验室：实验室：ALT;A,G,A/G ALT;A,G,A/G；血清胆红素；血清胆红素ganyanLOGOn n轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适

20、、肝肿大、压痛、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。轻度脾肿大。轻度脾肿大。轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或或或2 2项轻度异常。项轻度异常。项轻度异常。项轻度异常。n n中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 n n重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行有明显或持续

21、的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。性脾肿大，肝功能持续异常。性脾肿大，肝功能持续异常。性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。现。现。现。2.2.慢性肝炎（慢性肝炎（Time半年半年，乙、丙、丁乙、丙、丁）六、临床表现六、临床表现ganyanLOGO六

22、、临床表现六、临床表现慢性肝炎分级、分期标准慢性肝炎分级、分期标准ganyan炎症活动度（炎症活动度（G G）纤维化程度纤维化程度级级 汇管区及汇管区及周围周围小叶小叶期期 纤维化程度（纤维化程度（S S）0 0无炎症无炎症无炎症无炎症0 0无无1 1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，病灶变性及少数点，病灶坏死灶坏死灶1 1汇管区纤维化扩大，局限窦周汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化及小叶内纤维化2 2轻度轻度PNPN变性，点，灶状坏死变性，点，灶状坏死或嗜酸性小体或嗜酸性小体2 2汇管区周围纤维化，纤维间隔汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留形成，小叶结构保留3 3中度中度PN

23、PN变性，融合坏死或见变性，融合坏死或见BNBN3 3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化肝硬化4 4重度重度PNPNBNBN范围广，多小叶坏范围广，多小叶坏死死4 4早期肝硬化早期肝硬化LOGO六、临床表现六、临床表现3.3.重型肝炎重型肝炎（1 1）临床表现：）临床表现：严重的消化道症状，极度乏力严重的消化道症状，极度乏力 黄疸迅速加深，血胆红素黄疸迅速加深，血胆红素171umol/L 出血倾向，出血倾向，PT延长、延长、PTA40%腹水、中毒性鼓肠腹水、中毒性鼓肠 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征 肝脏进行性缩小、肝臭肝脏进行性缩小、肝臭 ganyanLOGO

24、六、临床表现六、临床表现3.3.重型肝炎重型肝炎（2 2）分型：）分型：急性重型肝炎：急性重型肝炎：起病起病10天内，又称暴发型肝炎天内，又称暴发型肝炎亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病10d以上以上慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现3.3.重型肝炎重型肝炎（3 3）诱因：诱因：病后未适当休息；病后未适当休息；并发各种感染；并发各种感染；长期大量嗜酒或病后嗜酒；长期大量嗜酒或病后嗜酒；服用对肝脏有损伤的药；服用对肝脏有损伤的药；合并妊娠。合并妊娠。LOGO六、临床表现

25、六、临床表现4.4.淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝大。大。“三分离三分离”：黄疸深，但消化道症状轻、黄疸深，但消化道症状轻、ALT不明不明显、显、PTAPTA不明显。不明显。“梗阻性梗阻性”：伴全身瘙痒、粪便色浅；伴全身瘙痒、粪便色浅；ALP、-GTGT总胆汁酸和胆固醇总胆汁酸和胆固醇；尿胆红素；尿胆红素，尿胆原，尿胆原或或消失。消失。ganyanLOGO六、临床表现六、临床表现5.5.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 肝炎基础上发展为肝硬化：肝炎基础上发展为肝硬化：肝功能减退肝功

26、能减退 门静脉高压门静脉高压ganyanLOGO肝肝硬化病人硬化病人LOGOganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查1.肝功能检查：肝功能检查：（1）ALT：判断肝判断肝c炎症活动程度的重要指标炎症活动程度的重要指标（2 2）A,G,A/GA,G,A/G（3 3）胆红素：胆红素：反映肝细胞损伤严重程度的指标。反映肝细胞损伤严重程度的指标。黄疸型肝炎：黄疸型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原 淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3.肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（1）甲肝：）甲肝：血清抗血清抗-HAV-IgM：近期

27、感染的标志：近期感染的标志 血清抗血清抗-HAV-IgG：属于保护性抗体，具有免疫：属于保护性抗体，具有免疫力的标志。疫苗接种后过去感染的标志力的标志。疫苗接种后过去感染的标志ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3.肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（2）乙肝：）乙肝：HBsAg(+)：HBV感染者感染者 HBsAb(+)：对对HBV有免疫力，有免疫力，接种疫苗、曾感染、乙接种疫苗、曾感染、乙肝恢复期肝恢复期 HBeAg(+)：HBV复制活跃，传染性较强复制活跃，传染性较强 HBeAb(+)：HBV低复制或不复制，传染性小低复制或不复制，传染性小 HBcAg(+)：血清中存在血清

28、中存在Dane颗粒，有感染性颗粒，有感染性 HBcAb(+)：IgM：急性期；：急性期；IgG：低为过去感染；高：低为过去感染；高 为活动性复制为活动性复制 HBV DNA和和DNAP:最直接、敏感、特异指标最直接、敏感、特异指标ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3.肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（2）乙肝：）乙肝：v乙肝五项检查（乙肝五项检查（“两对半两对半”）：）：表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg）表面抗体（抗表面抗体（抗-HBsHBs）抗原（抗原（HBeAgHBeAg）抗体（抗抗体（抗-HBeHBe）核心抗体（抗核心抗体（抗-HBcHBc）HBVHBV在体内复

29、制活跃、传在体内复制活跃、传染性强，患者血液、尿、染性强，患者血液、尿、唾液、乳液等都可能具有唾液、乳液等都可能具有传染性传染性大三阳：大三阳：HBsAg+HBeAg+抗-HBc+小三阳：小三阳：HBsAg+抗-HBe+抗-HBc+表明乙肝病表明乙肝病毒复制弱、毒复制弱、传染性也较传染性也较弱弱ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查9 9种常见模式：种常见模式：HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb1-1-：过去和现在未感染过过去和现在未感染过HBVHBV2-+2-+：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2)(2

30、)恢复期恢复期HBsAgHBsAg已消，抗已消，抗-HBsHBs尚尚未出现未出现,抗抗HBsHBs出现前的窗口期出现前的窗口期3-+3-+：(1)(1)既往感染过；既往感染过；(2)(2)急性感染恢复期急性感染恢复期 HBVHBV复制低复制低4-+-4-+-：(1)(1)注射疫苗有免疫；注射疫苗有免疫；(2)(2)既往感染；既往感染；5-+-+5-+-+：既往感染恢复期，已获免疫力既往感染恢复期，已获免疫力6+-+6+-+：(1)(1)急慢性感染急慢性感染;(2);(2)慢性慢性HBsAgHBsAg携带。携带。7-+-+7-+-+：既往感染，仍有免疫。既往感染，仍有免疫。HBVHBV感染恢复期

31、。感染恢复期。8+-+8+-+：(1)(1)急性急性HBVHBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)(2)慢性慢性HBsAgHBsAg携带者；携带者；(3)(3)传染性弱。即俗称的传染性弱。即俗称的“小三阳小三阳”。9+-+-+9+-+-+：急、慢性感染。提示急、慢性感染。提示HBVHBV复制活跃，传染强。即俗复制活跃，传染强。即俗称的称的“大三阳大三阳”。ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3.3.肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（3 3）丙肝：）丙肝：HCV RNAHCV RNA：病程早期出现，治愈后消失：病程早期出现，治愈后消失 是病毒感染和复制的直接标志是病毒感染和复制的

32、直接标志 抗抗-HCVHCV：感染的标记：感染的标记 抗抗-HCV-IgMHCV-IgM：急性期：急性期 抗抗-HCV-IgGHCV-IgG：高：现症感染；低：恢复期：高：现症感染；低：恢复期ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查3.3.肝炎病毒标记物监测肝炎病毒标记物监测（3 3）戊肝：）戊肝：抗抗-HEVHEV：感染的标记：感染的标记 抗抗-HEV-IgMHEV-IgM：急性期：急性期 抗抗-HEV-IgGHEV-IgG：持续时间不超过：持续时间不超过1 1年年ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查4.其他：其他：（1）凝血酶原时间（）凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动

33、度）、凝血酶原活动度（PTA）：）：是肝炎患者中，最能反映病情严重程是肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目度的实验室血清学检查项目 （2）血氨浓度监测）血氨浓度监测5.5.影像学检查影像学检查 对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义 早期无显著意义早期无显著意义ganyanLOGO七、实验室检查七、实验室检查不同程度慢性肝炎实验室检查参考目标不同程度慢性肝炎实验室检查参考目标项项 目目轻度轻度中度中度重度重度ALTALT和（或）和（或）AST(IU/L)AST(IU/L)正常正常3 3倍倍正常正常3 3倍倍正常正常3 3倍倍胆红素（胆红素

34、（mol/L)mol/L)正常正常2 2倍倍正常正常2 25 5倍倍正常正常5 5倍倍清蛋白（清蛋白（g/Lg/L）3535323235353232A/GA/G1.41.41.01.01.41.41.01.0-球蛋白球蛋白(%)(%)2121212126262626凝血酶原活动度凝血酶原活动度（PTAPTA）（）（%）70706060707040406060胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHECHE）（）（U/LU/L）54005400450045005400540045004500ganyanLOGO八、诊断八、诊断 病史病史 临床表现临床表现 肝炎病原学检查肝炎病原学检查ganyanLOGO九、治疗

35、九、治疗治疗原则治疗原则没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒 目的：目的：防止病情继续发展防止病情继续发展 主要：主要：足够的休息、合理的营养、足够的休息、合理的营养、定期监测肝功能定期监测肝功能 辅助：辅助：药物治疗药物治疗 禁止：禁止：饮酒、过度劳累、饮酒、过度劳累、损害肝脏的药物损害肝脏的药物ganyanLOGO九、治疗九、治疗1.1.急性肝炎急性肝炎（1 1）一般及支持疗法：）一般及支持疗法：休息、营养、生活护理休息、营养、生活护理（2 2）报肝药物：）报肝药物：口服药、静脉药物口服药、静脉药物（3 3）抗病毒：）抗病毒：急性丙肝早期用干扰素急性

36、丙肝早期用干扰素（4 4）中医中药：）中医中药：黄疸用清热利湿黄疸用清热利湿ganyanLOGO九、治疗九、治疗2.2.慢性肝炎慢性肝炎（1 1）一般治疗：）一般治疗：适当休息；适当休息；合理饮食；合理饮食；心理心理辅导；辅导；（2 2）药物治疗：）药物治疗：改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶药、退黄药物药、退黄药物 免疫调节：胸腺肽等免疫调节：胸腺肽等 抗纤维化：中医中药抗纤维化：中医中药 抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等ganyanLOGO九

37、、治疗九、治疗3.3.重型肝炎重型肝炎（1 1）一般及支持疗法：）一般及支持疗法：休息；饮食休息；饮食（2 2）促进肝）促进肝c c再生：再生：肝肝c c生长因子、前列腺素生长因子、前列腺素E E（3 3）人工肝支持系统和肝移植）人工肝支持系统和肝移植（4 4）中医中药：）中医中药：茵栀黄茵栀黄(退黄降酶退黄降酶)（5 5）并发症防治：）并发症防治：出血、肝性脑病、继发感染、肝出血、肝性脑病、继发感染、肝 肾综合征肾综合征ganyanLOGO九、治疗九、治疗上消化道出血上消化道出血原因：多方面原因：多方面 （1 1）止血药）止血药（2 2）积极补充凝血物质）积极补充凝血物质 （3 3）H2H2

38、受体拮抗剂受体拮抗剂（4 4）针对门脉高压的处理）针对门脉高压的处理 （5 5）出现）出现DICDIC时补充凝血成分，慎肝素时补充凝血成分，慎肝素ganyanLOGO九、治疗九、治疗肝性脑病肝性脑病（1 1）氨中毒的防治：）氨中毒的防治：减少氨的产生和吸收：减少氨的产生和吸收：低蛋白饮食；抑制肠道低蛋白饮食；抑制肠道细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅 祛氨药物：祛氨药物：乙酰谷酰胺、谷氨酸钠乙酰谷酰胺、谷氨酸钠（2 2）恢复正常神经递质：）恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多巴（3 3）纠正氨基酸失调：）纠正氨基酸失调：肝安肝安（4 4）防治脑水肿）防治脑水肿 甘

39、露醇甘露醇+呋噻米呋噻米ganyanLOGO九、治疗九、治疗继发感染：继发感染：抗菌药物：抗菌药物：广谱，警惕二重感染广谱，警惕二重感染 半合成青霉素、二代或三代头孢半合成青霉素、二代或三代头孢 厌氧菌感染：厌氧菌感染：甲硝唑甲硝唑 并发真菌感染：并发真菌感染：氟康唑氟康唑ganyanLOGO九、治疗九、治疗肝肾综合征：肝肾综合征：（1 1）避免引起血容量降低的各种因素。）避免引起血容量降低的各种因素。（2 2）避免用对肾脏有损害的药物。）避免用对肾脏有损害的药物。（3 3）少尿时应扩张血容量。）少尿时应扩张血容量。（4 4）使用扩张肾血管的药物。）使用扩张肾血管的药物。（5 5）利尿剂）利尿

40、剂ganyanLOGO十、护理十、护理常用护理诊断常用护理诊断/问题及处理措施问题及处理措施1.1.活动无耐力活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1 1）休息与活动）休息与活动 活动期：活动期：卧床休息卧床休息 病情好转：病情好转：逐渐增加活动量逐渐增加活动量，不感疲劳为度，不感疲劳为度 肝功正常肝功正常3 3月后：恢复日常活动，避免过度劳累月后：恢复日常活动，避免过度劳累（2 2）生活护理）生活护理 病情重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等。病情重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等。ganyanLOGO十、护理十、护理常用护理诊断常用护理诊断/问题及

41、处理措施问题及处理措施2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1 1）解释合理饮食的意义）解释合理饮食的意义 （2 2）观察胃肠道症状）观察胃肠道症状（3 3）评估营养情况：）评估营养情况：v每周测体重；每周测体重；v评估每天进食量；监测评估每天进食量；监测RBCRBC、HbHb等。等。ganyanLOGO十、护理十、护理（4 4）饮食原则）饮食原则 肝炎急性期：肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；进食少，可补进食少，可补GSG

42、S和和V V、脂肪乳；、脂肪乳；黄疸消退期：黄疸消退期：蛋白质：以蛋白质：以优质蛋白优质蛋白为主为主1.52.0g/（kg.d）；）；碳水化合碳水化合 物物300400g/d；脂肪：；脂肪：5060g/d，多使用植物油；，多使用植物油；多食多食 水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时限蛋白，以植物蛋白限蛋白，以植物蛋白 肝昏迷者肝昏迷者40g/dganyanLOGO十、护理十、护理常用护理诊断常用护理诊断/问题及处理措施问题及处理措施3.3.潜在并发症：干扰素治疗的不良反应潜在并发症：干扰素治疗的不良反应(1)(1)用药前宣教用药前宣教(2)(2)用药期护理：用药期护理：反应：发热、胃肠道、脱发、肝功反应：发热、胃肠道、脱发、肝功受损、神经精神症状、周围血象（受损、神经精神症状、周围血象（WBCWBC降低）降低）(3)(3)定期复查定期复查ganyanLOGO十、护理十、护理健康指导健康指导预防接种预防接种预防疾病指导预防疾病指导对病人指导对病人指导ganyan