第四章第二节-皮肤、浅表淋巴结评估课件

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1、大家好大家好1第四章第四章 身体评估身体评估 第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估 一、皮肤评估一、皮肤评估二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估 主要内容主要内容 案例评析思考与训练思考与训练一、皮肤评估一、皮肤评估（一）皮肤评估的意义（一）皮肤评估的意义既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系统既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系统疾病表现的一部分。疾病表现的一部分。（二）皮肤评估的方法（二）皮肤评估的方法主要为视诊，有时须配合触诊。主要为视诊，有时须配合触诊。（三）皮肤评估的要求（三）皮肤评估的要求自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯干自然光线下进行，温度适宜

2、，检查外露皮肤、躯干皮肤和口腔黏膜。皮肤和口腔黏膜。（四）皮肤评估的主要内容（四）皮肤评估的主要内容 二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估v淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到浅表的淋巴结。浅表的淋巴结。v正常：直径，质地柔软，表面光滑，无压正常：直径，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易触及。痛，与毗邻组织无粘连，通常不易触及。v（一）浅表淋巴结的分布（一）浅表淋巴结的分布v（二）评估方法（二）评估方法v（三）淋巴结肿大的表现及临床意义（三）淋巴结肿大的表现及临床意义 （四）皮肤评估的主要内容（四）皮肤评估的主要内容.颜色颜色.湿度与

3、温度湿度与温度.弹性弹性.皮疹皮疹.皮下出血皮下出血.蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌.压疮压疮.颜色颜色v皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密切的关系。切的关系。v常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄染、色素沉着、色素脱失。染、色素沉着、色素脱失。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩

4、膜黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜 皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。血管痉挛或充盈不足所致。常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关闭不全等。闭不全等。检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。苍白（）苍白（）紫绀（）紫绀（）紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多所致。血液中还原血红蛋白增多所致。检查部位

5、：口唇、面颊、耳垂、甲床等。检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。发红（）发红（）发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多所致。所致。生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。病理情况：见于发热性疾病，阿托品或中毒等。病理情况：见于发热性疾病，阿托品或中毒等。黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用带有

6、黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。黄染（黄染（）色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层的黑色素增多所致。的黑色素增多所致。生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚期肝癌等。期肝癌等。色素沉着（）色素沉着（）色素脱失（）色素脱失（）皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而

7、形成黑色素所导致的。内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。常见于：白癜风、白斑、白化症等。常见于：白癜风、白斑、白化症等。.湿度与温度湿度与温度v皮肤的湿度（）与出汗量有关。皮肤的湿度（）与出汗量有关。v出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝偻病等。偻病等。v盗汗：是结核病的重要征象。盗汗：是结核病的重要征象。v皮肤冷湿：见于虚脱、休克。皮肤冷湿：见于虚脱、休克。v少汗或无汗：见于维生素缺乏、黏液性水肿、硬少汗或无汗：见于维生素缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。皮病、尿毒症、脱水等。.弹性（）弹性（）v皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮

8、下脂肪及皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。组织间隙液体量多少有关。v检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性减弱。减弱。v弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水的病人等。的病人等。视频视频 .皮疹（皮疹（）v皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。了某些药物等，

9、是临床诊断疾病的重要依据。v评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。v常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。斑疹（）斑疹（）局部皮肤呈红色，一局部皮肤呈红色，一般不突出皮面，指压般不突出皮面，指压后可褪色。后可褪色。常见于：斑疹伤寒、常见于：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性丹毒、风湿性多形性红斑。红斑。斑疹 丘疹（）丘疹（）局部皮肤颜色改变，皮局部皮肤颜色改变，皮面局限性隆起。面局限性隆起。常见于：药物疹、麻疹常见于：药物疹、麻疹及湿疹等

10、。及湿疹等。丘疹 荨麻疹（）荨麻疹（）又称风团，为皮肤局部又称风团，为皮肤局部暂时性水肿突起，常伴暂时性水肿突起，常伴发瘙痒及烧灼感，突然发瘙痒及烧灼感，突然发生，经数小时后又迅发生，经数小时后又迅速消退。速消退。常见于：各种食物或药常见于：各种食物或药物过敏反应等。物过敏反应等。玫瑰疹（）玫瑰疹（）一种鲜红色的圆形斑疹，一种鲜红色的圆形斑疹，由病灶周围的血管扩张所由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开复形成，压之褪色，松开复现，多出现于胸腹部。现，多出现于胸腹部。玫瑰疹是伤寒或副伤寒的玫瑰疹是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。特征性皮疹。.皮下出血皮下出血v皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。皮肤

11、或黏膜下出血是常见的皮肤病变。v常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤等。伤等。v根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。紫癜、瘀斑、血肿。小小的的出出血血点点应应注注意意与与红红色色的的皮皮疹疹或或小小红红痣痣鉴鉴别别：皮皮疹疹受受压压时时可可褪褪色色，出出血血点点和和小小红红痣痣压压之之均均不不褪褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。瘀点瘀点瘀点（出血点）：直径瘀点（出血点）：直径紫癜紫癜紫癜：直径紫癜：直径瘀斑瘀斑瘀斑：直径瘀斑

12、：直径 血肿血肿血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起 .蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌v蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内雌激素增高有关。雌激素增高有关。v部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部等上腔静脉分布的区域内。等上腔静脉分布的区域内。肝掌肝掌v慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。.水肿（）水肿（）v水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。水肿：血

13、管外的组织间隙中有过多的液体积聚。v常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、踝部等。踝部等。v分类分类v根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性水肿（黏液性水肿）水肿（黏液性水肿）v根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重凹陷性水肿凹陷性水肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 轻度水肿轻度水肿水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织。皮下组织。指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度水肿中度水肿全

14、身疏松组织均有可见性水肿。全身疏松组织均有可见性水肿。指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。慢。重度水肿重度水肿全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。至可有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。.压疮压疮v压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。v好发

15、部位好发部位v压疮分期压疮分期v压疮评分量表压疮评分量表 好发部位好发部位易发生在身体受压易发生在身体受压的部位：头颅的颞的部位：头颅的颞部和枕部、耳、肩部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等。膝、踝、足跟等。压疮分期压疮分期瘀血红肿期瘀血红肿期红、肿、热、痛红、肿、热、痛炎性浸润期炎性浸润期水泡形成水泡形成浅表溃疡期浅表溃疡期水泡破溃，继发感染水泡破溃，继发感染坏死溃疡期坏死溃疡期感染性坏死感染性坏死 压疮危险性评分量表压疮危险性评分量表评分项目评分项目评分项目评分项目分分分分分分分分分分分分分分分分感觉感觉完全丧失完全丧失严重丧失严重

16、丧失轻度丧失轻度丧失未受损害未受损害潮湿潮湿潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿持久潮湿持久潮湿十分潮湿十分潮湿十分潮湿十分潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿很少发生潮湿很少发生潮湿很少发生潮湿活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅偶可步行偶可步行活动自如活动自如行动能力行动能力行动能力行动能力完全不能完全不能完全不能完全不能严重限制严重限制严重限制严重限制轻度限制轻度限制轻度限制轻度限制不受限不受限不受限不受限营养营养严重不良严重不良 不良不良中等中等良好良好摩擦和剪切力摩擦和剪切力摩擦和剪切力摩擦和剪切力 有有有有有潜在有潜在有潜在有潜在危险危险危险危险无无无无无无无无分值越低，发

17、生压疮的危险性越高分值越低，发生压疮的危险性越高 （一）浅表淋巴结的分布（一）浅表淋巴结的分布耳后、乳突淋巴结耳后、乳突淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结颈前淋巴结颈前淋巴结颈后淋巴结颈后淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结全身淋巴结分布全身淋巴结分布全身淋巴结分布全身淋巴结分布 头颈部淋巴结头颈部淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 （二）评估方法（二）评估方法v检查部位充分放松检查部位充分放松v由浅入深滑行触诊由浅入深滑行触诊v检查顺序：耳前检查顺序：耳前耳后（乳突区）耳后（乳突区）枕骨下枕骨下颌下颌下颏下颏下颈前颈前颈后颈

18、后锁骨上窝锁骨上窝腋窝腋窝滑车上滑车上腹股腹股沟沟腘窝。腘窝。v触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。视频视频 病理性淋巴结病理性淋巴结 （三）临床意义（三）临床意义大小大小大小大小 数目数目数目数目硬度硬度硬度硬度活动度活动度活动度活动度表面表面表面表面压痛压痛压痛压痛非特异性非特异性淋巴结炎淋巴结炎大大单个单个急性时软，急性时软，慢性时稍硬慢性时稍硬活动，慢性

19、活动，慢性时可有粘连时可有粘连光滑光滑有有淋巴结淋巴结结核结核大大 多个，颈部多个，颈部血管周围血管周围稍硬稍硬固定固定粘连成粘连成串串可有可有恶性肿瘤恶性肿瘤淋巴结转淋巴结转移移更大更大单个单个质地坚硬质地坚硬固定固定光滑或光滑或不平不平无无局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点：恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点：胃癌左锁骨上窝淋巴结肿大胃癌左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌右锁骨上窝淋巴结肿大肺癌右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌颈部淋巴结肿大鼻咽癌颈部淋巴结肿大 乳腺癌腋窝淋巴结肿大乳腺癌腋窝淋巴结肿大 临床意义临床意义 全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大可遍布于全身，淋巴结大小

20、不等，无粘连，质地多和可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地多和病变性质有关。病变性质有关。可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如风淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如风疹等。疹等。案例评析案例评析v案例：王某，男性，岁，突发急性心肌梗死，入案例：王某，男性，岁，突发急性心肌梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程中，发院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之，红点可现其双下肢出现数个小红点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗

21、褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。过敏。案例评析案例评析v问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处理。终止治疗，紧急处理。v该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点压之不

22、褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致充血性皮疹。充血性皮疹。思考与训练思考与训练皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能反皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能反映贫血的部位是映贫血的部位是 面颊皮肤及上腭黏膜面颊皮肤及上腭黏膜 手背皮肤及口腔黏膜手背皮肤及口腔黏膜 耳廓皮肤耳廓皮肤 颈部皮肤及舌面颈部皮肤及舌面 睑结膜、指甲、口唇睑结膜、指甲、口唇皮肤或黏膜下出血直径在称皮肤或黏膜下出血直径在称 斑疹斑疹 红痣红痣 瘀点瘀点 紫癜紫癜 瘀斑瘀斑 思考与训练思考与训练皮肤瘀点的特征是皮肤瘀点的特征是 直径直径 压之不褪色压之不褪色 稍高出皮面稍高出皮面 表面光亮表面光亮 周围有辐射小血管网周围有辐射小血管网与蜘蛛痣形成相关的因素是与蜘蛛痣形成相关的因素是 血小板减少血小板减少 体内雌激素增高体内雌激素增高 凝血机制障碍凝血机制障碍 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 严重感染严重感染