分级诊疗#荟萃知识

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1、分级诊疗与分级诊疗与签约服务和签约服务和健康扶贫工作健康扶贫工作1专业精制基层卫生工作职责基本公卫基本公卫基层医疗基层医疗新型农合新型农合健康扶贫健康扶贫2专业精制2016年基层卫生工作健康扶贫健康扶贫基本公卫基本公卫新型农合新型农合签约服务签约服务规范化达标规范化达标基本医疗基本医疗3专业精制分级诊疗分级诊疗供给侧改革质量控制与费用控制的统一疾病预防与疾病治疗的统一基本医疗供给与支付能力的统一医疗行为监管与医保基金监管统一4专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（一）分级诊疗含义（一）分级诊疗含义1.1.两个名词解释两个名词解释1 1）分级诊疗制度分级诊疗制度：是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难

2、易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。5专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（一）分级诊疗含义（一）分级诊疗含义1.1.两个名词解释两个名词解释2 2）分级诊疗分级诊疗:是政府以群众健康为中心，通过一系列规章制度、人才技术和激励约束机制的引导，逐步形成的一种“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的不同层级、不同类别医疗机构之间在医疗服务上的一种分工协作服务模式。6专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（一）分级诊疗含义（一）分级诊疗含义2 2分级诊疗概念要义分级诊疗概念要义分级诊疗的精髓是以患者为中心的整合式医疗，建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制是

3、分级诊疗工作的核心。是分级诊疗是一种制度，更是一种制度作用形成的医疗服务状态。7专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（一）分级诊疗含义（一）分级诊疗含义2 2分级诊疗概念要义分级诊疗概念要义分级诊疗不是简单的疾病和医疗机构指令性分级，以及患者的双向转诊，而是医疗服务在功能上的连续和患者接受的医疗服务在内涵上的衔接。8专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（一）分级诊疗含义（一）分级诊疗含义3.3.分级诊疗制度建设要义分级诊疗制度建设要义是分级诊疗制度建设是医疗领域的供给侧改革，医疗服务资源布局围绕需求来配置，医疗服务的流程围绕方便患者来设计，以增加有效供给。分级诊疗制度建设需要把握好机制转变和利益平衡这

4、个关键点，使分级诊疗逐步深入并能持续发展，其实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡9专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点1.1.分级诊疗原则分级诊疗原则以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制 把握重点是自愿原则（患者医疗选择权、基层的现实能力、行政强制的现实表现）10专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点2.2.分级诊疗的重点分级诊疗的重点提高基层医疗服务能力 重点是引导优质医疗资源下沉（组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、集中诊断、远程诊疗、巡回医疗）11专

5、业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点3.3.分级诊疗的突破口分级诊疗的突破口常见病、多发病、慢性病 试点地区以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口12专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点4.4.分级诊疗的路径分级诊疗的路径签约服务（略）13专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点5.5.落实功能定位落实功能定位城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用城市

6、二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。14专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点5.5.落实功能定位落实功能定位三级中医医院主要是充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。二级中医医院主要是充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供区域内常见病、多发病、慢性病的中医诊疗，危急重症患者的抢救，疑难复杂疾病向上转诊服务。15专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点5.5.落实功能定

7、位落实功能定位县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。16专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点6.6.能力建设能力建设三级医院：重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。17专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点

8、6.6.能力建设能力建设县级公立医院：按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。18专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点6.6.能力建设能力建设县级中医医院：重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。基层医疗机构：提升急诊抢救

9、、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科、中医药服务、医疗康复服务等医疗服务能力19专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点7.7.推进医保支付制度改革推进医保支付制度改革建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。20专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点8.8.完善分工协作机制完善分工协作机制上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构

10、实施治疗。在医联体内建立患者转诊中心，负责协调安排患者双向转诊服务21专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点8.8.完善分工协作机制完善分工协作机制以医联体为切入点，在三级医院及其协作关系的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的日间手术模式。通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。22专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点8.8.完善分工协作机制完善分工协作机制完善治疗康复长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务基层医疗卫生机构可以

11、与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用23专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点9.9.分级诊疗十大考核标准分级诊疗十大考核标准基层医疗卫生机构建设达标率95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65%；试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生

12、，城市全科医生签约服务覆盖率30%；24专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点9.9.分级诊疗十大考核标准分级诊疗十大考核标准居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例70%远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市区）整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；25专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（二）国家分级诊疗指导意见要点（二）国家分级诊疗指导意见要点9.9.分级诊疗十大考核标准分级诊

13、疗十大考核标准全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例30%。26专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（三）公立医院的对策意见1.1.转变观念转变观念（抑制对床位扩张的欲望国家政策、需求矛盾、人力资源）2.2.加强内部管理加强内部管理（一降一限患者下降、基金限额，成本控制、完善内部人事薪酬制度、医师多点执业制度、打造人才优

14、势）（2016年1-7月，三级医院基本医疗病种占比33.27%、疑难重症占比13.8%）27专业精制一、分级诊疗一、分级诊疗（三）公立医院的对策意见3.3.推进学科发展推进学科发展（区域疾病发病特点发展重点学科、老牌学科注入新活力发挥特长中心和远程医疗、错位发展特色、推动亚专科发展、特需医疗）28专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（一）签约服务与分级诊疗（一）签约服务与分级诊疗1 1相同点相同点任务来源相同：改革的总体部署和要求（医改五大制度之一，8月份中央层面三次会议推动内容之一）落实路径相同：维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉29专业精制二、家庭医生签

15、约服务二、家庭医生签约服务（一）签约服务与分级诊疗（一）签约服务与分级诊疗1 1相同点相同点终极目标相同：围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标自愿原则相同：不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性30专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（一）签约服务与分级诊疗（一）签约服务与分级诊疗2.分级诊疗是基本卫生制度，签约服务是基本分级诊疗是基本卫生制度，签约服务是基本路径平台路径平台结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。鼓励引导二级以上医

16、院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感31专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点1.1.目标值目标值2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。32专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点2.2.试点重点试点重点（改革城

17、市试点）（改革城市试点）在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破3.3.签约对象签约对象优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。33专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点4.4.签约服务主体签约服务主体 家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生：基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等、符合条件的公立医院医师、公立医院中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等34专业

18、精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点5.5.团队签约服务团队签约服务签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理35专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点5.5.团队签约服

19、务团队签约服务鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。36专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点6.6.签订服务协议签订服务协议服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。7.7.明确签约服务内容明确签约服务内容家庭医生团队为居民提供

20、基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。37专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点8.8.合理确定签约服务费合理确定签约服务费与居民签约的人头费，实行按人头的预付制;一些能够标准化治疗的疾病的病种费用，可实行预付制与后付制;医生根据居民实际情况提供的其他服务实施“医保+公卫(财政)+个人自付”的筹资及打包付费38专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点9.9.居民签约享受的服务居民签约享受的服务就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服

21、务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。39专业精制二、家庭医生签约服务二、家庭医生签约服务（二）签约服务指导意见要点（二）签约服务指导意见要点9.9.居民签约享受的服务居民签约享受的服务用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可

22、以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。40专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（一）目标值1.服务服务体系（三个一）体系（三个一）：每个县至少有1所二级县级公立医院（30万以上人口二甲），每个乡镇1所标准化的乡镇卫生院，每个行政村有1个标准化卫生室。2.2.公共卫生：公共卫生：贫困地区重大传染病和地方病得到有效控制，基本公共卫生指标接近全国平均水平。（2016年省、市目标值：基本公卫服务和妇幼健康服务考核均不低于90分，艾滋病感染者随访检测率90%、抗病毒治疗率90%、干预覆盖率90%，新涂阳肺结核患者治愈率85%、系统管理率90%。）3.

23、3.诊疗分布诊疗分布：县域内就诊90%（国家）、95%（市）、98%（省川卫函2016193号）41专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（一）目标值（一）目标值4.4.保障水平保障水平：县域内就诊个人医疗支出控制在医疗总费用的10%以内；县域内定点医疗机构就医，政策范围内住院医疗费用全额报销 注意：综合省文件有三个层次的表述。经请示省卫计委：重点是政策范围内住院医疗费用全额报销，底线是个人医疗支出10%。医疗支出一是含门诊，门诊和住院综合考虑；二是特殊疾病的特殊用药不受目录限制。42专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（二）健康扶贫政策汇总（二）健康扶贫政策汇总1.1.主要文件主要文件国家卫生计生委

24、国务院扶贫办等十五部委关于实施健康扶贫工程的指导意见（国卫财务发201626号）省卫生计生委人力资源社会保障厅财政厅民政厅省扶贫移民局关于印发四川省建档立卡贫困人口医疗保障实施方案的通知（川卫发201644号）南充市人民政府办公室关于印发南充市卫生计生脱贫攻坚政策措施的通知（南府办发201627号）43专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（二）健康扶贫政策汇总（二）健康扶贫政策汇总（3 3面面9 9项项2323条）条）加强基层阵地建设加强人才队伍建设加强基层能力建设提高群众健康素养完善基本医疗保险和大病保险补偿政策落实七免两补助政策控制医疗费用完善医疗救助兜底政策落实计划生育国策夯实基础，着力增强

25、基层医疗服务能力完善政策，有效提升医疗救助扶持水平落实国策，加大贫困计划生育家庭奖特扶力度2.南充市健康扶贫政策措施44专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容1.1.推进优质医疗资源下沉为每所县级公立医疗机构落实一所三级医院，开展稳定、持续的“组团式”对口帮扶，帮助其短板科室和外转患者前五位的临床科室尽快提升医疗技术服务水平。利用信息化手段，实现市级或县级远程医疗、集中诊断100%覆盖贫困村所在乡镇卫生院。派驻1名院长或副院长及相关医务人员进行蹲点，重点加强近三年县外转出率前510个病种的相关临床和辅助科室建设，推广适宜县级医院开展的医疗技术，定期派出医疗

26、队，为农村贫困人口提供集中诊疗服务，建立帮扶双方远程医疗平台。45专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容2.2.开展基层医疗机构签约服务全面推进乡镇卫生院医务人员与二级及以上医疗机构医师组建签约服务团队。2016年，每所乡镇卫生院组建肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病诊疗签约医生团队不少于3个，为贫困慢病患者和重特大疾病患者提供连续医疗服务。2016年5月25日，国家医改办与6部委的指导意见（国医改办发20161号）：国务院同意，中央全面深化改革领导小组审议通过，现印发你们；2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展；优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人

27、等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等；重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破。3个签约合1，充分利用医师多点执业和医疗体政策，起初按疾病分类组建团队，贫困患者和基本公卫重点管理人群先行，医保打包支付。46专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容3.3.推广中医药适宜技术通过市、县专业培训，在基层医疗机构大力推广使用中医药适宜技术。贫困村卫生室不少于5项，贫困村所在乡镇卫生院不少于10项。国家15部委意见：贫困地区每个乡镇卫生院至少有2名医师、每个村卫生室至少有1名乡村医生掌握5项以上中医药适宜技术，为常见

28、病、多发病患者提供简便验廉的中医药服务 省医改：卫生院、社区中心建立相对独立的中医馆。基层医疗机构规划化建设对中医服务、康复服务是必评项目。泸州叙永：全县所有卫生院和社区服务中心按照一馆一站三区中医馆、健康管理服务站、儿童保健区、妇幼和计划生育服务区、基本医疗服务区打造。47专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容4.4.提高群众健康素养提高群众健康素养大力开展健康教育。开展以科学就医、合理用药、合理膳食、慢病防治、戒烟服务、优生优育和生殖健康为主的健康促进行动。各县（市、区）每年集中开展1个月“健康生活进万家”活动，抓好健康教育，实施健康干预，强化健康管理

29、。开展健康体检。各县（市、区）落实经费免费对每个贫困人口进行健康体检，建立健康档案管理。2016年5月，市卫计委农村贫困群众健康促进行动实施方案 四川省卫计委、财政厅关于开展贫困人口免费健康体检项目试点工作的通知（川卫办发201639号）每人100元，省、市财政各承担50%。乡镇党委政府组织、卫生院实施、分年龄段确定体检项目、县级医疗卫生机构组织专家组分片质量把关、健康评估、提出精准治疗方案。48专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容5.5.完善基本医疗保险和大病保险补偿政策完善基本医疗保险和大病保险补偿政策调整补偿政策。贫困人口就诊实行“先住院、后结算”

30、制度和“一完善、一降低、两取消、三增加”补偿政策。“一完善”：完善总额管理制度。根据基层医疗机构业务量合理调整基本医疗保险基金结算指标，年终弹性结算。“一降低”：大病保险起付线降低50%。“两取消”：取消县（市、区）域内就诊的精准识别贫困人口住院报销起付线；取消市内公立医疗机构住院预付款制度。要辩证和发展地看待基层能力差、基层摞床住院问题，采取引导、扶持政策，全面理解总额预付。降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例（国家指导意见）先诊疗、后结算：押证不压钱，结清就退证。49专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容5.5.完善基本医疗保险和大病保险补偿政策完

31、善基本医疗保险和大病保险补偿政策 “三增加”：大病保险补偿比例增加5%；对11种需长期门诊维持治疗的慢性疾病（附件1）增加特殊门诊补助，由县级以上医疗专家对患病种范围内慢性疾病（各地可根据情况增减病种）的群众精准确定治疗方案，所在乡镇卫生院定点实施治疗，门诊补偿费用按确定治疗方案所实际发生费用的80%报销，全年累计报销不超过6000元，超出部分纳入政府医疗救助；对21种可在门诊治疗的重大疾病（附件1）增加执行住院补偿政策，由县级以上医疗专家对患病种范围内重大疾病的群众精准确定治疗方案，所在基层医疗机构定点实施治疗（不能在基层医疗机构进行治疗的，可根据病种特点确定在二、三级医疗机构定点治疗），其

32、费用报销在各地确定的住院费用最高报销限额内按住院费用报销政策予以报销。50专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容5.5.完善基本医疗保险和大病保险补偿政策完善基本医疗保险和大病保险补偿政策 主要是城镇医疗保险政策的移植。病种可调整。本条政策从2016年1月1日至2020年12月31日有效（已脱贫的群众仍然有效）。特殊门诊，大医院治疗方案基层实施，打包付费。门诊治疗、住院报销，原则上在基层医疗机构定点治疗。三个关键点：一是 细化落实基层服务的收益问题，二是细化落实办理流程问题；三是细化落实打包支付标准问题（精准到人、到病，治疗方案随人走、支付标准随方案走、服

33、务收益随服务量和效率走）51专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容6.6.落实贫困群众落实贫困群众“七免两补助七免两补助”政策政策落实“七免两补助”政策。对贫困人口免收一般诊疗费、院内会诊费、白内障复明手术费、艾滋病抗病毒治疗费和免费提供基本公共卫生服务、妇幼卫生健康服务、巡回医疗服务（县级每季度不少于1次，市级每年不少于1次）。对贫困农村孕产妇住院分娩按500元/人标准给予补助。对0-6岁贫困残疾儿童进行手术、康复训练和辅具适配按相关政策给予补助，具体补助标准为：康复训练每人不超过2万元、手术治疗每人不超过3万元、适配辅助器具每人不超过0.5万元；每个残

34、疾儿童不重复享受同一类型的救助；各地根据专项救助资金筹集情况，对经济特别困难、产生费用较高的残疾儿童可给予适当照顾。52专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容6.6.落实贫困群众落实贫困群众“七免两补助七免两补助”政策政策序号项目政策依据标准资金来源1免一般诊疗费省政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知（川办发201226号）村卫生室5元/次、卫生院和社区卫生服务中心10元/次新农合资金2免院内会诊费医院资金3免巡回医疗费医院资金4免费提供基本公共卫生服务省卫计委、财政厅、中医药管理局关于做好2016年国家基本公共卫生服

35、务项目工作的通知（川卫办发201619号45元/人主要中央财政资金5免费提供妇幼健康服务6免费开展白内障复明手术关于印发2016年省级财政补助贫困白内障复明工程及临床重点专科建设等项目资金管理方案的通知（川卫办发201685号）省财政补助手术费100元/人，晶体80元/人；当地政府配套体检筛查费200元/人主要中央财政资金7免费开展艾滋病抗病毒治疗财政部、卫计委关于提前下达2016年公共卫生服务补助资金预算指标的通知（财社2015217号）中央财政资金8农村孕产妇分娩补助同上500元/人（中央400元、省50元、县50元）主要中央财政资金90-6岁儿童贫困残疾儿童手术、康复训练和辅具适配补助省

36、卫计委、财政厅、残联关于印发（川残办201629号）康复训练每人不超过2万元、手术治疗每人不超过3万元、适配辅助器具每人不超过0.5万元中、省财政资金53专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容7.7.控制患者医疗费用控制患者医疗费用控制基本医疗政策范围外的费用。县域内各医疗机构应引导贫困人口选择基本医疗保险政策范围内的药品、材料和诊疗服务，将基本医疗政策范围外的费用控制在住院总费用的10%以内，超额部分由所住医院给予减免。落实分级诊疗。按“小病不出村、轻病不出乡、大病不出县”的要求，引导群众合理就医、科学就医。县域内不能诊治的疑难重症，尽量由所属医疗集团选

37、派专家通过技术支援方式解决。患重大疾病在大型医院检查治疗病情稳定后要及时转回下级医院康复或维持治疗，诊疗方案中医保（新农合）目录内的药物由所在的基层医院申请购买。54专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容7.7.控制患者医疗费用控制患者医疗费用 全面落实残疾康复医疗保障政策。全面贯彻执行卫生部 人力资源和社会保障部 民政部 财政部 中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发201080号）、人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知（人社部发201623号）等有

38、关文件规定，进一步做好残疾儿童“抢救性”康复工作，对脑瘫、智障、自闭症和听力残疾儿童纳入基本医疗保险的特殊病种管理。贫困人口中残疾人员不少，要分类施策，把能治疗和康复的纳入特殊疾病管理进行治疗和费用保障。55专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（三）南充主要政策内容（三）南充主要政策内容8.8.完善医疗救助兜底政策完善医疗救助兜底政策扩大应急救助资金范围。对无能力支付医疗费用的贫困人口产生的急救费用，纳入疾病应急救助资金保障范围。新增支出费用由市、县（市、区）级财政按2:8的比例分担。落实“一站式”服务。落实基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”即时结算服务。提高医疗救助水平。贫

39、困人口中符合医疗救助条件的重点救助对象发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付费用，按70%给予救助但不得超出年度救助限额。新增支出费用由市、县（市、区）级财政按2:8的比例分担。应急救助：应急救助：呼吸衰竭、急性脑血管病、路脑损伤、休克等危急重伤病，在院前急救、急诊科、重症医学科三个阶段发生的急救医疗费用。56专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（一）健康扶贫资金问题（一）健康扶贫资金问题1.1.本市政策措施涉及的增加支出测算本市政策措施涉及的增加支出测算序号项目计算基数（人）金额（万元）分担（万元）市、县分担资金来源建议省以上市级县级1全额补助参保3247673897

40、3087162648医疗救助金2特殊门诊补助3211689348934新农合资金3特殊重病报销112401348813488新农合资金4扩大应急救助25050200应急救助金5商业补充医疗32476716243251299财政资金6自付费用兜底32476735817162865城乡居民医保资金、爱心基金合计31774308712532743457专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（四）健康扶贫资金问题（四）健康扶贫资金问题2.2.川卫发川卫发201644201644号兜底资金政策号兜底资金政策 按全国医改会议精神，省政府即将下发新的兜底资金政策：对城乡居民医保、新农合2016年人均新增的36元财

41、政补助中，拿出10元（中央财政6元、省财政4元）专项用于建档立卡贫困人员住院医疗费用在基本医疗、大病保险报销后剩余的政策范围内医疗费用全额报销。经请示省卫计委，该笔资金按全省参保城乡居民为基数计算，全省集中按各地建卡贫困人口分配使用。3.3.健康扶贫资金归类健康扶贫资金归类三保险：基本医疗保险（新农合）、大病医疗保险、商业补充医疗保险两救助：疾病应急救助金、民政医疗救助金一基金：爱心基金一统筹：按每城乡居民参保人员10元筹资的全省统筹兜底资金多慈善：各类慈善捐赠资金。58专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（五）医疗保障支付顺序问题（五）医疗保障支付顺序问题1.1.全过程医疗保障全过程医疗保障 健

42、康促进+门诊统筹（结合居民健康卡发放完善新农合门诊统筹政策）+特殊门诊补助+门诊治疗、住院报销+住院治疗保障2.2.住院医疗费用支付顺序（无起付线）住院医疗费用支付顺序（无起付线）住院医疗费用医院减免超10%政策外费用补充保险补偿每人10元省统筹资金对政策内费用全额兜底爱心基金和慈善资金对总费用的90%兜底民政医疗救助支付大病保险补偿基本医保报销疾病应急救助基金患者结算自付费59专业精制三、健康扶贫三、健康扶贫（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题1.1.重特大疾病目录重特大疾病目录 制定意义：重特大疾病零支付的政策操作需要。制定权：民政厅、财政厅、人社厅、卫生厅关于全面推进城乡

43、困难群众重大疾病医疗救助工作的通知川民发201387号，救助对象具体条件由县级人民政府民政部门会同财政、人社、卫生等部门制定并报同级人民政府批准。参考目录：新农合政策提供的重大疾病共计21种。一是卫生厅、财政厅、民政厅、发改委关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作方案（试行）川卫办发20137号，儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂。二是卫生厅、财政厅、发改委川卫办发2014167号增加儿童苯丙酮尿症。60专业精制三、

44、健康扶贫三、健康扶贫（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题2.2.贫困人口标识贫困人口标识 贫困人口标识，各县市区应在1季度完成，但大部分均未完成。目前的做法有四种：发证、居民健康档案标识、新农合参保基本信息“属性”栏做标识、全省推行的倒Excel表交各医院，我们推行营山的办法新农合参保基本信息“属性”栏做标识。3.3.其他需要细化的措施其他需要细化的措施 按现行财政体制和新农合统筹层次，以下十个问题需要细化政策措施：下乡差旅费、基层津贴、签约服务团队的组建、结合93中疾病入户调查确定特殊门诊补助病种目录和“门诊治疗、住院报销”病种目录、特殊门诊和“门诊治疗、住院报销”操作流程、

45、“先治疗、后结算”押什么证、结合签约服务基层定点实施特殊门诊和“门诊治疗、住院报销”的诊疗收益如何计算、结合本政策措施，贫困人员的新农合重大疾病支付标准如何调整、补充保险的参保。61专业精制三、政策推进三、政策推进（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题3.3.其他需要细化的措施其他需要细化的措施 按现行财政体制和新农合统筹层次，以下十个问题需要细化政策措施：下乡差旅费、基层津贴、签约服务团队的组建、结合93中疾病入户调查确定特殊门诊补助病种目录和“门诊治疗、住院报销”病种目录、特殊门诊和“门诊治疗、住院报销”操作流程、“先治疗、后结算”押什么证、结合签约服务基层定点实施特殊门诊和

46、“门诊治疗、住院报销”的诊疗收益如何计算、结合本政策措施，贫困人员的新农合重大疾病支付标准如何调整、补充保险的参保。按“精准到人、精准到病”的要求分类救治，能一次性治愈的，组织专家集中力量实施治疗；需要住院维持治疗或长期治疗的，在上级医疗机构指导下，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期药物依赖和康复的，由基层医疗卫生机构按大医院的治疗方案实施治疗和康复管理。广元昭化区的6个病种劳动力恢复救治、贫困患者定点救治、与医院签订“打捆限费”协议、医务人员回乡健康帮扶、“一个医院、一个医生、一个治疗方案、一个康复计划、一系列降费措施”。62专业精制三、政策推进三、政策推进（六）应细化的政策措施问题

47、（六）应细化的政策措施问题4.4.精准到户、到人的操作建议精准到户、到人的操作建议充分利用贫困人口94种疾病的调查结果，结合基本公卫重点人群的健康管理，细化落实慢性疾病特殊门诊补助病种和重特大疾病门诊定点治疗、按住院报销病种。按疾病类别分别组建村医（社区健康管理人员）+基层医师+二级以上专科医院医师的签约服务团队，二级以上医疗机构负责诊断、出治疗方案、供特需药品，基层医疗机构负责实施，形成“患者+签约服务团队+医保打包支付”的签约服务模式。63专业精制三、政策推进三、政策推进（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题4.4.精准到户、到人的操作建议精准到户、到人的操作建议各县市区新农

48、合办在核定基层医疗机构实施的慢性疾病特殊门诊补助和重特大疾病门诊定点治疗、按住院报销的打包支付标准时，要合理核定签约服务团队的劳务成本。原则上，特殊门诊补助的，一周有一次家庭随访，一月最多不高于8次；重特大疾病门诊定点治疗、按住院报销的，一周两次家庭随访，一月最多不高于10次；随访人次纳入一般诊疗费支出。国、省有新的政策规定时从其新规定。64专业精制三、政策推进三、政策推进（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题4.4.精准到户、到人的操作建议精准到户、到人的操作建议一般诊疗费收入可按30%左右向签约服务团队中的二级及以上医院分配。住院次数计算，特殊门诊补助一季度计算一次出院，重特

49、大疾病门诊定点治疗、按住院报销每两个月计算一次出院。65专业精制三、政策推进三、政策推进（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题4.4.精准到户、到人的操作建议精准到户、到人的操作建议按村填写以下表格，向上汇总到乡、县成册，向下到户扶贫相关表格细化为一张明白卡。帮扶类型：1.一般疾病治疗帮扶：健康体检、健康教育、门诊统筹。2.住院医疗（劳动力恢复治疗）帮扶：健康体检、健康教育、住院治疗、按规定报销；3.慢病特殊门诊补助帮扶：健康体检、健康教育、卫生院门诊定点治疗、特殊门诊限额补助；4.重特大疾病定点治疗帮扶：康体检、健康教育、医院定点门诊医疗、按住院报销。66专业精制三、政策推进三

50、、政策推进（六）应细化的政策措施问题（六）应细化的政策措施问题4.4.精准到户、到人的操作建议精准到户、到人的操作建议序号序号社社别户主主患者患者年年龄主要主要疾病疾病帮扶帮扶类型型帮扶帮扶措施措施医医疗联络人人备注注67专业精制三、政策推进三、政策推进(七）省卫计委对医院的最新要求（川卫发电201622号）自2016年9月1日起禁止88个贫困县辖区内县级公立医院对贫困患者使用自费药械，严格控制使用贵重药品和进口高值医用耗材禁止乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室购买和对贫困患者使用自费和贵重药品、耗材。68专业精制三、政策推进三、政策推进(七）省卫计委对医院的最新要求（川卫发电201622号）自2016年9月1日起严禁县级和基层医疗机构产生不合规医疗费用，产生的所有不合规医疗费用全部由医疗机构自行承担。县级和基层医疗机构要全面落实医疗费用控制定期通报、约谈制度和医疗机构处方、医嘱、检查单点评制度，落实重点监控药品管理制度，遏制大处方、蓝检查、挂床住院、压床治疗等过度医疗行为，严禁给医务人员设定创收指标。69专业精制谢谢大家！70专业精制