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1、狂犬病的流行与防治狂犬病的流行与防治运城市第二医院 李仁让概述n狂犬病又称恐水症（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。n多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。n临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。n预防接种在本病有极其重要的意义。病原学病原学 n狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹；n含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。n糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；n核蛋白抗原，是
2、荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。n感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起病原学n野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强；n固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。n易被紫外线、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺类（新洁尔灭）等灭活。经563060分钟或1002分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。流行病学流行病学 n传染源n发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占8090%，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒；n发达国家野
3、生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；n无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；流行病学流行病学 n传播途径n被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；n粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污等；n也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。流行病学流行病学n易感人群 n人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；n接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。n流行特征 n温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；n全年发生，冬季发病率略低。数据来源于中国疾病预防控制中心数据来源于中国疾病预控制中心发病机理 发病
4、原理分为三个阶段：n局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经；n从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等；n向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理n迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难；n交感神经受累，唾液分泌和出汗增多；n迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。病理n主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑膜多正
5、常；n脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等；n肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基（内格里）小体（Negri body），是本病特异且具有诊断价值的病变；n唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。正常脑组织内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大小为120um，一般在510um之间，见于胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多个，其形状与所在部位有关。包涵体所在细胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。临床表现临床表现 n潜伏期n短的5日，长的达10余年，多数13个月；n儿童、头面部咬伤、伤口
6、深、扩创不彻底者潜伏期短；n广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天；n湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。临床表现临床表现 典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期n前驱期：持续24日n低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。n约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。临床表现临床表现n兴奋期：持续13天n表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；n体温40以上，大汗，唾液分泌增加，
7、乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；n因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；n部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。临床表现临床表现n麻痹期：一般持续 6-18小时n痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；n由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。n整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。麻痹型（静型）狂犬病n除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabies）;n病变仅局限于脊髓和延髓，而不累
8、及脑干或更高部位的中枢神经系统；n无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状；n病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。实验室检查 n血象：WBC 123010/L，N 80%以上；n狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体；n荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原；n病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，阳性率较低；n内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色镜检及直接
9、免疫荧光法检查内基小体，阳性率约7080%。诊断诊断 n临床诊断n被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）；n典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作出临床诊断。n确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体鉴别诊断 n类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂犬病关键症状n破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等n病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征n格林巴利综合征：n疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病
10、麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高，已经非常少见。治疗治疗 n单间隔离，避免不必要的刺激；n加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；n对症处理 n补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；n对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；n有脑水肿时给脱水剂；n必要时作气管切开，间歇正压输氧；n心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强心剂。n干扰素可试用。预防 n加强动物管理，控制传染源n大力宣传养狗及其他野生动物的危害；n野犬应尽量捕杀；n家犬应严格进行登记和疫苗接种；n狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。预防 狂犬病暴露后预防（2006年
11、10月卫生部发布狂犬病暴露后处置工作规范（试行）伤口处理n立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗；n然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；n伤口不止血、不包扎、不缝合；n使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。n必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。疫苗注射n暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、21天各2ml肌肉注射；23年加强注射一次；n暴露后预防：咬伤后注射越早越好n一般患者接种5次，0、3、7、14、30各接种一次；n严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。n1年内再次咬伤者，0、3天各接种一次；13年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种。n注意疫苗储存在2。
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