骨质疏松指南新变化(更改后)（精制医学）

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1、2017原发性骨质疏松症诊疗指南新变化 大连医科大学附属第一医院李长洲2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容1.骨质疏松症的定义2.流行病学及骨质疏松症的特点3.骨质疏松症的诊断4.骨质疏松症治疗原则5.常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗6.骨质疏松药物干预7.骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理8.骨质疏松防治监测9.骨质疏松分级诊疗骨质疏松症定义、诊疗原则及常见骨折类型药物治疗其它内容中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102精制类骨质疏松症和骨质疏松性骨折定义2017版指南更新：明确“骨质疏松性骨折”定义中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科

2、杂志.2017,37(1):1-10定义骨质疏松症以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量骨质疏松性骨折#低能量或非暴力骨折，是指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力*”而发生的骨折，亦称“脆性骨折”(与2011版相比，明确概念)是骨质疏松症的最终结果*：指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力#：与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现3精制类骨质疏松松性骨折为中老年最常见骨骼疾病2013年IOF报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在5

3、0岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折1.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-102.Curtis J,et al.J Am Med Dir Assoc.2010 October;11(8):584591.流行病学患者比例%010203040506070809020304080髋部骨折一年内生活质量椎体骨折手腕/前臂骨折髋部骨折再发骨折发生率1.00.80.60.40.2006121824303642485460骨折后时间(月)骨质疏松性骨折后易发生再发骨折死亡终身残疾无法独立行走无法独立进行至少一项日常活动4精制类骨质疏松症的临床表现2017版指南”临床表现”与

4、2011版相比新增对心理状态及生活质量的影响诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10临床表现疼痛、腰背部疼痛、全身疼痛脊柱变形、变矮、驼背骨折、脆性骨折 恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失5精制类精准锁定需治疗的人群IOF骨质疏松一分钟 测试题OSTAWHO推荐骨质疏松性骨折评估工具（FRAX）椎体骨折的影像学评估6精制类7精制类8精制类9精制类骨质疏松诊断标准骨质疏松症诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值-2.5骨密度测量符合骨量减少（-2.5T值-1.0）+肱骨近

5、端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-1010精制类骨质疏松症的实验室检查诊断中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、24小时尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析血尿轻链、肿瘤标志物放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等血尿常规肝肾功能血钙血磷碱性磷酸酶等IOF推荐：型骨胶原氨基末端肽（P1NP）型胶原羧基末端肽（SCTX）选择性检查项目骨转换生化标志物基本检查项目在诊断原发性骨质疏松症时，应排除影响骨代谢的疾病或药物的干扰实验室

6、检查：基本项目检查、选择性项目检查以及骨转换生化标志物11精制类指南新增：骨质疏松症诊疗原则及流程中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 年 9 月第 10 卷第 5 期诊断断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断12精制类指南新增：骨质疏松症防治目标改善骨骼生长发育促进成年期达到理想的峰值骨量维持骨量和骨质量预防增龄性骨丢失避免摔倒和骨折骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程13精制类骨质疏松症药物干预“新变化”防治策略更加充实、完善，积极回应临床关切推出了即将在中国上市的新药（denosumab)介绍了疗效确切的部分中药康复治疗

7、内容更加系统、专业对临床关切的“疗程问题、骨折后用药问题、联合或序贯用药问题和治疗监测问题”进行了回应药物干预1.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10 14精制类骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10药物分类用药建议基础药物：钙剂、维生素D钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程抗骨质疏松药物药物：不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物抑制骨吸收类药物：双膦酸盐类SERMs降钙素类雌激素双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)

8、、伊班膦酸钠降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用SERMs：选择性雌激素受体调节剂 雷诺昔芬促骨形成类药物rhPTH134：促进骨形成；特立帕肽活性维生素D类骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充维生素K类四烯甲萘醌中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等 2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见 15精制类16精制类指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。药物干预李长洲,于利,汤欣,刘谟震,陈超.骨折围手术期血清25

9、羟维生素D及钙水平变化的研究J.中国骨质疏松杂志,2015,21(05):618-623.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10干预原则更新/新增点骨折后，钙剂、维生素D使用1.早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加 钙剂：推荐1000mg/d；维生素D：推荐800-1200IU/d骨折前，药物使用2.已使用药物者，重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药3.未使用药物者，应在骨折处理后，全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗骨折后，药物使用4.规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响5.骨松性骨折属于骨质疏松严重阶段，可参考促骨形成类药物使用建议骨折的制动患者

10、6.降钙素有效缓解疼痛、减少急性骨丢失，建议在骨折的制动患者中短时间(3个月)使用围绝经期骨折患者7.更年期症状(血管舒缩症状)明显者，可选用雌激素；无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs)长期干预，提高依从性8.抗骨质疏松治疗，应长期干预，在骨折愈合后还需定期随访，提高药物依从性17精制类指南新增:双膦酸盐类和促骨形成类药物使用参考新增点：双膦酸盐类药物和促骨形成类药物的使用参考药物干预于利,李长洲,王腾飞,汤欣.唑来膦酸在骨质疏松骨折术后应用的临床疗效分析J.中华关节外科杂志(电子版),2015,9(05):676-679.中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.

11、2017,37(1):1-10双膦酸盐类药物双膦酸盐+钙+维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效口服药物禁用于反流性食管炎/卧床患者静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，因此建议同时选用非甾类抗炎药物57 d肌酐清除率35 ml/min患者，禁用此类药物促骨形成药物符合以下条件推荐使用：已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨松性骨折患者，应停用原药，选用促骨形成类药物65岁以上女性骨松性椎体骨折且BMD低于-2.5 SD绝经后女性多次发生椎体/髋部骨折患者运用双膦酸盐后仍发生骨松性骨折患者多发性骨质疏松性骨折患者18精制类指南新增：骨质疏松性骨折药物干预注意事项新增点：药物干预注

12、意事项包括干预疗程、随访&评估以及药物转换3方面药物干预中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10用药后应定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合、临床症状改善以及再骨折预防实施情况等疗效评价：短期：骨转换指标长期：DXA测定BMD双膦酸盐类：35年后，根据BTMs、再骨折风险等决定“继续用药”或“停药观察”rhPTH134：不超过2年雌激素和生物制剂类药物：一旦停药，应序贯其它治疗确定治疗无效患者，IOF提出3点药物转换原则：转换为更强效的同类型抗骨吸收的药物口服转换为注射剂型药物抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物随访&评估药物转换干预疗程19精制类20精制类

13、指南新增：骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理新增点：再骨折风险评估因素和再骨折处理再骨折风险评估骨折风险预测因素骨密度#骨小梁结构骨转换指标高龄女性跌倒风险评估因素肌力和平衡能力评定再骨折处理再骨折可发生在原骨折部位，也可发生在其它部位原位再骨折常与骨不愈合或延迟愈合相关，根据具体原因选择以下治疗：保守治疗增加/更换内固定、植骨关节置换术对于再骨折，尤其应重视局部和全身的抗骨质疏松治疗中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10#：骨密度每下降1 个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.53.0倍21精制类指南新增：骨质疏松性骨折康复与并发症预防新增

14、点：围手术期和手术后2方面对骨折康复以及预防并发症的发生进行建议骨折常见并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮等，术后尽早康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助中华医学会骨科分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017,37(1):1-10围手术期康复方案对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上尽早坐起和站起，缩短卧床时间，减少卧床相关并发症桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后重视关节活动度、肌肉力量等康复训练手术后康复方案主要包括：运动康复物理疗法个性化康复辅具以上康复措施有助于：改善骨折后疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度改善肢体协调性以避免跌倒提高患者生活质量22精制类

15、骨质疏松症防治的监测治疗依从性的监测 依从性差非常普遍 良好的沟通 简化的治疗方案23精制类骨质疏松症防治的监测骨密度监测治疗前后动态观察BMD的变化仅可部分解释骨折风险的下降对促骨形成药物疗效评估价值更大注意最小有意义变化监测频率首次治疗或改变治疗后每年1次BMD稳定后每1-2年1次24精制类骨质疏松症防治的监测早于BMD的变化治疗有效BTMs数月内降低至或升高至一定水平并维持注意最小有意义变化空腹采血前后对照注意相同时间采血并同一实验室监测骨转换指标25精制类脊柱影像每年记录精确的身高身高缩短2cm以上或驼背需要行侧位X线考虑药物假期需考虑行X线骨质疏松症防治的监测26精制类实行“分级诊疗

16、”注意全程管理明晰“分级诊疗”路线图和各级医疗机构的职责和任务重视FLS的开展和FLS模式的研究和探索，强化骨折患者的治疗和监测，防治再次骨折的发生27精制类骨质疏松分级诊疗分级诊疗服务目标 基层首诊 双向转诊 急慢分治 上下联动28精制类骨质疏松分级诊疗分级诊疗医院分工 一级医院：筛查、宣教、治疗、随访 诊断治疗有困难者转诊 二级医院：完成初步诊断、制定治疗方案 诊断有困难 者转诊 三级医院 ：确诊、明确病因、开展综合防治 病情稳定后向下级医院转诊29精制类骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物。用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时

17、停药和处理，或更换不同药物重视围手术期间骨质疏松的药物治疗-用药注意事项活性维生素D钙剂基础治疗中国骨质疏松性骨折诊疗指南2017骨质疏松性骨折的临床治疗30精制类活性Vit D与骨质疏松及肌肉的密切关系1.提高肠钙吸收2.促进骨形成和骨矿化3.增加BMD4.减少椎体、非椎体、髋部骨折风险5.参与骨折愈合并发挥积极作用骨化三醇1.增加肌肉的力量2.改善机体的协调性3.减少老年人跌倒风险31精制类骨化三醇在防治骨质疏松骨折中的应用n骨折急性期减少骨流失促进骨折愈合n骨折恢复及功能康复期防止骨质疏松骨折再次发生促进骨形成和骨矿化，改善骨质量增加肌力减少跌倒倾向骨化三醇是骨质疏松骨折患者抗骨质疏松治

18、疗的基础用药，应全程使用32精制类骨化三醇骨化三醇产品特点品特点33精制类骨化三醇无需肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3不经肝肾激活，活性最高34精制类0.001%Caniggia A,et al.Metabolism.1990;39(4 Suppl 1):43-49.270例绝经后骨质疏松患者，口服骨化三醇（0.5 g,一日2次），随访观察八年，发现血钙浓度始终维持在正常浓度范围内；血清肌酸酐（Cr）、肌酐清除率（CrCl）以及尿素氮（BUN）均没有显著变化，说明长期服用骨化三醇不会损害肾脏功能。长期服用骨化三醇，血钙维持在恒定且正常范围内8年安全性高，放心用药35精制类0246810120.25g/d0.5g/d进口制剂盖三淳骨质疏松症属于慢性进展性疾病，需要长期用药，经济性显得尤为重要。轻松用药，优化依从性36精制类推荐剂量0.250.5微克/天使用疗程骨质疏松症为慢性疾病，建议长期服用禁忌症VD中毒、过敏高血钙盖三淳推荐用法用量37精制类骨化三醇是骨质疏松性骨折治疗的基础药物，应全程应用服药方便、依从性高总结安全、经济盖三淳是活性最高的维生素D,起效迅速，适宜老年患者服用38精制类39精制类