肺癌化疗指征ppt参考课件

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1、1 肺癌的化学治疗肺癌的化学治疗ChemotherapyofLungCancerChemotherapyofLungCancer 2J1946年GilmanHN2治疗淋巴瘤J五十年代CTX、5Fu、MTX治疗绒癌J六、七十年代ADM、DDP细胞动力学和抗癌药药代动力学J八、九十年代耐药机制研究J生物反应调节剂J免疫治疗J造血因子J单克隆抗体肿瘤化疗的发展3今后研究方向今后研究方向今后研究方向今后研究方向J新靶点新作用机制药物新靶点新作用机制药物单克隆抗体单克隆抗体:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225)酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib,Imati

2、nib,Tarceva多靶向抗叶酸药多靶向抗叶酸药Alimta抗血管新生药抗血管新生药AvastinJ高效低毒的已知抗癌药物衍生物高效低毒的已知抗癌药物衍生物:脂质体脂质体J耐药机理的研究及逆转耐药机理的研究及逆转4细胞增殖动力学细胞增殖动力学JJ细胞中只有部分处于增殖周期细胞中只有部分处于增殖周期JJ细胞周期（细胞周期（cellcyclecellcycle）JG1DNA合成前期J合成RNA、酶及蛋白，为S期作准备JSDNA合成期JG2DNA合成后期J继续合成RNA和蛋白质JM有丝分裂期J可分为四个时相J前、中、后、末相5J周期非特异性药周期非特异性药（CCNSA）对对整个增殖周期中的细胞均有

3、杀灭作用的药物如烷化剂、整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药抗肿瘤抗生素及金属药J周期特异性药（周期特异性药（CCSA）对某一周期对某一周期有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于S期，植物药主期，植物药主要作用于要作用于M期期J有一部分细胞处于静止期（有一部分细胞处于静止期（G0），对各类药均不敏感，），对各类药均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题是目前肿瘤化疗的难题6细胞周期（细胞周期（cellcyclecellcycle）7增殖比例和倍增时间增殖比例和倍增时间 处于增殖周期的肿瘤细胞数 肿瘤细胞总数增殖比例=倍增时间=细胞总数或肿瘤体

4、积增加一倍所需的时间8J小细胞肺癌81J肺鳞癌87J肺腺癌1349抗肿瘤药物的分抗肿瘤药物的分类类传统分类法传统分类法作用机制分类法作用机制分类法细胞动力学分类法细胞动力学分类法10传统分类法传统分类法烷化剂：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)、6MP抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕

5、酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺杂类：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC11作用机制分类法直接破坏DNA的药物影响核酸合成的药物插入DNA中干扰模板作用的药物影响蛋白质的合成的药物影响微管蛋白的药物拓扑异构酶抑制剂12抑制抑制DNADNA聚合酶聚合酶Ara-cAra-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu5Fu、FT207FT207、UFTUFT、5-DFUR5-DFUR、卡培他滨、卡培他滨抗嘧啶药抗嘧啶药HUHU抑制核糖核苷酸还原酶抑制核糖核苷酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶MTXMTX烷化剂、烷化剂、MMCMM

6、C、DDPDDP、BCNUBCNU、CCNUCCNU与与DNADNA交叉联结，破坏交叉联结，破坏DNADNA喜树碱类、鬼臼毒素类喜树碱类、鬼臼毒素类抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶PCBPCB引起引起DNADNA碎裂碎裂BLMBLM引起引起DNADNA单链断裂单链断裂ACTDACTD、柔红霉素、柔红霉素、ADMADM、EPIEPI、MxMx插入插入DNADNA，干扰转录，干扰转录长春碱类、秋水仙碱、紫杉类长春碱类、秋水仙碱、紫杉类干扰微管蛋白，抑制有丝分裂干扰微管蛋白，抑制有丝分裂L-ASPL-ASP分解门冬酰胺分解门冬酰胺抗嘌呤药抗嘌呤药抗叶酸药抗叶酸药转转录录复复制制核苷酸核苷酸嘌呤合成嘌呤合

7、成嘧啶合成嘧啶合成DNADNAmRNAmRNADNADNA细胞分裂细胞分裂蛋白质蛋白质翻翻译译氨基酸氨基酸抗癌药作用机制抗癌药作用机制13细胞周期特异性药物(CCSA)细胞周期非特异性药物(CCNSA)抗代谢类和有丝分裂抑制剂 烷化剂和抗癌抗生素作用于某一期，如S期或M期 各期，主要是G1期及M期对增长迅速的肿瘤有效 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效作用弱、慢 作用快、强剂量反应曲线渐近线 剂量反应曲线是直线持续给药维持有效血药浓度 一定范围内与剂量呈正相关,大 剂量间断给药优于小剂量连续给药细胞动力学分类法细胞动力学分类法14实体瘤疗效标准（实体瘤疗效标准（WHOWHO）JCR：所有肿瘤病变完全

8、消失，疗效持续4周以上JPR：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小50%以上，无其他新病灶出现，疗效持续4周以上JSD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到50%，或增大不超过25%，无其他新病灶出现，疗效持续4周以上JPD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过25%，或出现新病灶15 原原发发性性支支气气管管肺肺癌癌(简称肺癌)的化学治疗(简称化疗)在肺癌的治疗中具有重要地位，它同手术治疗、放射治疗被认为是目前肺癌的三大支柱疗法。正确掌握肺癌化疗的适应证和合理实施化疗，是十分重要的。16 一、化疗在综合治疗中的应用一、化疗在综合治疗中的应用肺癌的综合治疗已形成共识综合治疗

9、综合治疗（Combinedmodalitytherapy，CMT）也称多学科治疗（Multimodalitytherapy，MMT），是依据患者的机体情况、免疫功能状态、肿瘤的病理类型、细胞分化程度、生物学行为(如倍增时间、恶性程度、转移快慢、对化放疗的敏感性等）、肿瘤的侵犯范围和发展趋向、相关基因功能改变等，对病情综合评估，合理地有计划地应用现有治疗手段，最大可能地提高疗效，延长患者的生存期和改善生活质量。17 目前综合治疗方案主要以手术、放疗和化疗三种主要疗法进行组合，晚近生物治疗也加入到综合治疗，许多报道中药在综合治疗中也发挥了一定作用。应该指出，国内外对综合治疗虽然进行了大量的研究，有

10、的相对成熟，但还有许多问题存在争议，有待继续深入研究。18 1、综合治疗中目前常用的几种化疗模式、综合治疗中目前常用的几种化疗模式：辅助化疗辅助化疗（Adjuvantchemotherapy）传统模式术后或放疗后防止复发、转移而进行的化疗。19 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）：由于恶性程度高、发展迅速、易早期转移、对化疗敏感，以往主要应用化疗，手术治疗一度被摒弃。近年来这一观念有了根本转变，加入手术治疗是一大进展。I期患者首选手术，术后化疗II期患者也有主张先手术后化疗20 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）：手术后是否化疗目前仍有争议。2002年底以前，几乎所有的临床随机对照研究结

11、果均不支持完全性切除术后辅助化疗。但法国学者2003年报告的I-III期NSCLC切除术后辅助化疗的IALT多中心随机对照研究初步结果显示术后化疗可提高5年生存率5%，特别是该研究提示越是早期的肺癌越需要术后辅助化疗。21 此研究结果引起人们广泛关注，有认为该研究将改变早期肺癌的治疗策略，也有学者认为从现有的研究情况看，对术后辅助化疗全盘否定或全盘肯定都似乎不妥，有待临床荟萃分析证实或进一步研究。22 按按TNM分期分期，目前主张：I期、II期患者根治术后化疗不列为常规。IIIA期完全切除者术后化疗可能有一定改善生存期作用，但也不宜列为常规使用。上述各期术后常规化疗仅限于临床试验病例。IIIB

12、期仅一小部分T4N0M0适宜手术，大部分不宜手术，对功能状态良好者，联合化疗是标准治疗23 IV期患者失去手术机会，化疗是主要手段。选择化疗时应评估患者的功能状态及化疗是否有益，如功能状态好，化疗能提高生存期或生活质量，可予化疗，否则不宜化疗。有主张化疗选择含铂类药物的方案，铂类加新的抗肿瘤药可作一线方案，一般应用3-4周期。24 新辅助化疗新辅助化疗(Neoadjuvantchemotherapy)为手术或放疗前施以化疗。其目的是通过化疗使肿瘤缩小，以提高手术切除率和减少手术的伤残，缩小放疗的体积及放疗对正常组织的损伤，同时也为了清除可能存在的微转移灶。SCLCII期不能首选手术者可采用化疗

13、手术或放疗化疗的模式。25 NSCLC术前化疗近年越来越受到重视。I期患者，最近有研究证明新辅助化疗的可行性和安全性，仍需进一步探讨。T1-2N1、T3N0的II期患者术前化疗不列为常规，仅限于列入临床试验病例。IIIA期应行新辅助化疗。26 法国Depierre医师报告，对I、II、IIIA期NSCLC术前化疗比单纯手术5年生存率提高10%，认为术前化疗有抗微转移作用，能提高肿瘤可切除性和显著的生存益处，病人依从性较好。27 对局限性晚期IIIA（N2）期，采用二联或三联疗法比单一手术好，化放疗加手术有可能成为局限性晚期IIIA（N2）期NSCLC的新的治疗标准。28 对于一些开始不能手术切

14、除肿瘤的患者，给予一定周期的化疗，创造手术条件，若能获得手术机会，则行手术治疗。有称此为诱导治疗诱导治疗（Induction therapy），主要对象是III期为主的NSCLC患者。29 诱导治疗方法主要是全身化疗。也有认为全身化疗失败后采用支气管动脉灌注化疗效果佳时，做诱导治疗有一定前途。也有以放疗做诱导治疗的研究报道。从目前诱导治疗的结果看，似乎利大于弊，但有学者认为诱导治疗后手术死亡率仍较高，有待研究。30 化疗与放疗的结合化疗与放疗的结合此两种方法的结合，也是全身与局部治疗相结合的一种形式。许多化疗药物包括铂类、依托泊苷、紫杉醇等，在体外均有放射增敏效应，但在体内应用效果尚有争议。放

15、疗能增加化疗药物细胞毒性。化、放疗相结合主要用于不能手术的患者。理想的结合模式仍在探索中，目前应用的模式有以下几种：31 化疗放疗化疗；放疗化疗；化疗与放疗同时并行。SCLCIII期多采用化疗放疗化疗；IV期以化疗为主，辅以放疗。32 新近的研究认为，放化疗联合疗法对治疗局部晚期NSCLC效果好。对未切除的局部IIIA期（N2）NSCLC，患者功能状态好时，应首选以铂类为基础的联合放化疗，比单一放疗生存率高。33 美国学者Kim报告，联合应用放疗和以紫杉醇为主的化疗治疗局部晚期NSCLC获得了显著疗效，并提出紫杉醇/卡铂联合化疗可能是治疗NSCLC的较好方案。34 有的学者研究结果显示对局部晚

16、期NSCLC采用同步化放疗的5年生存率明显高于序贯化放疗。Curran等认为同期化放疗应成为不能切除的局部晚期NSCLC患者的标准治疗方案。应该指出，采用同步化放疗模式要评估患者的功能状态是否适宜，同时要特别注意食管炎的发生。35 2 2、其它化疗方法、其它化疗方法高剂量化疗高剂量化疗：高剂量化疗即增加药物剂量以提高疗效并减少耐药性的发生。用药剂量一般为常规用量的23倍，有个别报告用常规剂量的910倍。高剂量化疗要配合造血干细胞移植，或同时应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。此法多用于SCLC治疗。目前仅在大城市有条件的大医院开展了研究，近期疗效较满意，但据报道多数在一年内复发。此疗法也有待

17、深入研究。36 交替应用化疗交替应用化疗交替应用无交叉耐药的联合方案，是近年来研究的一种新的化疗方法，目的是防止耐药的发生，提高疗效。肿瘤细胞的耐药性是影响疗效的主要原因之一。耐药性的出现一般在用药后6个月左右。37 化疗的最佳持续时间应在46个疗程，增加化疗周期或延长化疗时间未必能提高有效率或延长生存期。在化疗时期单用一种化疗方案，即使开始效果好，但容易产生耐药而致化疗失败。采用无交叉耐药的不同化疗方案交替应用，防止耐药是很值得探讨的化疗方法。但目前尚无理想的交替应用的联合化疗方案，有待于今后继续探讨。38 3 3、化疗药物联合靶点治疗的研究、化疗药物联合靶点治疗的研究肿瘤的生物治疗正在深入

18、研究中，已取得了很大进展，其中靶点治疗的研究颇为引人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌症的防治策略正从20世纪的“寻找和消灭”（seek and destroy）逐步演进到21世纪的“靶点与控制”（target and control）方式。39 Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生长因子受体（EGF-R）信号转导异常与肿瘤发生发展有关，并进行了深入研究，研究出EGF-R选择性拮抗剂C-225（对肿瘤生长有抑制作用的人源化单克隆抗体）。40 有关肺癌的靶点治疗以对NSCLC的研究为多，除EGF-R靶点治疗外，还有蛋白激酶C（PKC）靶点治疗，环氧化酶（COX-2）

19、靶点治疗等。目前以EGF-R靶点治疗的ZD1839（Iressa）取得的疗效较明显。41 Iressa是一种选择性作用于上皮生长因子受体酪氨酸激酶的口服抑制剂，阻断癌细胞增殖和生存的信号转导通路。据研究提示对难治性NSCLC有60%以上的临床获益率。剂量以250mg/d为佳。也有采用Iressa单药治疗SCLC的临床试验研究显示疗效较好，能明显提高患者的生活质量。Iressa与卡铂、紫杉醇等化疗药物联合治疗NSCLC也正在临床试验研究中。42 总之，肺癌的分子靶点治疗的基础与临床研究已初显成果，尚未获得突破性进展，有待更加深入的研究，靶点治疗与化疗药物如何联合以提高疗效是今后研究的一个方向。4

20、3 二.化疗的适应证和禁忌证 1.1.适应证适应证从上述肺癌的综合治疗模式看，SCLC各期均适应化疗，NSCLC主要适应于中晚期，对早期NSCLC根治术前、后的辅助化疗尚有争议，有待研究。肺癌确诊时，大约有2/3已属中晚期。估计70%-80%的患者在整个病程中有应用化疗的指征。44 2.禁忌证禁忌证全身衰竭者，如以Karnofsky评分标准评价患者生活质量状况，低于40分时一般不宜全身化疗。发热、感染、大出血、失水、电解质和酸碱失衡者不宜全身化疗。45KarnofskyKarnofsky评分标准评分标准J100分：健康状况正常，无主诉或明显客观症分：健康状况正常，无主诉或明显客观症状状90分：

21、带病能维持正常活动有轻微症侯或客观分：带病能维持正常活动有轻微症侯或客观症状症状J80分：经努力虽能自理，但不能正常活动或一分：经努力虽能自理，但不能正常活动或一般工作般工作J60分：生活能自理，但需他人帮助分：生活能自理，但需他人帮助J50分；生活大部分不能自理，经常治疗及护理分；生活大部分不能自理，经常治疗及护理J40分；生活不能自理，需专科治疗及护理分；生活不能自理，需专科治疗及护理J30分：生活完全不能自理，虽非危重，但需住分：生活完全不能自理，虽非危重，但需住院治疗院治疗J20分：病情严重，必须接受支持治疗分：病情严重，必须接受支持治疗J10分：垂危，病情急剧恶化。分：垂危，病情急剧

22、恶化。46KPS描述KPS评分ECOGPS(ZUBROD)ECOG评分描述SWOG评分SWOG评分描述一切正常,无不适病症1000活动能力完全正常0活动完全正常能进行正常行为活动,有轻微症状勉强正常生活,有一些症状90801能自由走动及轻体力活动1可从事轻体力活动生活自理但不能积极工作生活偶需帮助70602生活自理但丧失工作能力2日间不少于一半时间可以起床活动需要医疗护理失去生活能力严重失去生活能力病重需住院危重死亡5040302010034生活部分自理,日间一半时间卧床卧床不起,生活不能自理死亡345仅能部分生活自理完全丧失活动能力死亡PS等级评分的比较47 有脏器功能障碍者，应禁用或慎用对

23、有功能障碍的脏器毒性大的药物，如心功能失代偿时禁用ADM、大剂量CTX等对心脏毒性大的药物；肾功能不全者要禁用或慎用DDP、大剂量MTX等对肾毒性大的药物，老年人肾功能减退剂量要适当减少，尤忌一次大剂量使用；肺功能严重减退者禁用博来霉素、MTX；肝功能明显异常者不宜全身化疗；骨髓功能明显不全时一般禁用全身化疗，如外周血粒细胞低于1.5109/L、血小板低于50109/L时，化疗应慎用。48 胃肠道吻合术后2周内一般不宜用化疗（腔内化疗除外）。大面积放疗结束后，一般应休息2-4周再化疗。已明确对某种化疗药物过敏者，禁用该药。49三三.化疗常用药物及方案化疗常用药物及方案对肺癌有效的化疗药物很多，

24、但单药有效率较高者比较少。化疗方案强调联合用药，一般选用24种药物组成方案。报道的方案甚多，国内外尚未形成统一的标准方案。近年来常用的方案大多含有铂类化合物如顺铂或卡铂。不同病理类型对化疗敏感性也不同，SCLC肺癌最敏感，NSCLC中鳞癌较敏感，腺癌和大细胞癌敏感性较差。50 1.SCLC单药有效率在30%以上的药物：环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（IFO）氮芥（HN2）阿霉素（ADM）甲氨蝶呤（MTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）卡铂（CBP）新的抗肿瘤药物紫杉醇（PTX）、泰索帝（TXT）、拓扑替康（TPT）、伊立替康（CPT-11）。51 单药有效率在30%以下或有待进一步证

25、实的药物：顺铂（DDP）甲基苄肼（PCB）长春花碱酰胺（VPS）氯乙环己亚硝脲（CCNU）卡氮芥（BCNU）司莫斯汀（Me-CCNU）尼莫斯汀（ACNU）52 下面介绍一些疗效较好的常用方案供参考：EP方案方案：DDP60mg/m2静滴d1VP-16120mg/m2静滴d1、3、5 本方案也可采用DDP30mg/m2，VP-16100mg/m2，均静滴d1-3。53 CE方案方案：CBP300mg/m2静滴d1VP-16100mg静滴d26或d3-7以上两种方案均34周为1周期，23个周期为1疗。54 CAE方案：方案：CBP400mg静滴d1ADM40-45mg/m2静滴d1VP-16100

26、mg静滴d354周为1周期，2-3个周期为1疗程。本方案中CBP可改为CTX1000mg/m2静注d155 CVA（CAO）方案：）方案：CTX1000mg/m2静注d1ADM40mg/m2静注d1VCR2mg静注d13周为1周期，2-3周期为1疗程。56COMVP（COME）方案）方案CTX800-1200mg静注d1、8VCR1-2mg静注d1、8MTX10-20mg静注或肌注d3、5、10、12VP-16100mg静滴d3-73周为1周期，2-3周期为1疗程。57 TP方案：方案：TPT0.9mg/m2静滴d13DDP20mg/m2静滴d133周为1周期,共6个周期。58 UICC国际协

27、作组交替方案国际协作组交替方案CTX1500mg/m2静注d1CCNU100mg/m2静滴d1MTX15mg/m2静滴d1CTX1000mg/m2静注d1ADM40mg/m2静注d1VCR1mg/m2静注d1IFO1.6g/m2/d静滴d1-5VP-16120mg/m2/d静滴d1-34周为1周期，共6周期。、方案交替使用。59 复发性复发性SCLC的治疗的治疗口服VP-16研究表明口服VP-16胶囊与静点VP-16无交叉耐药，在既往静脉VP-16治疗过的病人，口服VP-16仍有40%患者获得缓解。60 VIP方案方案VP-1625mg/m2静滴d1-4DDP20mg/m2静滴d1-4IFO1

28、.2g/m2静滴d1-43周为1周期，3-4周期为1疗程。有研究认为EP方案治疗失败的患者，采用VIP方案治疗，客观缓解率54%，CR15%，中位生存期29周。新抗肿瘤药物的应用，如TP方案。61 2、NSCLC单药有效率在15%-30%的药物：顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）、长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），新抗肿瘤药物泰索帝（TXT）、健择（GEM）、紫杉醇（PTX）、去甲长春花碱（NVB）。单药有效率在15%以下的药物：环磷酰胺（CTX）、氯乙环己亚硝脲（CCNU）、阿霉素（ADM）、氟脲嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）。62 以下方案供参考

29、：NP方案NVB25-40mg/m2静滴d1、8DDP60-80mg/m2静滴d14周为1周期，2-3周期为1疗程。本方案中DDP可改为40-50mg/m2静滴d1363注意事项注意事项注意事项注意事项JVNB可引起皮肤坏死，勿使药物外漏。该药物由静脉可引起皮肤坏死，勿使药物外漏。该药物由静脉注射给药。注射给药。J应用应用CDDP时，宜水化、利尿。时，宜水化、利尿。J【评价评价】JNVB是治疗是治疗NSCLC有效的半合成长春碱类抗癌新药。有效的半合成长春碱类抗癌新药。经随机对照研究，该方案治疗晚期（经随机对照研究，该方案治疗晚期（b、）NSCLC有效率为有效率为30%，1年生存率年生存率35%

30、，患者平均生存，患者平均生存10个月个月左右，优于左右，优于VDS、CDDP组成的联合方案。该方案在组成的联合方案。该方案在法国是治疗法国是治疗NSCLC的标准化疗方案。的标准化疗方案。J该方案的主要副作用是白细胞减少，适时采用该方案的主要副作用是白细胞减少，适时采用G-CSF支持治疗。支持治疗。64 GP方案方案GEM1250mg/m2静滴d1、8DDP70mg/m2静滴d1或23周为1周期，连用3周期。本方案中DDP可改用CBPAUC5静滴d165评价评价评价评价JGEM是一种新的脱氧氮杂胞苷同类物，其代谢是一种新的脱氧氮杂胞苷同类物，其代谢产物可抑制产物可抑制DNA的合成的合成J该药对该

31、药对NSCLC治疗有效。经过随机对照研究表治疗有效。经过随机对照研究表明，明，GEM、CDDP联合化疗方案治疗联合化疗方案治疗b、期期NSCLC有效率达有效率达40.6%，显著高于，显著高于VP-16、CDDP联合方案（联合方案（21.9%）J该方案治疗该方案治疗NSCLC的缓解期为的缓解期为6.9个月，亦优个月，亦优于于VP-16、CDDP方案（方案（4.3个月），但患者平个月），但患者平均生存期差别不明显，分别为均生存期差别不明显，分别为8.7个月和个月和7.2个个月。月。J该方案的主要副作用是骨髓抑制。该方案的主要副作用是骨髓抑制。66MVP方案方案MMC6-8mg/m2静注d1VDS3

32、mg/m2静注d1、8、15DDP60-80mg/m2静滴d34周为1周期，2-3周期为1疗程。67评价评价评价评价J该方案治疗已丧失手术时机的该方案治疗已丧失手术时机的NSCLC有效率为有效率为20%50%，在，在80年代被认为是年代被认为是NSCLC的一种的一种标准治疗方案标准治疗方案J该方案的副作用较严重，除骨髓该方案的副作用较严重，除骨髓抑制外，消化系统、肾功能及神抑制外，消化系统、肾功能及神经系统副作用亦较明显经系统副作用亦较明显68 CAP CAP方案方案CTX 400mg/m2 静注 d1 ADM 45mg/m2 静注 d1 DDP 40mg/m2 静滴 d1 3-4周为1周期，

33、2-3周期为1疗程。69紫杉醇联合方案紫杉醇联合方案PTX135-175mg/m2静滴3hd1DDP75mg/m2静滴d13-4周1周期，2-3周期为1疗程。本方案中DDP可改为CBPAUC5静滴d170评价评价评价评价J该方案是迄今治疗晚期（该方案是迄今治疗晚期（b、）NSCLC有效率最高的联合化疗方案有效率最高的联合化疗方案之一，有效率达之一，有效率达50%左右，左右，1年生存率年生存率37%54%J患者平均生存超过患者平均生存超过1年，该方案优于其它年，该方案优于其它的含铂化疗方案。的含铂化疗方案。J该方案的主要副作用是骨髓抑制，宜适该方案的主要副作用是骨髓抑制，宜适时采用时采用G-CS

34、F支持治疗支持治疗J可以将可以将CBP替代替代CDDP71 泰索帝联合方案泰索帝联合方案DTX 75 mg/m2 静滴1h d1 DDP 75 mg/m2 静滴 d1 3周为1周期，连用2周期。72评价评价评价评价JDXL与紫杉醇相似，在体外试验中，抗肿瘤作用比紫杉醇强与紫杉醇相似，在体外试验中，抗肿瘤作用比紫杉醇强J该药对铂类无交叉耐药性，与紫杉醇之间亦无完全的交叉耐药性该药对铂类无交叉耐药性，与紫杉醇之间亦无完全的交叉耐药性J多项临床试验表明，多项临床试验表明，DXL治疗治疗NSCLC有效率在有效率在20%50%之间，之间，对铂类耐药的患者采用对铂类耐药的患者采用DXL化疗也可获得化疗也可

35、获得25%的客观缓解率。因的客观缓解率。因此该药是一种有前途的抗肿瘤新药。此该药是一种有前途的抗肿瘤新药。J近年研究表明，近年研究表明，DXL每周一次给药似较每每周一次给药似较每3周一次给药方案优越，周一次给药方案优越，可提高缓解率，减低副作用，建议采用剂量为可提高缓解率，减低副作用，建议采用剂量为35mg/m2。JDXL主要副作用是：腹泻、呕吐、骨髓抑制和液体潴留。患者需主要副作用是：腹泻、呕吐、骨髓抑制和液体潴留。患者需于用药前一日开始口服地塞米松于用药前一日开始口服地塞米松8mg/d，共，共3日，以防止液体潴留日，以防止液体潴留等副作用的发生。等副作用的发生。73 3、支气管动脉灌注治疗

36、：支气管动脉灌注治疗：此法是通过介入技术将化疗药物注入支气管动脉进入癌组织，杀灭癌细胞。有的在灌注化疗药物同时进行支气管动脉栓塞术。此法在国内外已有许多研究报道，近期疗效较好。它较全身化疗毒副作用轻。但有严格的技术要求，需与介入科室共同商议。目前主要的适应证是：中晚期肺癌的姑息性治疗；可手术的肺癌患者，局部肿块较大时做术前准备。744、几种主要并发症的化疗几种主要并发症的化疗（1 1）上腔静脉压迫综合征）上腔静脉压迫综合征重症者需及时处理，以缓解病情。常用的方法是静脉大剂量环磷酰胺冲击疗法继之给予正规化疗或放射治疗。环磷酰胺剂量为1000mg/m2，静脉冲入每日1次，连用2-3日。75 癌性胸

37、膜腔积液癌性胸膜腔积液肺癌的胸膜转移引起胸膜腔积液是很常见的并发症。也可见于胸膜的原发肿瘤如胸膜恶性间皮瘤及其他系统恶性肿瘤侵犯胸膜。常用治疗方法是胸腔穿刺抽液或闭式引流后胸腔内注入化疗药物，常用药物有：DDP60-100mg/次；博莱霉素45-60mg/次；MMC10-20mg/次或5-FU500-700mg/次，同时给予地塞米松磷酸钠5-10mg/次。一般5-7天注射1次，5-7次为1疗程。76 以上药物对胸腔积液的抑制作用大多效果较好。但恶性胸水是难以控制的，且生长迅速，反复大量抽水对患者很不利，因而有的采用积液引流尽后注入硬化剂使脏层、壁层胸膜完全粘连。77 脑转移脑转移肺癌尤其是SC

38、LC及腺癌最易发生脑转移。脑转移引起颅压高，出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等表现，还可因转移的部位不同而出现相应的神经症状和体征。对可疑脑转移者进行脑部CT或MRI检查是必要的。78如有压迫症状或脑水肿时可先给予脱水剂及肾上腺皮质激素。孤立的脑转移灶可手术切除。不能手术切除者，可先行放疗控制发展，再予以化疗。也有报道同时采用放化疗。79 骨转移骨转移肺癌骨转移很常见。骨痛是患肺癌骨转移很常见。骨痛是患者最痛苦的症状，可发生病理性骨者最痛苦的症状，可发生病理性骨折。核素检查是判断有无骨转移的折。核素检查是判断有无骨转移的首选方法。首选方法。80 骨转移骨转移治疗除全身化疗外，局部骨转移可采用放射

39、治疗，对肿瘤引起高钙血症者可用二膦酸盐类药物如帕米膦酸钠（博宁）：成人一般用量每次30-60mg，放入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml内，静滴1-4h以上。每疗程最大剂量为90mg。本品有降血钙作用，应用时注意钙、磷等电解质的变化，同时注意其它副作用。骨痛应用镇痛药物要依照三阶梯疗法。81四、化疗中需注意的问题1、抗化疗药物毒副作用的配伍治疗抗化疗药物毒副作用的配伍治疗(1)胃肠道的毒副反应胃肠道的毒副反应化疗引起的胃肠道反应如不处理几化疗引起的胃肠道反应如不处理几乎个患者都会不同程度的出现，主要是乎个患者都会不同程度的出现，主要是食欲减退、恶心、呕吐。食欲减退、恶心、

40、呕吐。82J恶心和呕吐是因位于延髓背外侧恶心和呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动；同贲门部迟缓产生胃的逆蠕动；同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐内容物的逆流，形成呕吐83J呕吐中枢中有化学受体触发区呕吐中枢中有化学受体触发区（chemoreceptor trigger zonechemoreceptor trigger zone，CTZCTZ）容易受血液及脑脊液中）容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神化学物

41、质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。84药物之外致吐因素药物之外致吐因素J嗜酒史有长期嗜酒史的病人出现的呕吐有长期嗜酒史的病人出现的呕吐较易控制。较易控制。J年龄老年病人的呕吐较易控制。在年老年病人的呕吐较易控制。在年轻病人中，当使用了多巴胺拮抗后易出现轻病人中，当使用了多巴胺拮抗后易出现急性张力障碍急性张力障碍J性别女性与男性相比，即使用同样的化女性与男性相比，即使用同样的化疗和同样的镇吐方案，控制女性的呕吐反疗和同样的镇吐方案，控制女性的呕吐反应更为困难。应更为困难。J晕车症有晕车和晕船病史的病人更易引有晕车和晕船病史的病人更易引起化疗相关恶心和呕

42、吐。起化疗相关恶心和呕吐。85止吐药物止吐药物止吐药物止吐药物恩丹司琼恩丹司琼Ondansetron4-8mg/day格拉司琼格拉司琼granisetron2mg/day多拉司琼多拉司琼dolasetron200mg/day托烷司琼托烷司琼tropisetron5mg/day阿扎司琼阿扎司琼azasetron10mg/day86J恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼J在控制各种化疗药物引起的呕吐方在控制各种化疗药物引起的呕吐方面三者几乎等效。面三者几乎等效。J口服用药和静脉用药等效。口服用药和静脉用药等效。J在化疗前单剂量用药与繁琐的多次在化疗前单剂量用药与繁琐的多次或持续

43、用药一样有效。或持续用药一样有效。J这些观点对顺铂或低呕吐可能的化这些观点对顺铂或低呕吐可能的化疗药物均适合。疗药物均适合。87雷莫司琼雷莫司琼J由于化疗药物可使由于化疗药物可使5-HT从消化从消化道的肠嗜铬细胞中游离出来，与道的肠嗜铬细胞中游离出来，与存在于消化道黏膜的传入迷走神存在于消化道黏膜的传入迷走神经末梢的经末梢的5-HT3受体结合，进而受体结合，进而刺激呕吐中枢引发呕吐，盐酸雷刺激呕吐中枢引发呕吐，盐酸雷莫司琼正是通过阻断这一莫司琼正是通过阻断这一5-HT3受体而发挥止吐作用受体而发挥止吐作用88帕洛诺司琼帕洛诺司琼J半衰期较长，约为天半，其它半衰期较长，约为天半，其它5-HT3抑

44、制剂的半衰期只有数小时。抑制剂的半衰期只有数小时。J它与它与5-HT3受体结合的亲合力几乎是受体结合的亲合力几乎是其他其他5-HT3抑制剂的抑制剂的100倍倍J0.25mg/次次ivJ有口服制剂有口服制剂89 血液的毒副反应血液的毒副反应主要表现为血白细胞和血小板下降。可酌情应用促白细胞增生药物，必要时输成分血或新鲜全血。90 其他其他：应用顺顺铂铂时要配合水水化化和和利利尿尿，预防肾毒性。水化和利尿的方法：一般在大剂量DDP给药前先给液体（0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液）1000ml加10%氯化钾注射液15ml，大剂量DDP用0.9%氯化钠注射液200ml稀释后滴注。用DDP前，一次

45、给20%甘露醇注射液250ml以达利尿作用。一般每日给液体总量3000-4000ml，根据尿量给予速尿注射液20-40mg静注。应用水化和利尿时，要注意心肾功能及电解质。91 应用异环磷酰胺时要配合美司钠（Mesna），预防异环磷酰胺引起膀胱炎。Mesna用法：给IFO的同时及第4、8h分别静脉冲入400mg（剂量计算应为IFO总剂量的60%；应用高剂量IFO时，Mesna剂量应适当提高到IFO剂量的120%-160%）。Mesna也应用于高剂量使用CTX、既往应用CTX发生出血性膀胱炎及既往曾作过盆腔照射的患者。92 2 2、正确掌握药物的使用方法、正确掌握药物的使用方法化疗药物的使用方法不

46、当会影响疗效或给患者带来痛苦。静脉给药有静脉注射、静脉滴注、静脉冲入之不同。静脉用药易发生静脉炎，静脉冲入要选择较大的血管，静脉滴注选择的血管也不应过细，不要在同一部位连续多次穿刺，以防止发生静脉炎。穿刺时要严防药物外漏，有的药物外漏后可致局部组织坏死。有上腔静脉压迫综合征者不宜在上肢输液。93 不同的化疗药物可能对溶液有不同的要求，如VP-16应选择0.9%氯化钠注射液，该药在葡萄糖液中不稳定，可形成微细沉淀。静脉给药的时间（或速度）也有不同要求。有的药物可能在个别患者出现严重过敏反应如紫杉醇。以上均应加以注意。94 在在化化疗疗过过程程中中，除除注注意意观观察察疗疗效效及及上上述述的的主主要要毒毒副副反反应应外外，还还要要注注意意其其他他毒毒副副反反应应或或并并发发症症的的发发生生，都都要要给给予予相相应应的的处处理理。如如患患者者免免疫疫功功能能低低下下继继发发感感染染是是常常见见的的，重重症症感感染染是是肺肺癌癌患患者者的的主主要要死死因因之之一一，要要及及时时发发现现并并给给予予有有力力的的抗抗感感染染治治疗疗。患患者者的的营营养养不不良良也也是是常常见见的的，应应加加强强支支持持治治疗疗。有有其其它它基基础础疾疾病病者者，要要考考虑虑到到化化疗疗的的影影响响，给予积极处理。给予积极处理。95