等级医院评审科室整改措施

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1、等级医院评审科室整改措施（共7篇）等级医院评审科室整改措施（共 7篇）第 1 篇医院等级评审科室工作汇报等级医院评审科室工作汇 报开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个 新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标 准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务 行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时 期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院 的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即 行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到 自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科 室医疗质量

2、管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施 并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核 心制度执行情况及各种登记.记录本的检查完善，并在内涵方面给 予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续 改进作为衡量工作的一个重要标准。在自查自评.边查边整改的同 时，三基理论考试.技能考核.医疗卫生法规等的学_也在紧张的进 行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务 行为都是一个很大的触动。在不断学_的基础上，我科总结了迎评工作的八要 说话要注 意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;等级医院评审活动相关培训学_

3、，持续改 进成效.便民服务措施的资料有1. 完善更新科室规章制度；2. 科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3. 制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4. 放置便民服务箱及患者健康宣传栏。第 2篇医院等级评审 整改计划平邑县中医医院等级评审整改计划各科室年 11月 13 日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院 进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级 医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束 后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并 与临床医疗.护理.药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对 发现的问题制定了整改计划。

4、一. 住院医师规范化培训（责任科室医务科.科教科）专家组 反馈意见住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划进 一步贯彻落实卫生部医师定期考核管理办法（卫医发 66号）.卫 生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知（卫办 医管发 208 号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作， 规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医 药服务能力。医务科.科教科制定年度住院医师规范化培训计划， 具体体现卫生法律法规.中医非药物疗法.中医经典理论包含黄帝 内经.伤寒论.金匮要略.温病学等经典名著。二. 重点专科（责任科室人事科.医务科） 专家组反馈意见高 层次人才贮备不足,

5、采取请进来送出去的方法加大重点专科高层 次人才的培养和贮备力度。整改计划以加速优秀人才培养为基 点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备.优 先培养.优先使用”的原则，采取老中青相结合.中医带徒等形 式，加大人才自我培养力度；应用“走出去.请进来”的模式，引 进学科带头人.高学历人才，加快人才队伍建设。三. 病例辨证处方（责任科室医务科） 专家组反馈意见部分 病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药 辨证施治的准确性。整改计划严格要求全院医务人员认真按照卫 生部制定的病历书写规范.山东省中医病历书写规范书写病历，质 控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查

6、考核，定 期开展处方.中医病历书写规范。加强中医理论学_，增强中医辨 证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登 在医院质量信息上。四. 疑难病例讨论（责任科室医务科） 专家组反馈意见部分 疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化 中医疑难病例讨论。整改计划切实提高中青年医务人员的临床诊 断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全 院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方 案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对 临床医生在处理复杂.疑难病例，理清.拓宽临床思路上大有裨 益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师

7、尤其是 年轻医师在诊疗技术和专业水平.总结经验.更好地为患者消除疾 患.解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学 科合作.互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治 疑难病例能力，更好的服务于病人。五. 中医治疗难点.专家组反馈意见部分临床科室中医治疗难 点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难 点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计 划加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进 中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床 治疗脱节，通过跟师带教.业务学_的办法，提高临床医师的中医 诊疗水平，辨证准确率。各科室要

8、对中医治疗难点，定期进行分 析总结，医务科定期进行督导检查。六.临床科研（责任科室科教 科） 专家组反馈意见临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工 作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础 再申报高一级的科研课题。整改计划进一步完善医院科研工作制 度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高 我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关 院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一 单位的本院正式聘任人员的科研项目.科技成果.学术论文.学术著 作.专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。七.继 续（责任科室科教科） 专家组反馈意见继续

9、项目偏少，建议加大 对继续项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续项目。 整改意见 医院将通过多种渠道开展继续医学工作，提高医务人员 的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举 办学术讲座.开展临床示教，组织院内科室进行业务学_.自主网络 学_等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需 要。同时将继续医学工作作为医务人员年度考核的重要内容，制 订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人.心肺复苏模拟 机.气管插管模拟机.笔记本电脑.幻灯机等，实行继续学分制。医 务人员每次学_结束后，要将学_材料上报医务科，累积学分。力 争在 1年内将医院继续医学工作步入规范化的发

10、展轨道。各相关 科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任 人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机 制。各科室每月 1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负 责对全院整改工作督查。二一二年二月日 附件平邑县中医医院三 级中医医院反馈问题及整改计划表第 3篇等级医院评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局 年12月 23日市卫 生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工 作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又 指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开 了领导班子和科室负责人会

11、议，对评审专家提出的反馈意见，进 行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会， 进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问 题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工 作，已整改到位。现将整改情况汇报如下一. 医院服务和管理方面存在的问题及整改如下1. 急诊科存在人员配备不足整改（1）加强急诊科建设与指南 的学_，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名 医师和护士，充实到急诊科，实行 24 小时值班；（3）建立了完 整规范急诊患者留观病历。2. 出院患者健康制度存在问题整改（1）提高患者出院健康重 要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组

12、成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康制度。（3）医务科. 护理部对出院患者健康制度的落实情况进行不定期地督查，促进 了临床医生.护士对患者健康工作的进行。3. 住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改（1） 提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认 识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学_和 培训；（3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力 度，并共同做好审批工作。4. 定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改 （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施 细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的

13、绩效 挂钩。（3）医务科.医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到 当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。5. 医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同 意存在问题整改（1）加强医保.农保相关政策学_的力度，提高医 务人员执行医保.农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保 新农合工作管理方案，对违反医保.新农合政策规定进行责任追 究；（3）医保办.医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知 情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保 政策有更深的了解。6. 患者预约登记本不完整的问题整改（1）提高医技人员对患 者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登

14、记制 度的学_培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技 部门实施患者预约登记工作。7. hi 系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改 hi 系统 现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。8. 职工投诉渠道及相关记录问题整改经批准已成立裕丰医院 工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可 通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。9. 就诊环境布局欠合理整改医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满 足患者就医需求。10. 相关警示标识和路经标识的问题整改已在易发意外事件场 地贴有明显的警示标识，在急诊.门诊.医技部门.住院部.楼梯口 等挂有明显的路经

15、标识。11. 病房应急及便民设施装置存在的问题整改已加强病房应急 及便民设施装臵配臵，方便患者。12. 医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改现已 根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。13. 院领导要与职能科室共同研究.讨论决策医院发展，通过 职工大会等途径听取职工意见问题整改院班子会议研究每两周召 开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加.研究.讨论医 院发展和安排有关工作。决定 2月下旬召开医院职工代表大会， 认真听取并采纳职工对医院的发展规划.制度的修订.职工的工资 待遇等方面的意见和建议。14. 职工继续存在的问题整改制定了继续实施方案和年继续工 作计划，采取派出去请

16、进来的方式对医务人员进行培训。计划2 月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3 月份请市人民医院药剂 科主任主讲抗菌药物临床应用，5 月份请县人民医院心内科主任对 心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。15. 职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改制定.健全了职 业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按 要求规范操作处理。16. 后勤人员相关制度，培训活动记录存在问题整改建立健全 了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度 和应急预案的培训.演练。同时做到对活动有记录.有照片等材 料。17. 食堂卫生问题整改已投入经费对食堂后厨进行改造，改善 工作环境和卫生条件。18.

17、消防检查.重要部门防范监管存在问题整改建立.健全了消 防工作制度，并明确办公室.总务科.医务科.护理部负责人，每月 一次对消防隐患.重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若 发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽 中。19. 后勤保障制度落实操作的问题整改在健全制度.明确责任 的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落 实，有效地保障了医院工作的正常运行。20. 万元以上医疗设备建档问题整改组织了财务科.总务科.药 剂科.医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件 进行登记。建立了规范的医疗设备档案。21. 放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改在

18、放射科.X光室.Ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。二. 医疗安全管理方面存在问题整改如下1. 危急值报告报告与处理流程存在的问题整改建立.健全了危 急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操 作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做 好危重病人的组织抢救工作。2. 医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇2 医院等级评审整改与计划表医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）医院等级评审自查情况及整改计划表二类 指标（准入指标）篇 3医院等级评审整改计划平邑县中医医院等 级评审整改计划各科室 年 11 月 13日，国家中医药管理局组织全 国中

19、医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审 检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点， 也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研 讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗.护理.药剂人员进行 座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。一.住院医师规范化培训（责任科室医务科.科教科） 专家组 反馈意见住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划进 一步贯彻落实卫生部医师定期考核管理办法（卫医发 66号）.卫 生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知（卫办 医管发 208 号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作， 规范培训考核内容

20、，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医 药服务能力。医务科.科教科制定年度住院医师规范化培训计划， 具体体现卫生法律法规.中医非药物疗法.中医经典理论包含黄帝 内经.伤寒论.金匮要略.温病学等经典名著。二.重点专科（责任科室人事科.医务科）专家组反馈意见高 层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层 次人才的培养和贮备力度。转载于等级医院评审整改报告 整改计划以加速优秀人才培养 为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配 备.优先培养.优先使用”的原则，采取老中青相结合.中医带徒等 形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去.请进来”的模式， 引进学科带头人.高

21、学历人才，加快人才队伍建设。三. 病例辨证处方（责任科室医务科）专家组反馈意见部分病 例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨 证施治的准确性。整改计划严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历 书写规范.山东省中医病历书写规范书写病历，质控办组织专家定 期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方.中医 病历书写规范。加强中医理论学_，增强中医辨证的准确性；定期 组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在医院质量信息 上。四. 疑难病例讨论（责任科室医务科）专家组反馈意见部分疑 难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中 医疑难病例讨论。整改计划切实提

22、高中青年医务人员的临床诊断 思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院 医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案， 定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床 医生在处理复杂.疑难病例，理清.拓宽临床思路上大有裨益，对 临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医 师在诊疗技术和专业水平.总结经验.更好地为患者消除疾患.解除 痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作. 互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病 例能力，更好的服务于病人。五. 中医治疗难点.专家组反馈意见部分临床科室中医治疗难 点不明确，分析不

23、足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难 点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计 划加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进 中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床 治疗脱节，通过跟师带教.业务学_的办法，提高临床医师的中医 诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分 析总结，医务科定期进行督导检查。六.临床科研（责任科室科教 科）专家组反馈意见临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工 作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础 再申报高一级的科研课题。整改计划进一步完善医院科研工作制 度和奖励机制，激发医务人员从事科

24、研的积极性和创造性，提高 我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关 院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一 单位的本院正式聘任人员的科研项目.科技成果.学术论文.学术著 作.专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。七.继 续（责任科室科教科）专家组反馈意见继续项目偏少，建议加大 对继续项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续项目。 整改意见 医院将通过多种渠道开展继续医学工作，提高医务人员 的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举 办学术讲座.开展临床示教，组织院内科室进行业务学_.自主网络 学_等，不断满足医务人员提高理论水平和临

25、床技能等方面的需 要。同时将继续医学工作作为医务人员年度考核的重要内容，制 订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人.心肺复苏模拟 机.气管插管模拟机.笔记本电脑.幻灯机等，实行继续学分制。医 务人员每次学_结束后，要将学_材料上报医务科，累积学分。力 争在 1年内将医院继续医学工作步入规范化的发展轨道。各相关 科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任 人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机 制。各科室每月 1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负 责对全院整改工作督查。二一二年二月日附件平邑县中医医院三 级中医医院反馈问题及整

26、改计划表篇 4等级医院复核评审存在问 题及整改措施等级医院复核评审存在问题及整改措施 年 1月 5日 下午，药剂科组织全科人员认真学_了省卫计委黄祖瑚副主任在年 扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要 存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。存 在问题1. 监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指 导管理作用；2. 信息化投入不足，合理用药.抗菌药物合理使用检查等信息 系统不支撑；3. 抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率.使用强度.类 切口预防用药均不达标；4. 人才队伍建设不够，精细化管理不到位。整改措施1. 加强督查力度，发现问题及时整改处理；

27、2. 完善临床药学信息系统；3. 组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学_.培 训，对公众进行相应的知识宣教；4. 引进临床药学人才，在职临床药师外出学_进修。第 4 篇医 院等级评审整改报告广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生 局 年 12 月 23 日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医 院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既 给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和 建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家 提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召 开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对 待

28、本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经 过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下一. 医院服务和管理方面存在的问题及整改如下1. 急诊科存在人员配备不足整改（1）加强急诊科建设与指南 的学_，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名 医师和护士，充实到急诊科，实行 24 小时值班；（3）建立了完 整规范急诊患者留观病历。2. 出院患者健康制度存在问题整改（1）提高患者出院健康重 要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康制度。（3）医务科. 护理部对出院患者健康制度的落实情况进行不定期地督查，促进 了

29、临床医生.护士对患者健康工作的进行。3. 住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改（1） 提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认 识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学_和 培训；（3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力 度，并共同做好审批工作。4. 定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改 （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施 细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效 挂钩。（3）医务科.医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到 当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。5. 医保“三特”及“

30、三个目录”范围外的项目，患者知情同 意存在问题整改（1）加强医保.农保相关政策学_的力度，提高医 务人员执行医保.农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保 新农合工作管理方案，对违反医保.新农合政策规定进行责任追 究；（3）医保办.医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知 情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保 政策有更深的了解。6. 患者预约登记本不完整的问题整改（1）提高医技人员对患 者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制 度的学_培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技 部门实施患者预约登记工作。7. hi系统与医保信息系统未能实现即时

31、结算问题整改hi系统 现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。8. 职工投诉渠道及相关记录问题整改经批准已成立裕丰医院 工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可 通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。9. 就诊环境布局欠合理整改医院 根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。10. 相关警示标识和路经标识的问题整改已在易发意外事件场 地贴有明显的警示标识，在急诊.门诊.医技部门.住院部.楼梯口 等挂有明显的路经标识。11. 病房应急及便民设施装置存在的问题整改已加强病房应急 及便民设施装臵配臵，方便患者。12. 医院财务制度比较简单，难以有效落实的

32、问题整改现已 根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。13. 院领导要与职能科室共同研究.讨论决策医院发展，通过 职工大会等途径听取职工意见问题整改院班子会议研究每两周召 开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加.研究.讨论医 院发展和安排有关工作。决定 2月下旬召开医院职工代表大会， 认真听取并采纳职工对医院的发展规划.制度的修订.职工的工资 待遇等方面的意见和建议。14. 职工继续存在的问题整改制定了继续实施方案和年继续工 作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训。计划2 月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3 月份请市人民医院药剂 科主任主讲抗菌药物临床应用，5 月份请县

33、人民医院心内科主任对 心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。15. 职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改制定.健全了职 业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按 要求规范操作处理。16. 后勤人员相关制度，培训活动记录存在问题整改建立健全 了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度 和应急预案的培训.演练。同时做到对活动有记录.有照片等材 料。17. 食堂卫生问题整改已投入经费对食堂后厨进行改造，改善 工作环境和卫生条件。18. 消防检查.重要部门防范监管存在问题整改建立.健全了消 防工作制度，并明确办公室.总务科.医务科.护理部负责人，每月 一次对消防隐患.重要部门

34、进行检查，对检查的结果做好记录，若 发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽 中。19. 后勤保障制度落实操作的问题整改在健全制度.明确责任 的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落 实，有效地保障了医院工作的正常运行。20. 万元以上医疗设备建档问题整改组织了财务科.总务科.药 剂科.医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件 进行登记。建立了规范的医疗设备档案。21. 放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改在放射科.X光室.Ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。二. 医疗安全管理方面存在问题整改如下1. 危急值报告报告与处理流程存在的问题整改建立

35、.健全了危 急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操 作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做 好危重病人的组织抢救工作。2. 医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇2 等级评审整改报告定襄县中医院等级评审护理工作整改报告 年 10 月 15 日市卫生局一行 7 人的专家组对我院进行了二级乙等中医院 的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工 作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意 见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学_，认真思考，针对 存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上 一个新的台阶。一.我院

36、护理工作亮点有如下几点1. 护理管理制度.职责.常规.规程及岗前制度措施等全面细 致，切合实际可操作性较强。2. 护理人员技术档案健全，内容全面。3. 对护理人员的抽查考试都合格。4. 深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的 护理服务满意。二.存在的不足之处及整改措施如下1.中医护理技术操作勉强原因分析（1）病人少；（2）病人 对中医护理技术不了解，存在不信任感；（3）护士对中医护理操 作掌握不熟练；整改措施（1）加强中医护理技术操作的培训学 _，经常组织学_培训；（2）护理部及护士长加强对护理人员中医 护理技术操作的考核指导；（3）加强中医护理技术操作项目的宣 传力度，融入健康内

37、容中。2 急救仪器没有完全处于备用状态原因分析（1）急救意识不 强；（2）理解的偏差整改措施（1）加强急救知识和应急工作的 培训学_； （2）加强急救应急管理工作；（3）使所有的急救仪 器和物品完全处于急救备用状态；（ 4）急救药品注明出入库时间 批号.数量等。3. 心肺复苏操作知识陈旧原因分析知识更新不及时整改措施 （1）加强急救应急知识的及时更新；（2）加强急救应急知识和 技术操作的培训学_。4. 护理文书体温单没有及时更新原因分析缺乏新信息，更新 不及时；整改措施尽快更新体温单纸张。定襄县中医院护理部年 10 月19日定襄县中医院等级评审医院感染工作整改报告 年10月 15 日市卫生局一

38、行 7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的 评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作 既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意 见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学_，认真思考，针对 存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上 一个新的台阶。一.我院院感工作亮点有如下几点1.管理制度.职责等健全，切合实际。2.院感资料较全面。二.存在的不足及整改措施如下1.个别人员院感知识掌握不全面原因分析（1）院感意识不够 强；（2）院感知识学_自觉性不够强；整改措施（1）加强院感知 识的培训学_，经常组织学_培训；（2）各科室负责人加强对本科 室人员的考核

39、指导；（3）院感科加强督查力度。2 个别科室无菌柜内有有菌物品 原因分析（1）无菌观念不够 强；（2）科室负责人工作不到位整改措施（1）加强院感管理工 作；（2）加强无菌意识的培养；（3）院感科加大监督力度。3. 院感知识陈旧没有及时更新 原因分析（1）外出学_少； （2）自我学_的自觉性不够 整改措施 1）及时更改一些新的观念. 新的标准；2）加强学_的自觉性；3）及时更新和掌握新的院感知 识和动态。定襄县中医院院感科 年 10 月19日 （篇 3医院 等级评审整改计划平邑县中医医院等级评审整改计划各科室 年 11 月 13 日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对 我院进行了三

40、级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在 等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结 束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论， 并与临床医疗.护理.药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针 对发现的问题制定了整改计划。一.住院医师规范化培训（责任科室医务科.科教科） 专家组 反馈意见住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划进 一步贯彻落实卫生部医师定期考核管理办法（卫医发 66号）.卫 生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知（卫办 医管发 208 号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作， 规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提

41、高中医 药服务能力。医务科.科教科制定年度住院医师规范化培训计划， 具体体现卫生法律法规.中医非药物疗法.中医经典理论包含黄帝 内经.伤寒论.金匮要略.温病学等经典名著。二.重点专科（责任科室人事科.医务科）专家组反馈意见 高 层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层 次人才的培养和贮备力度。整改计划以加速优秀人才培养为基 点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备.优 先培养.优先使用”的原则，采取老中青相结合.中医带徒等形 式，加大人才自我培养力度；应用“走出去.请进来”的模式，引 进学科带头人.高学历人才，加快人才队伍建设。三. 病例辨证处方（责任科室医务科

42、）专家组反馈意见部分病 例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨 证施治的准确性。整改计划严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历 书写规范.山东省中医病历书写规范书写病历，质控办组织专家定 期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方. 中 医病历书写规范。加强中医理论学_，增强中医辨证的准确性；定 期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在医院质量信息 上。四. 疑难病例讨论（责任科室医务科）专家组反馈意见部分疑 难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中 医疑难病例讨论。整改计划切实提高中青年医务人员的临床诊断 思维和技能，不断改进医疗服务质量

43、，保障医疗安全，提升全院 医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案， 定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床 医生在处理复杂.疑难病例，理清.拓宽临床思路上大有裨益，对 临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医 师在诊疗技术和专业水平.总结经验.更好地为患者消除疾患.解除 痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作. 互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病 例能力，更好的服务于病人。五. 中医治疗难点.专家组反馈意见部分临床科室中医治疗难 点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难 点问题，并认真分析

44、，提出切实可行的解决思路和措施。整改计 划加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进 中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床 治疗脱节，通过跟师带教.业务学_的办法，提高临床医师的中医 诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分 析总结，医务科定期进行督导检查。六.临床科研（责任科室科教 科）专家组反馈意见临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工 作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础 再申报高一级的科研课题。整改计划进一步完善医院科研工作制 度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高 我院学术水平和医疗质量，促进我院科

45、技工作的发展，参照相关 院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一 单位的本院正式聘任人员的科研项目.科技成果.学术论文.学术著 作.专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。七.继 续（责任科室科教科） 专家组反馈意见继续项目偏少，建议加大 对继续项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续项目。 整改意见 医院将通过多种渠道开展继续医学工作，提高医务人员 的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举 办学术讲座.开展临床示教，组织院内科室进行业务学_.自主网络 学_等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需 要。同时将继续医学工作作为医务人员年度考

46、核的重要内容，制 订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人.心肺复苏模拟 机.气管插管模拟机.笔记本电脑.幻灯机等，实行继续学分制。医 务人员每次学_结束后，要将学_材料上报医务科，累积学分。力 争在 1年内将医院继续医学工作步入规范化的发展轨道。各相关 科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任 人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机 制。各科室每月 1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负 责对全院整改工作督查。WORD文档下载可编辑专业技术资料分享专业资料WORD完美格式 下载可编辑第5篇等级医院评审临床科 室档案盒等级医院

47、评审临床科室档案文件盒1依法执业1医疗卫 生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹-迎评办2医疗法规医院 管理制度汇编 医务科下发3 人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 医护人员毕业证书.资格证.执业证书复印 文件夹各科室4科室月排表存档 科室年至目前的排班表 无执业医生资格不能单独排班-各科室文件盒2医疗质量持续改进 管理.医务科.护理部的医疗管理通知1医院医疗核心制度-医务 科下发2专项管理制度 医疗安全.输血.病案书写.抗菌药物管理 等-各科室3 科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价 指标.专科疾病医疗质量标准及评价指标各科室4 职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备.

48、控感办.检验质控.处方.病 历.抗菌药物相关部门提供5科室质控记录本含自查资料.整改资料及医疗质量持续改查资料各科室可通过网上下载相关资料 （1）医疗管理规章制度医务科统一下发（2）医务科下发的“年病历书写规范.年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文 件”.“抗菌药物临床合理应用 ”手册 *（3）质控记录本含病历 质量评分标准.抗菌药物检查.处方检查等考核标准 （4）年每月 质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本年及年质控信 息6医师定期考核管理办法及维吾尔自治区医师定期考核管理办 法实施方案7二级医院评审标准8 xx.年医疗质量管理年实施方 案9麻醉药品.精神药品目录10 医院关于合理用药的相关管理制度文件盒 3疾病诊疗指南.诊疗常规.操作规范.岗位职责.工作制度 1 医院医疗诊疗指南.常规医务科下发 2 科室前五位病种诊疗常规.操作规范及药敏试验规范各科室 3 科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限