4第二章护理诊断2

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1、护理诊断护理诊断思考讨论思考讨论患者，王某，女，患者，王某，女，3939岁，已婚，汉族，广岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快性肿快5 5月余，于月余，于19981998年年6 6月月2121日经门诊日经门诊入院。入院。患者当年患者当年1 1月初洗澡时无意中发现左乳房月初洗澡时无意中发现左乳房有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进行性增大，至视。肿快进行性增大，至6 6月时约核桃月时约核桃大小。来我院门诊，拟诊为大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌左乳癌”收治。收治。第九章第九章 护理诊断（护理诊断（1

2、 1）第一节第一节 护理诊断概述护理诊断概述n护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介n n护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型n护理诊断的组成护理诊断的组成n护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）n n护理诊断的分类护理诊断的分类n n护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法教学目标教学目标1.1.解解释释概概念念：护护理理诊诊断断、现现存存的的护护理理诊诊断断、危危险险的的护护理理诊诊断断、健健康康的的护护理理诊诊断断、相相关因素、危险因素关因素、危险因素2.2.解释分析相关危险因素的方面解释分析相关危险因素的方面3.3.说出护理诊断的组成、陈述方法说出护理诊断的组成、陈述方

3、法4.4.说出功能性健康型态说出功能性健康型态1111个型态的名称个型态的名称5.5.初步解释功能性健康型态初步解释功能性健康型态1111个型态个型态6.6.能能运运用用四四步步骤骤法法对对提提供供病病例例进进行行分分析析并并初步提出护理诊断初步提出护理诊断 一、护理诊断的发展现状简介一、护理诊断的发展现状简介NANDA 北美护理诊断北美护理诊断协会协会North American Nursing Diagnosis Association二、护理诊断的定义、类型二、护理诊断的定义、类型n定义：定义：护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜是关于个

4、人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。一种临床判断。对护理诊断概念的理解：对护理诊断概念的理解：个人个人家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 护理诊断的类型护理诊断的类型 n现存的护理诊断现存的护理诊断 n危险的护理诊断危险的护理诊断n健康的护理诊断健康的护理诊断n可能的护理诊断可能的护理诊断n李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿

5、困难。护理剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断生理方面的反应生理方面的反应n李某，男，李某，男，8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺大叶性肺炎炎”收住院治疗。其父母均在国外，由收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被护理诊断

6、：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关照顾者需照顾时间长有关对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断家庭方面的反应家庭方面的反应n张某，男，张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第除术后第6天，被告之天，被告之2天后拆线，病人不时天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。快，与护

7、士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断现存的诊断心理方面的反应心理方面的反应n罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析危险的诊断危险的诊断生理方面的反应生理方面的反应n静脉输液的病人，因为处在输液状

8、态，静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。不便。护理诊断：有自理能力缺陷的可能护理诊断：有自理能力缺陷的可能对护理诊断概念、类型的分析对护理诊断概念、类型的分析可能的诊断可能的诊断生理方面的反应生理方面的反应三、三、护理诊断的组成护理诊断的组成n请看一个完整的护理诊断请看一个完整的护理诊断体温过高体温过高【定义定义】个体体温高于正常范围的状态个体体温高于正常范围的状态【诊断依据诊断依据】主要依据主要依据主要依据主要依据：口温口温37.837.8，或肛温，或肛温38.8 38.8 ；皮肤触之发热；皮肤触之发热。次次次次要要要要

9、依依依依据据据据：皮皮肤肤潮潮红红、头头痛痛及及全全身身痛痛；呼呼吸吸过过速速；食食欲欲不不振振；躁躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素相关因素】病理生理因素病理生理因素病理生理因素病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关与特定用药引起的出汗能力降低有关情境因素情境因素情境因素情境因素：（个

10、体的或环境的）（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素成熟因素成熟因素成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关与因年龄引起的体温调节无效有关1.名称名称 2.定义定义3.诊断依据诊断依据 4.相关因素相关因素 诊断依据诊断依据是作出该诊断是作出该诊断时的临床判断标准，即可时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现关的病史，以及可能出现的危险因素。的危险因素。相关因素相关因素指会造成健康状况指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素改变或引起问题产生的内外因素 三

11、、三、护理诊断的组成护理诊断的组成 对相关因素的分析对相关因素的分析病理生理方面的因素：病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变。疾病引起的各种改变。治疗方面的因素：治疗方面的因素：治疗措施引起的改变治疗措施引起的改变:如用药、检查、手术等。如用药、检查、手术等。情境方面的因素情境方面的因素 指环境、情境等方面改变指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、如陌生环境、压力、住院等。住院等。成熟方面因素成熟方面因素 成长过程中的因素成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等更年期、初当父母等。四、护理诊断的记录（或陈述）四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题

12、的护理诊断现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即用三段式陈述，即PES或或PSE表述方法表述方法:诊断名称：症状体征：与诊断名称：症状体征：与有关有关举例举例:语言沟通障碍语言沟通障碍:不能说话不能说话:与气管插管有关。与气管插管有关。四、护理诊断的记录（或陈述）四、护理诊断的记录（或陈述）2.危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即用二段式陈述，即PE 表述方法表述方法:危险的护理诊断危险的护理诊断 有有的危险的危险:与与有关有关 可能的护理诊断可能的护理诊断 有有的可能的可能:与与有关有关举例举例:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关与昏

13、迷、大小便失禁有关 有有自自理理能能力力缺缺陷陷的的可可能能:与与静静脉脉输输液液引引起起右右臂臂功功能能障障碍有关碍有关 四、护理诊断的记录（或陈述）四、护理诊断的记录（或陈述）3.健康的护理诊断健康的护理诊断:用一段式陈述，即用一段式陈述，即P。表述方法表述方法:有有增强的潜力增强的潜力举例举例:有母乳喂养增强的潜力有母乳喂养增强的潜力 五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态感知型态自我感知自我感知-自

14、我概念型态自我概念型态角色角色-关系型态关系型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-应激耐受型态应激耐受型态价值价值-信念型态信念型态健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态感知型态自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态角色角色-关系型态关系型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-应激耐受型态应激耐受型态价值价值-信念型态信念型态五、护理诊断的分类五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类对健康感知对健康感知/健康管理型态的评估健康管理型态的评估 一、概念一、概念n健健康

15、康感感知知：是是个个体体、家家庭庭、社社区区对对健健康康的的认认识识，如如判判断断和和评评价价个个人人的的健健康康状状况况，是是否否知知晓晓如如何何达达到到良良好好的的健健康康状状况况，如如何何维维持持良良好好的健康状况等。的健康状况等。n健健康康管管理理：可可以以理理解解为为生生活活行行为为方方式式、如如何何促促进进健健康康（预预防防疾疾病病与与保保健健）、疾疾病病状状态态下下如何促进康复的行为方式。如何促进康复的行为方式。对健康感知对健康感知/健康管理型态的评估健康管理型态的评估 1.平时健康状况的评价：很好、好、中或差平时健康状况的评价：很好、好、中或差2.对现在健康状况的态度：疾病目前

16、的状况、对现在健康状况的态度：疾病目前的状况、对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。行为情况。3.身心发展状况：身体发育、心理社会发展身心发展状况：身体发育、心理社会发展等等4.有否不健康的心理、行为表现：如个人卫有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、适应能力差等。生差、适应能力差等。二、评估内容二、评估内容健康感知方面健康感知方面：对健康感知对健康感知/健康管理型态的评估健康管理型态的评估 二、评估内容二、评估内容健康感知方面健康感知方面：1.日日常常保保健健措措施施是是否否恰恰当当：饮饮食食、口口腔腔保保健、锻炼、休闲方式健、锻炼、休闲方式2

17、.嗜嗜好好方方面面：烟烟、酒酒、用用药药习习惯惯、饮饮食食嗜嗜好等好等3.预预防防保保健健方方面面：预预防防接接种种、定定期期检检查查、锻锻炼炼、控控制制体体重重、应应对对应应激激等等方方面面的的技技能能技巧，也可评估该方面的知识。技巧，也可评估该方面的知识。三、评估方法三、评估方法主要是采用观察和会谈的方法。主要是采用观察和会谈的方法。对健康感知对健康感知/健康管理型态的评估健康管理型态的评估 n 患患者者，王王某某，女女，39岁岁，已已婚婚，汉汉族族，广广州州人人，某某公公司司部部门门经经理理，因左乳房无痛性肿块因左乳房无痛性肿块5月余，于月余，于1998年年6月月21日经门诊入院。日经门

18、诊入院。患患者者今今年年1月月初初在在洗洗澡澡时时无无意意中中发发现现左左乳乳房房有有一一蚕蚕豆豆大大的的无无痛痛性性肿肿块块，未未予予重重视视。肿肿块块进进行行性性增增大大，至至今今年年6月月约约核核桃桃大大小小。来来我我院院门诊，拟诊为门诊，拟诊为“左乳癌左乳癌”收治。收治。平平素素身身体体健健康康。否否认认肝肝炎炎、肺肺结结核核、血血吸吸虫虫病病等等病病史史，无无药药物物过过敏史。无外伤及手术史。敏史。无外伤及手术史。出出生生于于原原籍籍，无无疫疫水水接接触触史史。无无烟烟酒酒嗜嗜好好。月月经经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。岁结婚，生一女，顺产。家中

19、无类似病史。体体格格检检查查：体体温温36.7C，脉脉搏搏78次次/分分左左右右，呼呼吸吸20次次/分分，血血压压21.3/12.6kpa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神志志清清楚楚，体体检检合合作作。其其它系统检查未见异常。它系统检查未见异常。阳阳性性体体征征：左左乳乳房房外外上上象象限限隆隆起起，该该处处皮皮肤肤有有轻轻度度“橘橘皮皮样样”改改变变，未未见见明明显显凹凹陷陷。外外上上象象限限可可触触及及544cm之之肿肿块块，质质硬硬，无无触触痛痛，与与皮皮肤肤轻轻度度粘粘连连，边边界界不不清清，表表面面欠欠光光滑滑，活活动动欠欠佳佳。左左腋腋下下可可触触及及三三枚枚增增大大之之

20、淋淋巴巴结结，最最大大者者约约1.511cm，质质硬硬，无无触触痛痛，无无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。钼靶片及钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。n诊断：左乳癌诊断：左乳癌 病例分析病例分析1.健康感知健康管理型态：健康感知健康管理型态：患患者者平平时时的的自自我我保保健健意意识识、知知识识如如何何？“无无意意中中发发现现左左乳乳房房有有一一蚕蚕豆豆大大的的无无痛痛性性肿肿块块，未未予予重重视视”、“6 6月月后后约约核核桃桃大大小小”可可以以说说明有关的保健知识缺乏明有关的保健知识缺乏.2.营养

21、代谢：营养代谢：目目前前尚尚无无问问题题。“体体温温正正常常，发发育育正正常常，营营养养中等中等”3.排泄型态：排泄型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。病例分析病例分析 4.活动活动-运动型态：运动型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无说明无问题。问题。5.睡眠睡眠-休息型态：休息型态：资资料料缺缺乏乏。患患者者以以往往的的睡睡眠眠状状况况、睡睡眠眠习习惯惯等等需要进行焦点性评估。需要进行焦点性评估。6.认知认知-感知型态：感知型态：感感觉觉无无异异常常，但但认认知知部部分分缺缺乏乏资资料料，患患者者对对手手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？术或非手术治疗的

22、治疗方案有否抉择冲突？病例分析病例分析7.自我感知自我感知-自我概念型态：自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？有何期望？8.角色角色-关系型态：关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？9.性性-生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。病例分析病例分析10.应对应对-应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏资料。缺乏资料。11.价值价值-

23、信念型态：信念型态：缺乏资料。缺乏资料。六、护理诊断的基本方法六、护理诊断的基本方法 四步骤法四步骤法 1.分析资料：分析资料：1）复习资料，补齐空缺）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分）分析资料，找出有改变的部分 2.提出护理诊断的问题部分提出护理诊断的问题部分3.确定相关确定相关/危险因素危险因素4.书写完整的护理诊断书写完整的护理诊断护理诊断练习护理诊断练习1 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切除岁，行胃大部分切除术后术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：

24、耻骨联合上膨隆，可触及一囊理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断练习护理诊断练习2肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：护理诊断：1.1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关排便失禁：与麻醉意外有关 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁

25、、肥胖有关便失禁、肥胖有关 小小 结结第一节第一节 护理诊断概述护理诊断概述n护理诊断的发展现状简介护理诊断的发展现状简介n n护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型n护理诊断的组成护理诊断的组成n护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的记录（或陈述）n n护理诊断的分类护理诊断的分类n n护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法形成性练习形成性练习1.护理诊断的组成部分有（护理诊断的组成部分有（）BCDEA.健康问题健康问题B.相关因素相关因素C.诊断依据诊断依据D.定义定义E.名称名称2.请指出下列护理诊断在陈述上的请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正错误，并加以改正 1.营养失调营养失调

26、:低于机体需要量低于机体需要量:因为长因为长期进食不足期进食不足 2.可能发生褥疮可能发生褥疮:与高位截瘫有关与高位截瘫有关 3.判断下列病例的护理诊断及类型判断下列病例的护理诊断及类型？李某，女，李某，女，32岁，因甲亢住院行非岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。询问护士有否办法改善这种状况。压力性尿失禁压力性尿失禁:与产后尿道松弛有关与产后尿道松弛有关现存的护理

27、诊断现存的护理诊断4.下列病例的护理诊断及类型下列病例的护理诊断及类型?患者张某，女，患者张某，女，40岁，因发热，头岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温疼痛及肿大，体温39.7，白细胞及分，白细胞及分类均不高类均不高。诊断：高热待查。诊断：高热待查。现存的护理诊断现存的护理诊断体温过高体温过高1）请你解释）请你解释PES公式中公式中“E”的含义。的含义。2）请说出）请说出11个功能性健康型态的名称。个功能性健康型态的名称。3）请解释健康感知健康管理型态主要）请解释健康感知健康管理型态主要反映哪些问题。反映哪些问题。4）请解释自我感知自我概念型态主要）请解释自我感知自我概念型态主要反应哪些问题。反应哪些问题。5.简答题：简答题：