直肠癌临床路径(表单)

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1、直肠癌临床路径临床路径标准住院日14-16天。一、进入路径标准。 1、可R0切除得直肠癌(期、与部分III期)。2、年龄为1870岁,无基础疾病患者。基础疾病包括:1、心脏疾病:半年内心梗病史、冠状动脉支架植入术后、EF=3分、PGSGA)、近期严重出血(Hb80g)8、其她:孕妇、精神疾病患者3、有手术适应证,无绝对禁忌证。 二、术前准备1、必需得检查: (1)血常规、尿常规、粪便常规+潜血;(2)凝血功能,生化全套,血清肿瘤标志物(消化道六项),血型,感染性疾病筛查,心电图检查;(3)结肠镜;(4)胸部X线检查或胸部平扫CT,必要时强化;(5)全腹部增强CT、腹部MRI检查。2、根据患者病

2、情可选择得检查: (1)高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查;(2)疑似骨转移者应行全身ECT进行筛查;(3)合并其她疾病应行相关检查,如心肌酶、BNP等 3、肠道准备:(1)无肠梗阻病例:于术前12-24小时开始口服泻药,2-3小时内服完。(2)不完全性肠梗阻病例:于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。(3)完全性肠梗阻病例:禁忌任何方式得肠道准备。4、签署手术及其她相关同意书三、预防性抗菌药物选择与使用时机预防性应用抗菌药物:术前0、5-2小时或麻醉开始时静脉给药,手术超过3小时可再给第二剂。四、手术日为入院第4天1、麻醉方式:全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。2、手术方式:直

3、肠癌根治切除(Dixon、Miles、柱状切除)。 3、手术内固定物:部分患者可能使用肠道吻合器等。4、术中用药:麻醉常规用药。 5、输血:根据术中情况而定。 6、病理:术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检;术后切除标本全部送病理。五、入院后第5-13天(术后1-9天)治疗1、维持水电解质平衡,酌情给予肠外营养治疗。2、根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 3、鼓励术后早期下床活动,排气后可酌情进食流质或半流质。4、术后隔日腹部切口换药;切口感染时应及时局部拆线,引流。5、术后第1天、3天与5天复查血常规、肝功能、电解质等,根据检查结果调整抗菌药物与肠外营养治疗。6、术

4、后第9天腹部切口拆线。六、出院标准 1、病人一般情况良好,基本恢复正常饮食与肠道功能。2、体温正常,腹部检查无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常。3、腹部切口/甲愈合。七、变异及原因分析1、有影响手术得合并症,需要进行相关得诊断与治疗。2、对于完全肠梗阻患者,可一期行双腔造口术,缓解梗阻症状后可行化疗。 3、围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。4、医生认为得变异原因。5、直肠癌肝转移切除术者,酌情处理。6、患者其她原因得变异直肠癌临床路径表单患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-21天时间住院第1天住

5、院第2-3天住院第4天(手术准备日)主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断与手术日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、检查等结果,进行术前分期,制订手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师瞧患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱: 外科护理常规 二级护理 无渣半流饮食临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 生化全套、血型、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 胸片、心电图、腹盆腔CT 结肠镜与病理检查 肺功能、超声心动图、MRI、PET-CT(必要时)长期医嘱

6、: 外科护理常规 二级护理 无渣半流饮食 患者既往疾病基础用药 口服缓泻剂临时医嘱: 术前营养支持(营养不良或消化道梗阻患者)长期医嘱: 外科护理常规 二级护理临时医嘱: 术前医嘱: 常规准备明日在全麻下行直肠癌根治术或腹腔镜下直肠癌根治术 明晨禁食水 明晨留置胃管 备皮 当晚次日晨肠道准备各一次 抗菌药物(术前30分钟)主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查(如结肠镜、下消化道造影等)注意事项 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 手术前皮肤准备、配血、抗菌药

7、物皮试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识得指导 告知患者术日晨禁食水病情变异记录无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、时间住院第5天(手术日)住院第6天(术后第1天)住院第7天(术后第2天)主要诊疗工作 术中分期,根据分期决定手术范围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症 向患者及其家属交待手术后注意事项 上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症与手术切口感染 完成术后病程记录与上级医师查房记录 上级医师查房,确定有无手术并发症与手术切口感染 完成术后病程记录与上级医师查房记录 根据引流情况决定拔除引流管重点医

8、嘱长期医嘱: 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 吸氧 心电监护 测BP、P、SPO2 q1h 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 制酸剂 抗菌药物 镇痛剂(必要时)临时医嘱: 补液 复查血常规、生化全套长期医嘱: 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 测BP、P、SPO2 q6h 测血糖q6h 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 制酸剂 抗菌药物(必要时) 镇痛剂(必要时) 三升袋静脉营养临时医嘱: 补液(必要时)长期医嘱: 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 测BP、P、SPO2 q6h 测血糖q6h 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 制酸剂 抗菌

9、药物(必要时) 镇痛剂(必要时) 三升袋静脉营养临时医嘱: 根据情况行胸片、腹部超声、CT检查 根据情况决定就是否需要复查血常规、生化等主要护理工作 术日晨完成术前常规准备 置胃管、尿管,术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 执行一级护理 观察患者情况 准确记录出入量 各种引流管得观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级,实施疼痛护理 执行一级护理 禁食水 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管得观察与护理 协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生 用药及相关治疗指导 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准

10、确记录出入量 各种引流管得观察与护理 协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导与生活护理病情变异记录无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、时间住院第8-11天(术后第3-7天)住院第12-17天(术后第8-12天)主要诊疗工作 上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症与手术切口感染 根据引流情况决定拔除胃、尿管 根据引流情况决定拔除引流管 上级医师查房,手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱: 外科二级护理常规 流质饮食(酌情) 测血糖q6h 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋 制酸剂(必

11、要时) 抗菌药物(必要时) 镇痛剂(必要时) 三升袋静脉营养(必要时)临时医嘱: 测BP、P、SPO2 根据情况行胸片、腹部超声、CT检查 根据情况决定就是否需要复查血常规、生化等长期医嘱: 外科二级护理常规 饮食(逐步恢复)临时医嘱: 测BP、P、SPO2 拔除引流管 拆线主要护理工作 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 准确记录出入量 协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导与生活护理 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 协助患者活动,预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导与生活护理病情变异记录无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、时间住院第13-20天(术后第13天)住院第14-21天(出院日)主要诊疗工作 完成出院小结 完成病案首页得填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期重点医嘱长期医嘱: 外科三级护理常规 普食临时医嘱: 测BP、P、SPO2出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 出院指导 告知拆线后相关注意事项 进行出院指导病情变异记录无 有,原因:1、2、无 有,原因:1、2、