干眼的诊断和治疗

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1、目前目前干眼干眼治疗的探索治疗的探索 李李 莹莹（中国医学科学院（中国医学科学院 北京协和医院眼科）北京协和医院眼科）多中心研究单位多中心研究单位（北京协和医院（北京协和医院 中山眼科中心中山眼科中心 河南省眼科研究所河南省眼科研究所 邵逸夫眼科医院邵逸夫眼科医院 浙益眼科医院）浙益眼科医院）北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2 2干眼的定义干眼的定义 泪液量的减少、质的异常泪液量的减少、质的异常 泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低 眼表损伤眼表损伤 自觉症状自觉症状只有症状者称为只有症状者称为干眼症干眼症二者均有者称为二者均有者称为干眼或干

2、眼病干眼或干眼病合并全身免疫性疾病者称为合并全身免疫性疾病者称为干眼综合征干眼综合征北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL3 3干眼的发病率干眼的发病率发病率发病率数据来源数据来源30-60 30-60 岁人群岁人群11%11%Bjerrum Bjerrum.Acta Ophthalmol Acta Ophthalmol，1997 1997，7575：281-6281-65555岁以上人群岁以上人群10-20%10-20%干眼症目前治疗最前沿干眼症目前治疗最前沿.新眼科，新眼科，20022002，7 7：880880儿童儿童电脑工作者电脑工作者发病率上升发病率上升低龄化趋势低

3、龄化趋势10251025例例VDTVDT人群人群23%23%横井则彦等横井则彦等.京都府立医科大学眼科，京都府立医科大学眼科，2000-20012000-2001调查调查LasikLasik术后人群术后人群术后第一天术后第一天95%95%术后第一周术后第一周85%85%术后一个月术后一个月60%60%Current opinion in Current opinion in OphthalmologyOphthalmology，20012001，1212：318-322318-322北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4 4干眼的分类干眼的分类（美国国立眼科研究所美国国立眼

4、科研究所19951995年）年）干眼干眼 分泌减少分泌减少 蒸发过快蒸发过快 SjSj gren gren 综合征综合征非非SjSj grengren 综合征综合征 MGDMGD暴露暴露瞬目异常瞬目异常配戴接触镜配戴接触镜北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL5 5干眼的建议分类干眼的建议分类（刘祖国，眼表疾病学）（刘祖国，眼表疾病学）（刘祖国，眼表疾病学）（刘祖国，眼表疾病学）脂质异常性干眼脂质异常性干眼水液异常性干眼水液异常性干眼粘蛋白异常性干眼粘蛋白异常性干眼泪液动力学异常性干眼泪液动力学异常性干眼混合性干眼混合性干眼北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)

5、LL6 6门诊接诊的干眼病人逐渐增多门诊接诊的干眼病人逐渐增多对干眼疾病的基本认识比较混乱对干眼疾病的基本认识比较混乱干眼的定义和诊断标准尚未规范干眼的定义和诊断标准尚未规范缺乏全国性的科学规范的流行病学调查缺乏全国性的科学规范的流行病学调查误诊和乱用药情况严重误诊和乱用药情况严重 我国干眼疾病现状的基本体会我国干眼疾病现状的基本体会北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL7 7多中心临床研究的目的多中心临床研究的目的了解我国目前干眼的临床特征了解我国目前干眼的临床特征了解常用药物的治疗效果了解常用药物的治疗效果 探索干眼治疗的有效方法探索干眼治疗的有效方法北京协和医院（北京协

6、和医院（PUMCH)PUMCH)LL8 8 目前临床经常用于治疗干眼药物目前临床经常用于治疗干眼药物HA （爱丽爱丽，参天制药产品），参天制药产品）HPMC（泪然泪然，爱尔康公司产品），爱尔康公司产品）bFGF （贝复舒贝复舒，珠海亿盛生物制药产品），珠海亿盛生物制药产品）萘扑维萘扑维（艾维多艾维多，大冢制药产品），大冢制药产品）北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL9 9透明质酸钠（透明质酸钠（HA）药理特点药理特点透明质酸钠透明质酸钠-玻璃酸钠玻璃酸钠（HA）在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中生物相容性良好生物相容性良好 无种属差

7、异无种属差异生理功能：保水作用生理功能：保水作用 润滑作用润滑作用 对细胞的保护作用对细胞的保护作用 促进角膜细胞移动和增殖作用促进角膜细胞移动和增殖作用 对痛觉感受器的保护作用对痛觉感受器的保护作用 对创伤愈合的促进作用对创伤愈合的促进作用理化性质特点：理化性质特点：粘弹性粘弹性 假塑性假塑性-非牛顿流体特性非牛顿流体特性 北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1010 牛顿流体牛顿流体 流动时和不流动时黏度一样流动时和不流动时黏度一样,如水、合成高分子如水、合成高分子 聚合物（聚乙烯醇、甲基纤维素）聚合物（聚乙烯醇、甲基纤维素）非牛顿流体非牛顿流体 不流动时黏度大不流动时

8、黏度大 、流动时黏度变小、流动时黏度变小,提高溶液流速提高溶液流速 SHSH分子在流动中变形和拉长分子在流动中变形和拉长 ,占据较小空间占据较小空间 。溶。溶 液流动的阻力减小，黏液流动的阻力减小，黏度随切变力的增大而明显减度随切变力的增大而明显减 小，即使药液的浓度很高，眼睑仍可眨动自如，没小，即使药液的浓度很高，眼睑仍可眨动自如，没 有粘、涩的感觉。有粘、涩的感觉。假塑性假塑性非牛顿流体特性非牛顿流体特性北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1111萘扑维、萘扑维、HPMC与与bFGF的特点的特点萘扑维：萘扑维：盐酸萘唑啉，马来酸氯本那敏，维生素盐酸萘唑啉，马来酸氯本那敏

9、，维生素B12 对干眼引起的充血和痒感有一定作用对干眼引起的充血和痒感有一定作用 长期应用可引起反弹性充血和加重充血，长期应用可引起反弹性充血和加重充血，有心率加快，眼压升高有心率加快，眼压升高 不作为干眼常规用药不作为干眼常规用药HPMC：羟丙基甲基纤维素，右旋糖酐羟丙基甲基纤维素，右旋糖酐 为泪液代用品为泪液代用品bFGF：重组牛碱性成纤维细胞生长因子重组牛碱性成纤维细胞生长因子 对角膜上皮缺损有一定修复作用对角膜上皮缺损有一定修复作用 刺激成纤维细胞和血管内皮细胞作用，不宜长期应用刺激成纤维细胞和血管内皮细胞作用，不宜长期应用北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL121

10、2细胞因子与角膜修复细胞因子与角膜修复n对上皮受创伤的角膜，局部使用对上皮受创伤的角膜，局部使用EGF KGF EGF KGF 能促使角膜上皮细胞分裂能促使角膜上皮细胞分裂n对上皮完整的角膜，局部使用对上皮完整的角膜，局部使用EGF KGFEGF KGF 不能促使角膜上皮细胞分裂不能促使角膜上皮细胞分裂 在角膜上皮受创伤后，上皮细胞表达这些因子的受体，在角膜上皮受创伤后，上皮细胞表达这些因子的受体，在角膜上皮受创伤后，上皮细胞表达这些因子的受体，在角膜上皮受创伤后，上皮细胞表达这些因子的受体，健全角膜上皮基本不表达这些因子的受体健全角膜上皮基本不表达这些因子的受体健全角膜上皮基本不表达这些因子

11、的受体健全角膜上皮基本不表达这些因子的受体北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1313损损伤伤IL-1 EGF KEG 角膜再上皮化角膜再上皮化IL-6 基质细胞凋亡基质细胞凋亡胶原酶、金属蛋白酶胶原酶、金属蛋白酶IL-8 新生血管化新生血管化胶原合成胶原合成角膜溶解角膜溶解损伤损伤愈合愈合组组织织破破坏坏角角膜膜穿穿孔孔角膜损伤后细胞因子角膜损伤后细胞因子网络的作用网络的作用北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1414 关于局部使用细胞因子的几点考虑关于局部使用细胞因子的几点考虑n n正确使用正确使用正确使用正确使用 了解角膜创伤修复机制、把握细胞因子

12、作用下使用了解角膜创伤修复机制、把握细胞因子作用下使用了解角膜创伤修复机制、把握细胞因子作用下使用了解角膜创伤修复机制、把握细胞因子作用下使用 不恰当的使用可能起相反的效果不恰当的使用可能起相反的效果不恰当的使用可能起相反的效果不恰当的使用可能起相反的效果n n目前有随机对照依据的临床应用研究还很少目前有随机对照依据的临床应用研究还很少目前有随机对照依据的临床应用研究还很少目前有随机对照依据的临床应用研究还很少n n细胞因子在常温下容易失活，保存时间短细胞因子在常温下容易失活，保存时间短细胞因子在常温下容易失活，保存时间短细胞因子在常温下容易失活，保存时间短n n使用时，警惕药物中所含添加剂的

13、毒副作用使用时，警惕药物中所含添加剂的毒副作用使用时，警惕药物中所含添加剂的毒副作用使用时，警惕药物中所含添加剂的毒副作用北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1515干眼的多中心临床研究干眼的多中心临床研究 右眼（眼）右眼（眼）左眼（眼）左眼（眼）1 单纯干眼组单纯干眼组 HA与与HPMC组组 HA与与bFGF组组 HA与萘扑维组与萘扑维组99眼眼 30眼眼 78眼眼 99眼眼 30眼眼78眼眼2 LASIK术后干眼组术后干眼组 HA与与HPMC组组40眼眼40眼眼3 白内障术后干眼组白内障术后干眼组 HA与与HPMC组组25眼眼25眼眼合计合计227眼眼227眼眼患者无合

14、并全身免疫性疾病，采用统一的判断标准与统计方法患者无合并全身免疫性疾病，采用统一的判断标准与统计方法（SPSS11.0专业医学统计软件专业医学统计软件)北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1616观察时间和对象观察时间和对象n观察时间：观察时间：2004年年2月月 5月月n因干眼的症状而在前述五家医院眼科门诊就诊的病人因干眼的症状而在前述五家医院眼科门诊就诊的病人仅因有症状而就诊仅因有症状而就诊接受过接受过LASIK术后术后接受过白内障术后接受过白内障术后n在完全知情的情况下，愿意接受本次干眼调查在完全知情的情况下，愿意接受本次干眼调查n排除眼科其他疾病排除眼科其他疾病北京

15、协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1717点药方法点药方法：所有观察组药物使用方法相同（：所有观察组药物使用方法相同（4次次/日）日）观察时间观察时间：用药前、用药后第：用药前、用药后第7天、用药后第天、用药后第14天天观察指标观察指标：主观：主观：眼疲劳眼疲劳 异物感异物感 干涩感干涩感 烧灼感烧灼感 眼胀感眼胀感 眼痛感眼痛感 畏光畏光 眼红眼红 客观：客观：BUT Schirmer test FL顺应性顺应性：患者对药物的适应及耐受程度患者对药物的适应及耐受程度点药方法点药方法 观察时间观察时间观察指标观察指标顺应性顺应性北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMC

16、H)LL1818 问卷项目及计分方法问卷项目及计分方法1)1)1)1)眼疲劳眼疲劳眼疲劳眼疲劳2)2)2)2)干涩感干涩感干涩感干涩感3)3)3)3)异物感异物感异物感异物感4)4)4)4)烧灼感烧灼感烧灼感烧灼感5)5)5)5)眼胀感眼胀感眼胀感眼胀感6)6)6)6)眼痛感眼痛感眼痛感眼痛感7)7)7)7)畏畏畏畏 光光光光8)8)8)8)眼眼眼眼 红红红红0 0分分分分无症状无症状无症状无症状1 1分分分分出现频率出现频率出现频率出现频率3 3次次次次/周，休息缓解周，休息缓解周，休息缓解周，休息缓解2 24 4分分分分介于介于介于介于1 15 5分之间分之间分之间分之间5 5分分分分经常

17、出现，影响生活质量及工作经常出现，影响生活质量及工作经常出现，影响生活质量及工作经常出现，影响生活质量及工作用药才能缓解用药才能缓解用药才能缓解用药才能缓解6 6 8 8分分分分介于介于介于介于5 59 9分之间分之间分之间分之间9 9分分分分持续出现，严重影响生活质量持续出现，严重影响生活质量持续出现，严重影响生活质量持续出现，严重影响生活质量用药不能缓解用药不能缓解用药不能缓解用药不能缓解严重度评价计分法严重度评价计分法北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL1919 八项干眼症状的出现频度比较八项干眼症状的出现频度比较*三项症状的出现频率明显三项症状的出现频率明显 高于其

18、他五项，高于其他五项，P 0.001（卡方检验）卡方检验）北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2020八项干眼相关症状程度的分布八项干眼相关症状程度的分布北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2121 4545岁出现中重度干眼症状的频度明显高于岁出现中重度干眼症状的频度明显高于4545岁以下人群，岁以下人群，P0.05P0.05；年龄与干眼症状的严重度呈正相关年龄与干眼症状的严重度呈正相关中、重度干眼的年龄分布中、重度干眼的年龄分布中、重度干眼的年龄分布中、重度干眼的年龄分布年龄年龄北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2222合计合计合

19、计合计BUTBUTSchirmer Schirmer TestTest 角膜荧光素角膜荧光素角膜荧光素角膜荧光素染色染色染色染色n nn n（%）n n（%）n n（%）478478426(89)*426(89)*144(30)144(30)307(64)307(64)1 1、三项体征的阳性率比较三项体征的阳性率比较三项体征的阳性率比较三项体征的阳性率比较*BUT的阳性率明显高于其他两项检查，的阳性率明显高于其他两项检查，P0.001（卡方检验）卡方检验）出现阳性检查体征的频度出现阳性检查体征的频度北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2323 2 2 2 2、三项体征的程度

20、分布、三项体征的程度分布、三项体征的程度分布、三项体征的程度分布北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2424n眼疲劳、异物感、干涩感程度之间呈正相关，眼疲劳、异物感、干涩感程度之间呈正相关，r r分别为分别为0.3460.346，0.4790.479，0.4780.478，P P均小于均小于0.001;0.001;n眼疲劳、异物感、干涩感程度与眼疲劳、异物感、干涩感程度与BUTBUT值之间呈值之间呈负相关，负相关，r r分别为分别为-0.208-0.208，-0.108-0.108，-0.126-0.126，P P均小于均小于0.001。干眼症状和体征的相关性干眼症状和体征

21、的相关性1 1、眼疲劳、异物感、干涩感之间及与、眼疲劳、异物感、干涩感之间及与BUTBUT的相关性的相关性北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2525 眼疲劳、异物感、干涩感程度与眼疲劳、异物感、干涩感程度与Schirmer TestSchirmer Test值之值之间呈负相关，间呈负相关，r r分别为分别为-0.353-0.353，-0.452-0.452，-0.351-0.351，P P均小均小于于0.0010.001。2 2、眼疲劳、异物感、干涩感与眼疲劳、异物感、干涩感与Schirmer Test Schirmer Test 的相关性的相关性3 3、眼疲劳、异物感、

22、干涩感与角膜荧光素染色相关性、眼疲劳、异物感、干涩感与角膜荧光素染色相关性 眼疲劳、异物感、干涩感程度与角膜荧光素染色积分眼疲劳、异物感、干涩感程度与角膜荧光素染色积分之间呈正相关，之间呈正相关，r r分别为分别为0.2500.250，0.2710.271，0.3990.399，P P均小均小于于0.0010.001。北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2626n眼疲劳感、异物感和干涩感眼疲劳感、异物感和干涩感为门诊为门诊干眼干眼就诊病人最常见的症状就诊病人最常见的症状n年龄与干眼严重度呈正相关年龄与干眼严重度呈正相关 特别是特别是4545岁以上人群无论是人数还是严重程度岁

23、以上人群无论是人数还是严重程度 均较均较4545岁以下人群多和重岁以下人群多和重nBUTBUT缩短缩短是门诊是门诊干眼干眼患者最主要的体征患者最主要的体征n常见的干眼症状与常见的干眼症状与BUTBUT、Schirmer TestSchirmer Test值呈负相关值呈负相关与角膜荧光素染色积分成正相关与角膜荧光素染色积分成正相关干眼患者的临床特征干眼患者的临床特征北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2727分组药物观察结果分组药物观察结果北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2828一单纯型干眼的观察一单纯型干眼的观察n临床特点临床特点眼部疾病眼部疾病 慢

24、性结膜炎慢性结膜炎 电脑电脑 游戏机游戏机 更年期更年期 配戴接触镜配戴接触镜 长期应用激素或抗生素眼水长期应用激素或抗生素眼水任何年龄任何年龄 双眼发病双眼发病 染色全角膜染色全角膜 结膜充血结膜充血多无全身疾病多无全身疾病药物治疗缓解主观症状药物治疗缓解主观症状 客观指标改善明显客观指标改善明显阶段性好转阶段性好转 联合用药联合用药 频繁点药效果好频繁点药效果好 原发病治疗原发病治疗 北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL2929慢性结膜炎 长期点抗生素眼水北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL3030单纯干眼观察结果单纯干眼观察结果（一）（一）HA和和

25、HPMC组组1 1 主观症状：主观症状：眼疲劳眼疲劳异物感异物感干涩感干涩感2 客观指标：客观指标：FLBUTSchirmer test3 综合改善率：综合改善率：HA 87.9%HPMC 69.0%4 顺应性：顺应性：HA 82.0%HPMC 69.0%组间比较组间比较P0.05北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL3131单纯干眼观察结果单纯干眼观察结果（二）（二）HA和和bFGF组组1 1 主观症状：主观症状：眼疲劳眼疲劳 异物感异物感 干涩感干涩感2 2 客观指标：客观指标：BUT Schirmer test *FL:P0.053 综合改善率：综合改善率：HA 73.

26、3%bFGF 30.0%4 顺应性：顺应性：HA 70.8%bFGF 46.6%P 异物感异物感 干涩感干涩感2 2 客观指标：客观指标：BUT FL *Schirmer test:p0.053 3 综合改善率：综合改善率：HA 78.2%萘扑维萘扑维 48.7%4 顺应性：顺应性：HA 78.0%萘扑维萘扑维 28.0%p 眼疲劳眼疲劳 眼胀感眼胀感2 2 客观指标：客观指标：FLFL最为明显最为明显 3 3 综合改善率：综合改善率：HA 85.0%HPMC 72.5%4 顺应性：顺应性：HA 95.0%HPMC 86.0%北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4040三三

27、.白内障术后干眼观察结果白内障术后干眼观察结果HA和和HPMC组组1 1 主观症状：主观症状：异物感异物感干涩感干涩感眼疲劳眼疲劳2 客观指标：客观指标：BUT Schirmer test p0.053 综合改善率：综合改善率：HA 88.0%HPMC 84.0%4 顺应性：顺应性：HA 72.0%HPMC 4.0%北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4141讨讨 论论n概述概述干干眼眼或或干干眼眼综综合合征征是是一一种种由由于于全全身身或或局局部部原原因因引引起起泪泪膜膜功功能能障障碍碍而而导导致致的的以以角角结结膜膜干干燥燥症状为主的一种常见的眼病症状为主的一种常见的眼

28、病发病发病率高率高部分病因清楚部分病因清楚 部分不完全清楚部分不完全清楚 泪液生成和排出平衡失调泪液生成和排出平衡失调 及泪膜功能障碍及泪膜功能障碍北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4242主观症状主观症状：治疗组与对照组均有不同程度的改善：治疗组与对照组均有不同程度的改善 以眼疲劳、异物感、干涩感改善明显以眼疲劳、异物感、干涩感改善明显 症状重的患者改善率症状重的患者改善率 症状轻患者改善率症状轻患者改善率 北方区域改善率高于南方地区北方区域改善率高于南方地区客观体征：客观体征：荧光素染色荧光素染色 BUTSchmmer TestBUTSchmmer Test 北方区域

29、改善率高于南方地区北方区域改善率高于南方地区综合改善率综合改善率：玻璃酸钠：玻璃酸钠 羟丙基甲基纤维素羟丙基甲基纤维素 bFGFbFGF 萘扑维萘扑维顺应性顺应性顺应性顺应性：玻璃酸钠玻璃酸钠 羟丙基甲基纤维素羟丙基甲基纤维素 bFGFbFGF 萘扑维萘扑维 多种心研究结果多种心研究结果北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4343治疗前治疗后 FA减少 BUT延长治疗后北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4444 多中心研究结论多中心研究结论眼泪代用品药物对单纯干眼有效，眼泪代用品药物对单纯干眼有效，眼泪代用品药物对单纯干眼有效，眼泪代用品药物对单纯干眼

30、有效，未见不良反应未见不良反应0.1%0.1%玻璃酸钠对单纯干眼及手术源性干眼都有较好玻璃酸钠对单纯干眼及手术源性干眼都有较好 治疗效果，可作为各种原因引起干眼的首选治疗用药治疗效果，可作为各种原因引起干眼的首选治疗用药 0.1%0.1%玻璃酸钠可作为屈光性角膜手术干眼发生玻璃酸钠可作为屈光性角膜手术干眼发生 的预防用药的预防用药北京协和医院（北京协和医院（PUMCH)PUMCH)LL4545展望展望n干眼是常见眼病干眼是常见眼病 发病率上升趋势发病率上升趋势n多种原因、疾病可导致干眼多种原因、疾病可导致干眼 给患者带来痛苦给患者带来痛苦n应给予足够的重视应给予足够的重视 普查普查 培训培训 会议会议n早期发现早期发现 明确诊断明确诊断n预防性治疗预防性治疗 正确用药正确用药 十分重要十分重要n宣传、普及合理用药宣传、普及合理用药 避免滥用药物避免滥用药物n相关治疗手段的临床与基础研究相关治疗手段的临床与基础研究 谢谢大家谢谢大家!THANK YOU!4747 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！