第七章常见心身疾病心理康复

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1、第七章 常见心身疾病的心理康复(宋振华)(字数2.0万)学习目标1掌握：心身疾病的概念及特点；常见心身疾病的心理康复方法。2. 熟悉：心身疾病的诊断与鉴别诊断；常见心身疾病的心理反应。3. 了解：心身疾病相关的危险因素及发病机制，心身疾病的分类、心身疾病的预防和 康复方法。4 能运用心理康复技术对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤患者进行心理干预。第一节 心身疾病概述在临床实践中可以看到不少疾病的发病与心理因素有关，有调查统计表明，在综合性医 院就诊的初诊患者中，包括原发性高血压、糖尿病等典型的心身疾病患者占有比例高达30% 以上，各发达国家调查统计心身疾病发病率则高达60%。对于心身疾病的研究

2、也越来越引起 了心理学家的重视。现在，心身疾病所包含的内容已成为与躯体疾病和精神疾病并列的第三 类疾病，心身医学及心身相关的理念作为“生物一心理一社会医学”模式的精髓。一、心身疾病的概念心 身疾病(psychosomatic diseases)或称 心理生 理疾病(psychophysiological diseases),是指一组发生、发展和防治均与心理社会因素密切相关的具有躯体病理改变或 病理生理改变的疾病或临床综合征。随着现代医学模式及多因素发病理论的推进，心身疾病 的定义也在不断扩展。现在,广义的心身疾病的定义指凡是躯体疾病或功能性障碍的发生、 发展、治疗、康复各环节受到心理社会因素的

3、影响者都属于心身疾病。从定义可知,心身疾 病是一种生理上的躯体疾病,但又与一般的生理性疾病不同,而且也不同于神经症,因为神 经症只具有比较模糊的躯体症状,往往找不到具体的器质性改变。二、心身疾病的特点1以躯体症状为主,有明确的病理生理过程。 2某种人格特质是疾病发生的易患因素。3疾病的发生、发展与心理社会因素有关。 4生物或躯体因素是某些心身疾病发病的基础,社会因素起“扳机”的作用。5心身疾病一般发生在自主神经支配的系统或器官。 6心身综合治疗比单用生物学治疗效果好。三、与心身疾病相关的危险因素 心身疾病由多种因素引起,且各因素之间又互相联系和影响。目前认为,在心身疾病发生和发展过程中,生理因

4、素、心理因素与社会文化因素联合作用,共同构成了心身障碍发病 的危险因素。1生理因素 又称生物躯体因素,主要包括微生物感染、理化和药物损害、遗传和 老化、营养代谢障碍、器官功能障碍、免疫和变态反应,以及性别、年龄、血型等。心身医 学理论认为,生理因素决定个体对疾病的易患性及所患疾病的种类,是心身疾病的物质基础； 心理社会因素主要通过对生理变化的调节,最终导致或加重躯体疾病。2心理因素 心理因素指影响人类健康和疾病过程的认知、情绪、人格特征、价值观 念以及行为方式等。国内外大量研究表明,心理因素可致个体产生损失感、威胁感和不安全 感,是心身障碍的重要致病因素。在社会中,人们对信息刺激会做出认知和主

5、观评价,合理的认知和评价可导致积极的情 绪体验,而不合理的认知和评价则可能导致消极的情绪体验,而后者若强度过大、持续时间 过久，则可能造成个体心血管系统功能紊乱，出现心律不齐、高血压、冠心病及胃肠道恶性 肿瘤的发生。近代的研究资料也证实：人格特征和行为类型对心身疾病的发生、发展和病程的转归具 有明显影响。同样的刺激因素作用于不同人格特征和行为类型的个体，可导致不同的生理生 化改变，引发不同类型的心身疾病。此外，个体不适应的份值观念，也会导致强烈负性情绪体验和不良行为方式的产生，进 而诱发心身疾病。3社会文化因素 人既是生物有机体，又是社会成员，必然受到各种社会文化传统的 影响、规范或制约。这些

6、因素主要包括社会制度、经济条件、文化传统、宗教信仰、风俗习 惯、种族、生活和工作环境、生活方式、职业、人际关系、家庭状况等。在这些特定的社会 文化环境中，个体可能会由于适应不良而产生心理冲突，继而影响机体的生理状态，严重且 持久的影响则可能造成机体内稳态的失调，由此引发心身疾病。流行病学调查表明，社会文化背景不同，心身疾病的发病率也不同。工业化水平高的国 家和地区高于发展中国家和地区，城市高于农村。相同社会文化背景下的个体，由于社会分 工的不同，心身疾病的发病率也不尽相同。我国曾以7000 多名40 岁以上人群为对象进行调 查，结果发现脑力劳动者中冠心病的发病率为15.45%，体力劳动者仅为

7、1.72%。众多调查资 料也显示，居住环境拥挤、敌对氛围、低收入等因素与高血压的发病率密切相关。吸烟、职 业性致癌因子、压力等因素与癌症发病高度相关。这些结果都证明了社会文化因素在心身障 碍发病中的作用。总之，以上 3 方面的因素在心身疾病的发生和发展过程中相互作用、互相影响，经过心 理、生理中介机制而导致某些器官和组织疾病的发生。四、心身疾病的发病机制当前，心身疾病的研究并不拘泥于某一学派，而是综合心理动力学、心理生理学和行为 学习理论互为补充。心身疾病的发病机制涉及心理、生理和社会因素等许多方面，尽管已经 取得进展，但很多细节问题尚待进一步研究和证实。心身疾病的发病机制综合起来可以分为 如

8、下方面：1心理社会刺激信息传人大脑 心理社会刺激信息传人大脑皮质并得到加工处理和储 存，形成抽象观念。此过程在中介因素，诸如认知评价、人格特征、观念、社会支持、应对 类型和资源等综合作用下完成。其中认知评价是关键，人格特征是核心。2大脑皮质联合区的信息加工 传入信息通过联合区与边缘系统的联络，转化为调节 内脏活动的信号及情绪，通过与运动前区的联络，传达随意运动的信号。3传出信息触发应激、应急相关系统并引起生理反应 即下丘脑一腺垂体一肾上腺皮 质轴和交感神经一肾上腺髓质系统，引起神经一内分泌一免疫的整体变化。4心身疾病的发生 遗传和环境因素决定个体的薄弱环节，机体适应应激，需求的能 量储备过度使

9、用就会耗竭，在强烈、持久的心理社会刺激的作用下就会产生心身疾病。未来心身疾病研究将会有很大的发展，特别是心理神经免疫学和计算机图像处理与影 像技术的快速发展与应用，将帮助人们更加清楚的认识研究心理、情绪与疾病的通路。五、心身疾病分类心身疾病不是一组独立的疾病单元，它已经包含在有关躯体疾病或其他疾病分类体系之 中，迄今尚未有国际公认的心身疾病分类方法，所以对其范围也有着不同的看法。目前较有 代表性的心身疾病分类包括美国神病学分类法（DSM分类系统）、世界卫生组织国际疾病分类 法（ICD分类系统），以及日本精神身体医学会分类法。1心血管系统 冠心病、原发性高血压、急性心肌梗死、心源性猝死、二尖瓣脱

10、垂症、 雷诺病、心绞痛、心脏性偏头痛、情绪性心律失常、神经性低血压等；2 消化系统 消化道溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎、神经性厌食、神经性呕吐、过敏 性结肠炎、肠道激惹综合征等；3呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽；4 内分泌系统 糖尿病、甲亢、单纯性肥胖、心因性多饮多尿多汗症、甲减、艾迪生5 神经系统 偏头痛、自主神经功能紊乱、眩晕症、紧张性头痛、脑血管功能障碍、 面肌痉挛等；6生殖系统 功能性不孕不育、无菌性前列腺炎、性功能障碍等；7 内科其他心身障碍 类风湿关节炎、坐骨神经痛、系统性红斑狼疮、痛风、过敏性 紫癜、胃癌、原发性肝癌、乳腺癌、食管癌、肺癌等；8 妇产科 功能失调性

11、子宫出血、月经失调、经前期紧张、心因性不孕、乳腺增生、 原发性痛经、产后综合征、更年期综合征等；9 儿科 哮喘、儿童溃疡病、儿童肥胖、神经性厌食、神经性呕吐、遗尿、心因性发 热、心因性呼吸困难、肠道功能紊乱、夜惊、口吃等；10骨伤及外科 骨科外科疼痛、肋软骨炎、骨质疏松、肩手综合征、胆道系统疾病、 术后肠粘连、术后精神障碍等；11皮肤科 神径性皮炎、银屑病、荨麻疹、瘙痒症、多汗症、斑秃、湿疹等；12眼科 原发性青光眼、眼睑痉挛、眼睑下垂等；13耳鼻喉科 梅尼埃病、慢性鼻窦炎、突发性耳聋、咽部异物感等；14口腔科 口腔黏膜溃疡、心因性牙痛、颞颌关节炎、牙周炎等；15其他 如神经症及部分精神病所表

12、现出的心身障碍；职业中毒性心身障碍；与生活 相关的心身疾病等。我们必须明白，即使是同一种“心身疾病”，在不同的个体身上，其心理社会因素的作 用程度也是有相当大的差别的。六、心身疾病的诊断与鉴别诊断（一）心身疾病的诊断 心身疾病范围广、种类多，每一种心身疾病都有它自身的诊断要点。同时，心身疾病都 有各自的器质性改变。心身疾病的诊断包括两个方面的诊断：躯体诊断和心理诊断。我们首 先需要通过病史、体验及其他辅助检查，排除单纯的躯体疾病。1躯体检查 躯体诊断的方法已见于诊断学，这里不再重复。需要注意的是，某些病 人可能有许多躯体症状，面没有相应器官的组织损害。这些躯体症状可能是病人心理问题的 躯体化表

13、现，或者说是“心理一植物神经症候群”。医生应想到这些可能。2心理检查 心理检查的目的是了解该疾病的心身关系及其程度，以便在疾病的防治 中采取必要的心理学干预措施。对疑有心身疾病的病例，在采集临床病史的同时，应该特别注意收集病人心理社会方面 的有关材料，例如个体心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系状况、 家庭或社会支持资源、个体的认知评价模式等资料，分析这些心理社会因素与心身疾病发生 发展的相互关系。对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用晤谈、行为观察、心理测量或必要的 心理生物学检查方法。心理检查所涉及的方面有：病人的人格；病人当前的心理（情绪） 状态；致病的心理社会因

14、素（如生活或工作应激事件）。所选取心理测验着重于病人的情 绪障碍。还可以采用适当手段评估心理应激源、应对能力、社会支持等。评估结果有助于对 病人确定心理社会因素的性质、内容，评价它们在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。（二）心身疾病的鉴别诊断在鉴别诊断方面，诊断心身疾病时必须首先排除以下诊断。(1) 一些本身包括躯体症状的传统精神障碍，如转换型障碍，其躯体症状是由于心理冲 突所致。(2) 躯体化障碍：这种躯体症状没有器质性病理基础。(3) 疑病症：患者对自己的健康过度关注。(4) 经常与精神障碍相关联的躯体主诉，如在情绪恶劣障碍中，患者常有肌肉无力、虚 弱、疲劳等。(5) 与物质滥用障碍有关

15、的躯体不适，如与吸烟有关的咳嗽。七、心身疾病的预防心身疾病是生理因素和心理社会因素综合作用的结果，所以心身疾病的预防也应同时兼 顾心、身。心理社会因素大多需要长时间刺激才会引起心身疾病，故心身疾病的心理学预防 应及早做起。具体的预防工作包括：对心理素质具有明显弱点的人，应用心理行为技术予以指导矫正； 对那些生活和工作环境中存在明显应激源的人，应及时进行适当的调整，减少或消除心理刺 激；对出现情绪危机的正常人，应及时进行心理疏导；至于某些具有心身疾病遗传倾向的人 群(如高血压遗传史)或已经有心身疾病先兆征象(如临界高血压)的人群，则更应注意加 强心理健康教育。八、心身疾病的康复治疗心身疾病的治疗

16、要兼顾到病人的生物学和心理社会诸方面。一方面要采用有效的生物医 学手段在身体水平上处理实在的病理过程，另一方面必须在心理和社会水平上加以干预或治 疗。对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例 如对于急性心肌梗死病人，综合的生理性救助措施是解决问题的关键，同时也应对那些有严 重焦虑和恐惧反应的病人实施术前必理指导；对于过度换气综合征病入，在症状发作期必须 及时给予对症处理，以阻断恶性循环，否则将会使症状进一步恶化，呼吸性碱中毒加重，出 现头痛、恐惧甚至抽搐等。对于以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性经过的 心身疾病，则可以实施常规

17、躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如高血压和冠心病病 人，除了给予适当的药物治疗外，应重点做好心理和行为指导等各项工作。心理和社会水平上的干预、治疗，主要围绕三个目标：努力帮助患者从客观上消除致 病的心理社会因素，例如消除应激源。提高患者对应激的认识水平，增强患者的应对能力。 努力矫正由应激引起的生理反应，以减轻其对身体器官的冲击。具体方法如下：(一)个体层面 个体康复在心身障碍的康复过程中发挥着非常重要的作用。个体康复主要是指提高个体 认知能力。1制定个性化康复教育方案 根据患者的疾病特点、文化程度等选择合适的教育内容、 教育时机，进行疾病相关知识的个性化康复指导，使其了解治疗方法、预后

18、、自护方法等， 并进行健康生活方式的指导。2提高自我认知能力 加强个人修养，提高辨别能力，并学会从不同角度观察问题。3培养健全的人格 人格是在一定遗传素质的基础上，在特定的社会制度、文化传统和 家庭、学校、社会的教育和影响下，以及个人实践中逐步形成的。因此，个体康复应依据社 会文化背景特点，加强家庭和学校教育，有目的地陶冶情操，健全人格。4保持良好的情绪 有目的地培养个人心理防御机制，提高个体抵御挫折的能力，在应 激条件刺激下，减弱或消除紧张、不安和痛苦等负性情绪，恢复心理平衡。5 提高社会适应能力 调整心理和行为，使之适应社会的要求，做到人与社会和谐； 有目的地丰富个人生活经历，提高自身适应

19、环境的能力；掌握正确的认知评价模式，提升个 人社会容忍度。（二）心身层面 鉴于心理因素在心身障碍发生、发展过程中的重要作用，从心身两个层面加强心身障碍 的治疗与康复已得到高度重视。1 心理治疗 根据患者自身及疾病特点，灵活采用多种心理治疗方法，影响患者的人格、 应对方式，调整其情绪，减轻过度心理紧张引起的生理异常。2 身体治疗 身体治疗的基本手段之一是药物治疗，目前认为在心理咨询和心理治疗的 同时，采用适当的药物治疗，对调节心身障碍或情绪活动非常重要。国内外研究已证实，引 发心身障碍的主要情绪障碍是抑郁和焦虑情绪，这些负性情绪水平过高或持续过久时，选用 某些改善情绪的药物，如抗焦虑药、抗抑郁药

20、，来有效改善患者的情绪状态，控制过度的心 理生理反应，对于促进疾病康复具有显著的疗效。（三）社会层面每个人无论年龄、性别、职业、社会地位如何，都有可能遭遇各种各样的心理应激，从 而影响疾病的康复。因此，应通过全社会的力量，创造一个良好的工作环境和心理环境，形 成良好的社会氛围，消除心理社会因素的不良刺激，避免人为的精神创伤，促进心身障碍早 日康复。心身疾病的心理干预手段，应视不同层次、不同方法、不同目的而决定，松弛训练、支 持疗法、环境控制、生物反馈、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方法均可选 择使用。第二节 常见心身疾病的心理康复一、原发性高血压病的心理康复原发性高血压（prima

21、ry hyper tension）是一种以循环动脉血压升高为主要表现，以全身 细小动脉硬化为基本病变的一种被最早确认的心身疾病。一般认为，原发性高血压是一种多 因素导致的疾病，除与高钠膳食、遗传缺陷等原因有关外，心理一社会因素在本病的始动机 制中起重要作用。高血压作为一种心身疾病，其治疗措施不能仅仅局限于药物治疗上，近些 年来开始的心理治疗可以消除心理一社会刺激的因素，改善情绪状态。治疗的目标是协助降 低血压，减少药物用量及靶器官损害，提高体力活动能力和生活质量，帮助建立有效的社会 支持体系。原发性高血压的预防包括调节情绪，减少工作和生活应激，矫正不健康行为，注 意培养健全的人格等。（一）原发

22、性高血压病病患者的心理反应1. 脑衰弱综合征 高血压病初期，有部分患者出现脑衰弱综合征，表现为头部不适， 跳动，情绪易激惹，心跳加快，心前区不适。出现入睡困难，睡眠不安，噩梦及易惊醒。患 者易疲乏，注意力不集中，记忆力差，工作能力受影响，工作不能持久。2. 焦虑恐惧抑郁状态 患者过分注意自己的病情，或对病症发作感到恐惧、忧虑甚至 产生死亡恐怖和疑病观念。在高血压病中期阶段伴随着血管痉挛血压升高，可呈明显发作性 的焦虑和忧郁，亦可伴兴奋、烦躁和不安。3. 高血压危象和高血压脑病时的精神症状（1）意识障碍常突然发作，以夜间为多，发作前数天可有头痛、失眠、情绪不稳等前 驱症状，继而出现朦胧，谵妄或精

23、神错乱状态，还伴有恐怖性的幻觉或片段的妄想，甚至自 伤、伤人、兴奋、冲动、言语不连贯、定向力丧失等。意识障碍的程度时深时浅是本病的特 点，有时可与周围环境保持部分联系，发作可持续数日至数周，恢复后可有遗忘。（2）假性脑肿瘤样综合征发生在高血压病晚期，主要由于脑血管器质性改变而渐现意 识混沌，表现为精神萎靡、乏力、无兴趣，表情呆板、思维贫乏、反应迟钝、动作缓慢，同 时伴有神经系统症状，如头痛、呕吐、视神经盘水肿等颅血压增高征象。（3）幻觉妄想综合征多见焦虑紧张、恐惧后出现幻听、被害妄想及疑病观念。幻觉及 妄想的内容常相互联系，但妄想缺乏系统化。2. 原发性高血压病病患者的心理康复（1）提高应对能

24、力：稳定情绪要让患者了解原发性高血压的相关知识，找出引起疾病的原 因，提高其应对心理一社会应激源的能力，有条件的应隔离紧张刺激，缓解心理压力。配合心理治疗：近年来，在原发性高血压的治疗方法上主张采用药物治疗的同时，积 极配合松弛疗法、生物反馈疗法、行为矫正疗法等心理治疗，有较好的效果。心理治疗贵在 长期坚持。松弛疗法松弛疗法是目前治疗高血压比较常用的一种行为治疗方法，尽管各种 松弛训练的含义和模式各不相同，但以下几种是共同的训练特点，松弛疗法是对神经、肌肉 达到放松的过程，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸等，松弛疗法需要病人反复长期的训 练，掌握了全身主动放松时的体验，逐渐做到很容易地再现这种

25、心身状态，结果，血压成为 一种能被患者“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。另外，有研究发现，使用音乐 松弛训练，能使高血压患者产生即时降压效应，下降幅度有显著统计意义。一般认为，对于有高血压倾向的人，松弛训练则可作为一种预防手段。松弛疗法用于临界型高血压和不稳定性高血压效果最好，可以代替药物使用；对严重高 血压，松弛疗法也可与药物一起使用，以减少药物使用量和不良反应，松弛疗法一般每周训 练1次，每次1520分钟，并要求患者回家后按训练程序继续练习，每天2次。 生物反馈疗法近年来，生物反馈应用于高血压的研究越来越多，这种治疗高血压的方法较早的报道者 是米勒（Miller, 1972年）。目

26、前，我国用于治疗高血压的生物反馈的方法多为肌电生物反 馈。这种训综的直接目的不是使血压下降，而是使全身放松，间接地达到降压的目的。此方 法是利用生物反馈学习原理使个体更容易学会放松反应，因此被称为反馈辅助的放松训练。1984 年，美国高血压预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会将生物反馈疗法 推荐为轻、中度高血压治疗的首选方法，为中、重度高血压治疗的一种辅助手段。生物反馈 疗法多与松弛训练结合使用。 行为矫正疗法行为矫正疗法治疗高血压，应首选那些因行为习惯和生活方式不健康而致病的患者。如 高盐饮食、少动和高热量食物、肥胖、酗酒等。可选用条件操作法，当病人行为和生活习惯 改变时，给以奖赏予以

27、强化，使病人逐步建立健康的行为方式和良好的生活习惯，逐渐消除 症状，以收降压之效。 其他如音乐疗法、环境疗法等，对高血压的治疗也有较好的效果。运动疗法：越来越多的证据证明，对轻度高血压患者可选用运动疗法，其中耐力训练 和有氧训练均有较好的降压作用，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等训练方法，均具有一定 的降压、减肥和减少心脏并发症的作用。重度高血压患者在使用一定降压药物后仍可结合进 行低度的运动训练，但应注意药物的不良反应限制了运动量。对伴发的精神障碍进行积极治疗：对持续存在焦虑和抑郁的患者，需要选择适当的抗 抑郁药物如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）和抗焦虑药物进行治疗。对失眠、睡眠呼吸暂停

28、综合征的患者也要积极对症治疗。、冠状动脉硬化性心脏病的心理康复冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病(coronary heart disease, CHD)是当今世界 上危害人类健康和生命最严重而且死亡率最高的疾病之一。鉴于其病因的多元化，单纯用遗 传、高血压、高血脂等生物因素不能完全解释冠心病的发生发展，当今有相当学者的研究表 明吸烟、活动过少、心理社会压力、不良情绪以及A型行为等心理社会因素，同样是冠心病 的重要危险因素。A型行为模式(type A behavior pattern， TABP) 1950年由美国两位心脏病专家Friedm 和 Rosenman 提出的概念，他们发现 CHD

29、 患者大都有较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神。 易发生无端敌意，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等o Friedman称其恼怒(aggravation)、 激动(irri tat ion)、发怒(anger )和不耐烦(impa tience )为“人型行为”相对缺乏这些特 点的行为被为“B型行为”：特别有耐心的，谦虚的，放松的，有安全感的，有适当自尊。1. 冠状动脉硬化性心脏病患者的心理反应对诊断和症状的心理反应：许多患者常常在不知不觉中患上冠心病，在没有症状和被 诊断前通常无心理反应。一旦出现胸痛、胸闷症状而被确诊后，患者就会出现不同的心理反 应，其反应特征与患病前个体的人格特征与对疾病的

30、认识有关。倾向于悲观归因模式思维的 患者常常紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，在他们的生活中充满对预期死亡的焦虑，部分 患者继发抑郁，整个生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为，这样 可能加重冠心病，诱发心肌梗死。部分患者则采用“否认”的心理防御机制，导致就诊的延 误。心肌梗死患者急性期心理反应：国外对冠心病监护病房(CCU )患者的研究发现，至少 80%患者有不同程度的焦虑、58%出现抑郁情绪、22%产生敌对情绪、16%表现不安。通常，第 1天为焦虑；第2天有部分患者呈现“否认”的防卫反应；第35天主要为抑郁，并成为 患者的主要情绪反应，其持续时间比焦虑长。近年来的研究发现，

31、重度抑郁与冠心病的患病 率及死亡率有关，冠心病患者中抑郁症的患病率是普通人的34倍。在冠心病病房中的患 者约 33%请过精神科会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为问题、敌意、谵妄、睡眠障碍、 征求用药意见等。这些心理因素对病的发展又起着重要的作用。焦虑情绪主要是由于担心突 然死亡、有被遗弃感和对各种躯体症状的反应。在CCU，由于患者突然处于一个陌生环境， 并被当做一样“物体”固定在床上接受治疗，一系列监护仪器连续记录他身上的各种数据并 以此评价患者的医学状态，这一切都无法被自己所控制，若周围有患者死亡或接受抢救，情 绪反应可能更加严重。而在心肌梗死急性期采用“否认”机制则有利患者对疾病的适应。心

32、肌梗死患者康复期的心理反应：冠心病康复期患者最常见的主诉是疲乏、焦虑、抑 郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。衰弱感容易导致患者长期活动减少，而 渐至肌肉萎缩，进一步加重疲乏感，疲乏又常被理解为心脏损害的症状。因此，对大多数病 例，主张在恢复早期即指导其进行渐进性活动锻炼以及各种心理行为干预，必要时进行抗抑 郁治疗。2. 冠状动脉硬化性心脏病患者的心理康复健康教育：在冠心病的不同临床阶段，针对患者的不同临床症状和心理反应，开展有 针对性的健康教育指导工作，帮助患者认识疾病、减少焦虑，以利于疾病的康复。矫正危险的 A 型行为：通常采用松弛训练、改变期望、时间管理指导与康复训练相结 合的

33、综合方法。松弛训练可采用想象放松法、深呼吸放松法等；康复训练多采用分阶段康复 训练方法，根据患者不同临床阶段，制订不同的康复训练计划，帮助患者逐渐克服恐惧。改变生活和应对方式：建立健康的生活方式和行为方式，合理调配膳食结构，控制脂 肪及蛋白质的摄入，低盐、低糖饮食，多食水果、蔬菜，戒烟限酒，适量运动。养成良好的 生活习惯和行为方式能够帮助患者采取积极的应对方式，积极的应对方式有助于提高患者的 行为能力。焦虑、抑郁的治疗：一旦患者出现明显的焦虑、抑郁表现，则需要有针对性地进行的 药物和心理治疗。抗焦虑药可选择苯二氮革类，如地西泮、帕罗西汀等；抗抑郁药可选择单 胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和选择

34、性五羟色胺受体抑制剂(SSRIs)，以SSRls为首选， 如氟西汀、舍曲林等。三、糖尿病的心理康复糖尿病是由各种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。随着医学模式向“生物一 心理一社会”医学模式的转变，心理因素在糖尿病的发生、发展、治疗和预后中的重要作用 越来越受到人们的关注，糖尿病已经成为全球公认的心身疾病。1. 糖尿病患者的心理反应青少年发病者的心理反应： 1 型糖尿病患者多为青少年，他们往往难以适应糖尿病所 带来的变化，其病情更易波动。对饮食和药物治疗的严格要求对于一个正在成长中的孩子来 说是一个沉重的负担。糖尿病影响了他们与同龄人之间的交往，妨碍了他们完成这一年龄阶 段的心理发展过程

35、。因此，在青少年期发病的患者中常可见到激动、愤怒、抑郁与失望的情 绪反应，也可见到孤僻和不成熟的性格持点，少有亲密的社会关系，并且很少对其社会关系 发表意见，表现出对密切关系的恐惧。因此，如何帮助青少年适应糖尿病所带来的变化，顺 利完成心理发展过程是需要关注的问题。成年期发病者的心理反应：成年期发病的患者多为2型糖尿病，其患病后心理反应的 性质、强度和持久性取决于许多因素，主要包括病情的严重程度、既往的健康状况、生活经 历、社会支持、对疾病的认识和对预后的评估以及应对能力和性格等。需要特别指出的是， 由于糖尿病患者的病情易于发生波动，所以患者的应对努力和预防病情波动的措施不一定总 是导致病情稳

36、定或好转。在这些情况下，患者就会感到失望、无所适从、悲哀、忧愁、苦闷， 对生活和未来失去信心，应对外界挑战和适应生活的能力下降，甚至导致自杀行为。自杀意 念的发生与抑郁严重程度和治疗依从性相关。不良的情绪对糖尿病的代谢控制和病情转归又 会产生消极的影响。抑郁：糖尿病是一种慢性长期疾病，长期的饮食控制、血糖监测、胰岛素的服药或注 射，都极大地降低了患者的生活质量。糖尿病患者心理压力大，容易产生抑郁情绪，糖尿病 患者抑郁发生率25%，并发现抑郁和高血糖显著相关。糖尿病对中枢神经系统的影响近年受到关注：由于高血糖对血管内皮的损伤，导致血 一脑脊液屏障功能下降和中枢神经系统的缺血缺氧，故对人心理活动会

37、产生全面的影响，包 括认知功能、情绪、性格、运动能力等，并影晌患者的社会功能，这些功能的受损又会影响 患者的血糖控制。糖尿病还可引起性功能障碍：主要表现在性欲下降、性兴奋降低、勃起能力下降及性 交次数减少，进而性满意度下降，进而影响人际关系。其原因与血糖控制不良、躯体并发症、 神经系统受损和抑郁情绪有关。总之，糖尿病是一慢性复杂疾病。帮助青少年糖尿病患者如何适应糖尿病所带来的变化， 顺利完成心理发展过程非常重要。对所有糖尿病患者在帮助改变生活方式时要更多关注他们 患病后的情绪反应和生活质量。2. 糖尿病患者的心理康复 糖尿病患者心理干预的主要目的是改善患者的情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的

38、依从性。(1)健康教育：通过解释、说理、疏导、安慰等，帮助患者和家属了解糖尿病的基本知识， 消除不适当的预测、误解和错误信念，消除各种消极情绪反应，指导患者拉制饮食，教导患 者自我监测血糖，学会注射胰岛素和血糖测定技术，帮助患者科学地安排生活、饮食和体力 活动，避免肥胖和感染的发生。定期随访，树立其治愈疾病的信心。行为疗法：为帮助患者遵从复杂的治疗计划，可采用行为疗法。与患者一同制订“行 为协议”，为医生和患者规定一系列的责任和相互期待的行为。其中，医生的责任是根据患 者的病情，为患者安排治疗和食谱；患者的责任是执行医嘱，严格控制饮食，按处方用药。 医生与患者必须相互配合，共同为患者负责。也可

39、以让患者每天记录治疗日记，记录内容包 括患者每天的饮食、活动、用药、血糖和尿糖等详细情况，自我检测治疗行为，医生定期检 查和复核，以提高患者的遵医行为。治疗不良情绪：糖尿病患者的焦虑、抑郁情绪均可导致血糖波动，影响糖尿病的稳定。 轻者可通过松弛疗法和生物反馈疗法来稳定情绪降低血糖；重者需遵医嘱服用抗焦虑、抗抑 郁药物。糖尿病并发症的治疗：对反复出现复杂并发症的糖尿病患者，在进行有效临床治疗的 同时，还应及时向患者提供心理支持。四、癌症的心理康复癌症是威胁人类生命的重要疾病之一，目前心理因素与癌症的关系已得到普遍公认为心 理因素与癌症的发生、发展和转归有着不可忽视的联系。1. 癌症患者的心理反应

40、1诊断初期的心理反应：癌症患者多对于突如其来的癌症诊断难以接受，存在侥幸心理， 通过各大医院反复检查，以否定诊断。一旦确诊，就会感觉焦虑、抑郁、恐惧和绝望，进而 导致食欲、睡眠、行为异常，部分患者甚至还会有自残行为、自杀念头。随之出现被动依赖 性增强，疑心加重，夸大身体的变化或过分警觉，自尊心增强，行为变得幼稚，渴望得到关 怀和照顾。治疗康复阶段的心理反应：患者对不同治疗措施会产生不同的身心反应，担心疾病能 否治愈，对治疗缺乏信心，甚至回避手术或寻求其他解决方法。复发阶段的心理反应：患者对治疗的信任感明显降低，努力寻求其他的非医学治疗方 法者更为常见。在终极阶段常见的情绪反应是恐惧和绝望。2.

41、 癌症患者的心理康复近年的动物实验研究和临床研究结果均已证实，具有下列心理、行为特点的癌症患者， 平均生存期明显延长。始终具有治愈或康复的信心；能及时表达和宣泄负性情绪；能 积极参与有意义的或能带来快乐的活动；社会支持来源广泛，与周围人保持密切的联系。 相反，悲观失望、抑郁焦虑、封闭孤独等消极的心理、行为则可加速病情的恶化过程。因此， 及时、恰当的心理干预，对于帮助患者尽快适应疾病、配合治疗，以及帮助患者减轻心理痛 苦、提高生活质量具有重要的意义。1认知疗法：虽然“癌症不等于死亡”的观念已为不少人所接受，然而“谈癌色变”者 仍很普遍。研究表明，凡能正确认识癌症、保持良好心态的患者， 5年生存率

42、明显提高。故 纠正癌症患者的错误认知，维护其积极乐观的情绪乃是癌症患者心理干预的第一要素。具体 措施：加强癌症知识的科学宣教，使患者了解癌症发生与负性情绪、生活方式等之间的关系， 了解目前治疗的进展、治疗过程中可能出现的各种不良反应和并发症、疾病预后等。介绍时 既不否认癌症的严重危害，又要让患者相信积极的治疗、良好的心态有助于战胜癌症，纠正 患者对癌症的不合理认知，帮助患者了解疾病，接受患病事实，及时进入和适应病人角色， 增强康复的期望和信心。支持性心理治疗:对提高癌症患者的生活质量举足轻重，特别是患者家庭成员的支持。 因患者的家庭成员最了解其性格、心理需求、行为方式及生活习惯，提供的关爱和支

43、持为他 人所难以替代。因此，应积极鼓励患者家属参与患者的心理康复。此外，鼓励患者保持人际 交往，尽可能寻求社会支持资源，如来自朋友、同事、领导的支持等，使其感受到尊重、温 暖和关怀，克服悲观、失望情绪，积极配合治疗。以乳腺癌患者为对象的研究发现，得到配 偶或知己高质量的情感支持、得到医生支持、积极寻求社会支持等因素能显著影响自然杀伤 细胞(naturalkiller cell， NK)的活动水平。情绪疏导：癌症确诊后，患者可能会处于负性情绪状态，而长期的负性情绪，可使机 体的神经一内分泌，免疫网络系统进入负面调节，免疫功能急剧降低，加速癌症恶化，而病 情恶化又会使情绪进一步恶化，从而形成恶性循

44、环。阻断这种恶性循环的关键在于解决患者 的情绪问题。针对否认心理，应允许患者在一段时间内采用否认、合理化等防御机制，使其有过渡时 间去接受严酷的事实。但是，长时间的“否认”则可能延误治疗，故应积极加以引导。研究 表明，癌症患者真正意义上的“否认”并不多见，大多数属于情感压抑，患者只是有意识克 制情绪，表面平静，但内心却极其痛苦。支持性心理治疗、疏泄性心理指导，可帮助患者宣 泄压抑的情绪，减轻紧张和痛苦的情绪。生物反馈疗法：通过生物反馈，使患者很好地掌握松弛技术，使身体肌肉放松，进而 使心理放松，减轻癌症对心理造成的巨大压力。团体治疗：针对癌症患者存在的心理问题类型组成团体心理治疗小组，制订合理

45、的计 划、明确的目标和可操作的措施，鼓励参加者互相交流，共同探讨关心的问题，彼此鼓励、 支持，使他们在信任、温暖的团体氛围中获得支持性信息，宣泄负性情绪，体验生存的意义， 从而提高生存质量。运动疗法：研究已证明，运动可使体内T淋巴细胞、B淋巴细胞、吞噬细胞等免疫细 胞明显增加，增强机体的抗癌能力。所以，运动不仅能够防癌，还可降低癌症患者的病死率。 研究发现，对于女性来说，每周坚持10小时以上的步行或徒步旅行，是预防乳腺癌的有效 方法，可使乳腺癌发生率降低 43%。此外，人体在运动过程中，大脑细胞可产生一种吗啡样 物质，使人产生欣快感，从而有效减弱或消除患者的忧郁、烦躁、焦虑等不良情绪，促进癌

46、症康复。因此，应鼓励患者积极参加户外活动、娱乐活动、游泳、太极拳等有益的活动。焦虑和抑郁的治疗：可采用认知疗法纠正患者的错误认知，再结合支持性心理治疗、 放松技术、音乐疗法等，降低患者的焦虑和恐惧情绪。严重焦虑、恐惧的患者，可适当使用 抗焦虑、抗抑郁药物治疗。五、肥胖症的心理康复肥胖症(obesi ty)是一种常见的能量过剩状态的营养代谢性疾病,多余热量以脂肪形式 储存于体内，超过正常生理需要量而逐渐演变为肥胖。单纯性肥胖是最常见的一种，研究表 明，肥胖与健康密切相关。据估计，大约有 1/3 的人是由于过度肥胖而减少了期望寿命。肥 胖是诱发许多性疾病的危险因素。我国超重和肥胖人口的比例也呈上升

47、的趋势，正成为影响 我国人群健康的主要病因。临床医学一般将体重超过应有体重 20%者视为体重超常，超过应有体重 50%者视为肥胖 症。肥胖会导致超重，但超重不一定是肥胖。例如，一些职业运动员，他们的肌肉比一般人 多，体重较别的同样身高的人可能要重得多，他们的“超重”归结于其结实的肌肉组织，不 能称之为“肥胖”超重或肥胖可用体重指数(body mass index，BMI)来衡量，即BMI： 18.5 23.9为适宜范围， 24. 027.9为超重， 28.0以上为肥胖。1. 肥胖症患者的心理反应认知错误：有些肥胖者对减肥抱有不切实际的幻想，大多数人在治疗时对减去百分之 十的体重不接受，希望减得

48、越多越好。因此，在减肥时往往操之过急，强制参加运动与减少 进食，但是经不起时间的考验，不久又贪食，前功尽弃，反而容易发生焦虑、抑郁。另外， 无条件的节食可致厌食症或形成周期性贪食而加重病情。适应困难：患者因长期负重，活动受限，少动少言，社会活动与交往减少，渐渐社会 适应困难。病程的长短也会影响到患者的心理，病程越长，心理负担越重，尤其重度肥胖患 者会影响生理功能，从而造成患者苦恼、焦虑和抑郁，甚至轻生。2. 肥胖症患者的心理康复（1）环境和社会干预：肥胖是一个公共卫生的问题，必须从人群或社区看待肥胖。在整个 社区创建一个良好的、合理的饮食风尚和体育活动环境是肥胖干预的重要手段。此外，相关 部门

49、或组织还应该推广膳食标准，提倡家庭食物制作。对不同的人群，提供不同的社区服务、 社区干预与群体预防。认知干预：帮助患者改变不符合实际的目标和不正确的想法；正确认识自己的体重， 主动改变自己的内心期望，使自己的想法更接近实际；正确处理周围人群对自己体重的看法。 通过认知指导让个体掌握有关摄食行为与肥胖关系的科学知识，让肥胖者改变不良的饮食行 为习惯。同时应该指导超重和肥胖患者防止药物滥用，指出减肥产品（减肥茶、减肥霜等，） 往往解决不了根本问题。行为干预:行为治疗是帮助肥胖者改变不良的生活习惯，建立健康的饮食和运动习惯， 达到减轻体重，成功维持体形的治疗方法。肥胖作为一种重要的行为问题，其干预的

50、关键是 饮食行为和运动行为的改变。行为矫正疗法有其重要的实际意义。行为矫正的主要目的是改 进膳食习惯。个人行为干预包括：自我监测、自我奖励、刺激控制、社会支持、预防反弹和 随时调整对体重控制的不良想法和态度。因为肥胖是一个不易治愈的慢性状态，所以行为干 预一方面需要覆盖面广，包括生存质量、良好的心理素质、较低的心血管危险因素等，另一 方面需要持久的干预，而非短暂的、限时的治疗模式，否则很难收到长期的疗效。 自我监测：指行为模式以及行为反馈的观察和记录。具体方法是观察和记录自己每天的 行动，包括总热卡、运动日记、每天的体重变化日记等。记录的目的并不只是为了回顾具体 的数值，而是要使肥胖者更多地注

51、意自己的行为与改变这些行为后所获得结果之的关系，增 强治疗的信心。自我监测是非常有效的行为干预，应积极鼓励患者使用这种方法。 刺激控制：指识别与不良生活方式有关的环境因素。帮助肥胖者改善这些因素有利于成 功地控制体重，也称控制刺激。具体地说，如患者诉说工作忙无时间运动，就应该帮助患者 寻找时间，或早起，或步行上班等，养成习惯后部分患者就能坚持下去。 自我奖励和惩罚：医师与患者商定一个较为合理的、具体的饮食行为模式，要求患者遵 照执行，如果患者能按照要求做一天，就给予一定的奖励，如果不能遵照执行，每出现一次 要纠正的目标行为就给予惩罚（可与患者商定奖励和惩罚的形式）。 厌恶疗法：用一些令人厌恶刺

52、激来对抗多食行为，可选择一些与肥胖有关的厌恶刺激， 如大腹便便行动笨拙的漫画，肥胖危害的张贴画，若干条肥胖危害的句子，讽刺、嘲笑胖人 的顺口溜等，每当患者出现超过合理进食量、吃零食、夜食等不良饮食行为时就呈现上述厌 恶刺激，以降低进食欲望，控制多食行为。 示范训练：可借用录像放映设备播放良好进食行为、户外运动、健美训练等内容，以此 向患者提供模仿对象，让患者通过模仿学习获得良好的饮食行为。还可请饮食适量、爱好运 动、体态健美的人向肥胖者讲述自己的饮食习惯、日常生活内容及对饮食营养等问题的看法， 促使肥胖者形成良好的饮食行为。 小组训练：由多名肥胖者组成治疗小组，定期交流减肥的体会和经验，共同制

53、订和实施 减肥计划，相互促进，相互监督，一起控制多食行为。团体心理训练的各种优势在该方法中 都会体现，运用这些团体互动因素能较快达到治疗目的。应对应激处理：应激主要与反弹和过多摄入有关，可触发不健康的饮食行为。应激处 理是教会患者识别和应付应激和紧张。减压在治疗中是有效的。应激处理的手段包括全身放 松、运动、膈肌呼吸、仔细思考等，这些方法有助于患者减轻紧张，减弱交感神经兴奋，从 应激环境中转移出来。应激处理可以有效地帮助患者应付高危环境，避免过多摄人。心理疏导法：不良情绪、现实问题等心理一社会因素可能是某些肥胖者多食的原因， 遇到这种情况应找到心理症结所在，针对心理矛盾进行情绪调节及应对方式调节。情绪调节 的方法有倾诉、转移、放松、宣泄等，可在治疗中选择使用。社会支持：个人的生活是无法脱离社会环境而独立存在的，减肥虽属个人行为，离不 开家庭成员、朋友及同事的支持和监督，否则减肥不易成功，即使成功也无法持久。