人工气道的安全管理

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1、 人 工 气 道 南 楼 呼 吸 科 来 纯 云 - 安 全 管 理 意 识 到 人 工 气 道 存 在 的 一 些 安 全 隐 患 ； 正 确 掌 握 处 理 护 理 方 法 ； 重 视 人 工 气 道 安 全 隐 患 ！ 关 注 隐 患 ！ 人 工 气 道 导 管 的 脱 出 ； 人 工 气 道 导 管 堵 塞 ； 人 工 气 道 导 管 气 囊 管 理 ； 可 吸 引 导 管 应 用 ； 一 、 人 工 气 道 导 管 脱 出死 亡 率 25% 声 门 食 道 和 气 管 之 间链 接 的 重 要 过 度 器 官 。 插 管 深 度 ：经 口 22-24cm 经 鼻 26-28cm 插

2、入 声 门 约 3-5cm 导 管 脱 出 5cm 如 何 判 断 ？ 皮 层 、 脂 肪 、 肌 肉 、 气 管 壁 发 生 意 外 脱 管 或 拔 管 时立 即 呼 叫 值 班 医 生 到 场评 估 呼 吸 状 况 ， 迅 速判 断 管 道 脱 出 情 况 安 抚 患 者保 持 镇 定管 道 未 脱 出 声 门 管 道 已 脱 出 声 门1. 管 道 脱 出 长 度 5cm；2. 导 管 无 气 流 或 较 弱 气 流 出 入 （ 手感 或 棉 絮 ） ；3. 明 显 缺 氧 症 状 （ 脉 氧 低 /紫 绀 ）。 意 外 脱 管 （ 气 管 插 管 ） 时 的 应 急 流 程 经 导 管

3、 吸 氧 ， 松 气 囊 ，协 助 医 生 缓 慢 回 送 管 道管 道 未 脱 出 声 门 管 道 已 脱 出 声 门拔 除 气 管 插 管 ， 观 察患 者 自 主 呼 吸 情 况无 自 主 呼 吸 者 立 即应 用 简 易 人 工 呼 吸 器有 自 主 呼 吸 时 给 予 面罩 或 双 鼻 导 管 吸 氧充 气 囊 ， 加 大 氧 浓 度 ，呼 吸 机 辅 助 通 气 不 需 要 重 新 置 管 需 要 立 即 重 新 置 管 建 立 静 脉 通 道 ， 遵 医 嘱 用 药 建 立 静 脉 通 道 ， 做 好 急救 准 备 ， 准 备 气 管 插 管 用 物 。 协 助 医 生 重 新

4、置 管 加 强 巡 视 ， 重 点 交 班 分 析 拔 管 原 因制 订 预 防 措 施防 止 再 次 拔 管做 好 病 情 观 察 及 病 情 记 录建 立 静 脉 通 道 ， 遵 医嘱 用 药 建 立 静 脉 通 道 ， 准 备气 管 插 管 用 物 。协 助 医 生 重 新 置 管 气 管 切 开 术 1周 后 ， 窦 道 已 经 形 成发 生 意 外 脱 管 或 拔 管 时立 即 呼 叫 值 班 医 生 到 场 安 抚 患 者保 持 镇 定 切 开 术 后 1周 内 ， 窦 道 尚 未 形 成双 鼻 头 或 面 罩 给 氧 窦 道 给 氧 （ 吸 氧 管 双 鼻 头 剪 掉 ， 将 导

5、管 直 接 插 入 窦 道 2-3cm给 氧 ）做 好 抢 救 气 管 插 管 准 备 ，115呼 叫 耳 鼻 喉 科 值 班做 好 病 情 观 察 及 病 情 记 录 同 插 管 更 换 导 管 顺 窦 道 重 新 置 入 ，接 用 呼 吸 机协 助 耳 医 生 置 管意 外 脱 管 （ 气 管 切 开 ） 时 的 应 急 流 程 注 ： 1. 机 械 通 气 患 者 ， 房 间 备 有 吸 氧 导 管 ； 2. 不 能 停 呼 吸 机 患 者 ， 房 间 备 有 简 易 呼 吸 器 。 （ 脱 管 、 呼 吸 机 故 障 ） 二 、 人 工 气 道 导 管 堵 塞按 需 /有 效 吸 痰

6、加 强 湿 化 /人 工鼻报 道 ： 人 工 气 道 患 者 有 50%以 上 都 有 并 发 症 ;而 分泌 物 阻 塞 气 管 导 管 的 发 生 率 占 第 二 位 。 气 管 堵 塞 4分 钟 就 可 毙 命 人 工 气 道 堵 塞 的 应 急 流 程患 者 呼 吸 困 难 、 紫 绀 ；呼 吸 机 气 道 压 高 限 报 警脱 机 、 松 气 囊 ， 中 流 量 吸氧 吸 痰 、 充 气 囊 、 接 机深 部 吸 痰 至 管 道 通 畅 ， 症状 缓 解接 机 ， 床 旁 观 察 10分 钟管 道 堵 塞 未 改 善做 好 拔 管 复 插 准 备 制 订 护 理 措 施 ， 重 点

7、落 实 通 知 值 班 医 生 ,安 抚 患 者 /家 属 保 持 镇 定气 管 切 开 者 调 整 套 管 位 置 ，吸 痰 协 助 医 生 向 家 属 交 待 病 情做 好 心 理 沟 通症 状 未 缓 解 ， 简 易 呼 吸 器人 工 呼 吸痰 管 插 入 困 难 时 ， 反 复 湿化 提 示 气 道 有 阻 塞 ， 可 能 有 痰痂 或 导 管 位 置 扭 曲 ； 每 分 通 气 量 不 足 ； 病 人 烦 躁 、 呼 吸 急 促 、 费 力喘 憋 、 出 冷 汗 、 心 率 增 快 。 充 分 给 氧 ， 防 止 低 氧 血 症 ; 切 开 者 调 整 套 管 位 置 ， 吸 痰 湿

8、 化 罐 温 度 调 至 33 35 反 复 湿 化 并 反 复 吸 痰 ; 堵 管 现 象 仍 未 能 消 失 ， 做 好重 新 插 管 准 备 。 三 、 气 囊 管 理 封 闭 气 道 ， 是 实 施 机 械 通 气 的 必 要 条 件 ； 固 定 导 管 防 止 声 门 下 间 隙 分 泌 物 误 入 肺 内 。气 囊 的 作 用 -安 全 隐 患充 气 不足通 气 不 足充 气 过 多 气 道 并 发 症 充 气 不 足 松 气 囊 操 作 不 正 确VAP发 生 率 增 高 肉芽肿 气 道 并 发 症 气 囊 内 压 增 高 -气 道 粘 膜 缺 血 -坏 死 -气 管 食 管 瘘

9、 ； 气 囊 充 气 不 当 -气 囊 气 量 不 断 增 加 -气 管 软 化 ； 囊 压 增 高 -缺 血 -局 部 营 养 匮 乏 -不 良 刺 激 -肉 芽 肿 。 一 例 气 道 肉 芽 肿 患 者 重 点 -如 何 管 理 好 气 囊 ？气 囊 充 气 放 气 气 囊 充 气 -手 捏 气 囊 估 测 法定 量 充 气 法气 囊 压 力 表 测 量 法 70-80% 错 误 未 考 虑 到 个 体 差 异 : 型 号 /粗 细 盲 目 注 气 理 想 充 气 技 术 科 学 精 确 科 学 实 用 1次 /周 检 测 囊 压 利 用 气 囊 测 压 表 ： 科 学 精 确 低 压

10、水 平 ： 10cmH20 常 压 水 平 ： 20cmH20 高 压 水 平 ： 35cmH20 压 力 表 绿 区 ： 22-32cmH20 气 囊 压 力 (CP)每 周 测 压 1次 气 囊 压 力 影 响 因 素 气 囊 注 气 量 、 气 管 套 管 类 型 、 型 号 7、 8号 病 人 自 身 因 素 ： 气 管 粗 细 、 大 小 、 体 位 ： 平 卧 、 侧 卧 病 人 状 态 清 醒 、 睡 眠 大 、 放 气 管 套 管 使 用 时 间 （ 时 间 长 弹 性 差 ） 观 点 1： 因 此 注 气 量 要 根 据 需 要 量 来 定 ， 由 于 个 体 差 异 不同

11、， 每 个 人 气 囊 需 要 量 也 就 不 同 。 关 键观 点 2： 气 囊 压 力 不 足 即 漏 气 ， 不 能 随 意 补 气 （ 0.5ml/10以 上 应 松 气 囊 重 新 注 气 （ 均 匀 ） 。 关 键 气 囊 充 气 -理 想 充 气 技 术 理 想 充 气 技 术 （ 最 小 闭 合 技 术 ） （ minimal occlusive volume MOV ） 气 囊 用 最 小 的 气 体 量 来 封 闭 气 道 最 小 闭 合 技 术 （ MOV ）气 管 周 围 完 全 听 不 到 气 流 声 气 囊 抽 气 (0.5ml) 听 到 少 量 的 气 流 逸 出

12、 注 气 0.2 0.3ml 理 想 气 体 量 最 小 闭 合 技 术 （ MOV ）气 管 周 围 完 全 听 不 到 气 流 声 气 囊 抽 气 (0.5ml) 听 到 少 量 的 气 流 逸 出 注 气 0.2 0.3ml 理 想 气 体 量 最 小 闭 合 技 术 （ MOV ）气 管 周 围 完 全 听 不 到 气 流 声 气 囊 抽 气 (0.5ml) 听 到 少 量 的 气 流 逸 出 注 气 0.2 0.3ml 理 想 气 体 量 最 小 闭 合 技 术 （ MOV ）气 管 周 围 完 全 听 不 到 气 流 声 气 囊 抽 气 (0.5ml) 听 到 少 量 的 气 流

13、逸 出 注 气 0.2 0.3ml 理 想 气 体 量 最 小 闭 合 技 术 （ MOV ）气 管 周 围 完 全 听 不 到 气 流 声 气 囊 抽 气 (0.5ml) 听 到 少 量 的 气 流 逸 出 注 气 0.2 0.3ml 理 想 气 体 量 气 囊 放 气 -每 日 1次 声 门 下 间 隙 ： 插 管 3.6 2ml ； 切 开 10.5 5ml 分 泌 物 （ 细 菌 定 植 ， 多 为 耐 药 菌 ） 0.01ml=10亿 微 生 物少 量 分 泌 物 误 吸 严 重 肺 部 感 染 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 ( VAP) 反 复 肺 部 感 染 主 要 原 因 气

14、 囊 放 气 ： 二 人 配 合 气 囊 放 气 ： 二 人 配 合 护 士 甲护 士 乙 痰 管 突 出 导 管 1cm 痰 管 插 入 深 度 -痰 管 突 出 导 管 1cm 痰 管 =45cm 插 管 =35cm+1 痰 管 =45cm 套 管 =14cm+1 充 气 ： 根 据 需 要 量 充 气 （ 理 想 充 气 技 术 ） 个 体 差 异 ， 气 囊 需 要 量 也 就 不 同 。1 关 键 放 气 ： 二 人 配 合 ; 清 除 气 囊 上 滞 留 物 至 关 重 要 。 2 重 要 四 、 可 吸 引 冲 洗 式 气 管 导 管 可 吸 引 冲 洗 式 气 管 导 管 导

15、管 管 腔 上 增 加 附 加 腔 ， 末 端 开 口 于 套 囊 上 方 导 管 背侧 ， 通 过 吸 引 口 可 简 单 快 速 冲 洗 和 清 除 声 门 下 间 隙 的分 泌 物 ， 降 低 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP)的 发 生 率 。 声 门 下 间 隙 吸 引 口 腔 开 口 可 吸 引 冲 洗 式 气 管 导 管 导 管 管 腔 上 增 加 附 加 腔 ， 末 端 开 口 于 套 囊 上 方 导 管 背侧 ， 通 过 吸 引 口 可 简 单 快 速 冲 洗 和 清 除 声 门 下 间 隙 的分 泌 物 ， 降 低 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP)的 发

16、生 率 。 声 门 下 间 隙 吸 引 口 腔 开 口 可 吸 引 冲 洗 式 导 管 目 前 ， 临 床 为 减 少 声 门 下 分 泌 物 误 吸 ， 降 低 呼 吸 机 相 关 性 肺炎 (VAP)的 发 生 率 ， 广 泛 应 用 可 吸 引 冲 洗 式 气 管 导 管 。国 外 ， 有 超 过 48小 时 的 插 管 或 气 切 ， 应 考 虑 可 吸 引 冲 洗 导 管 操 作 方 法 -吸 引1. 一 次 性 注 射 器 每 2-3小 时 抽 吸 一 次 ， 最 简 单 ；2. 用 负 压 吸 引 每 2-3小 时 抽 吸 一 次 。连 接 EVAC吸 引 泵 、 持 续 24

17、小 时 吸 引 /天 。 套 囊 充 盈 对 气 道 有 良 好 的 密 闭 是 可 冲 洗 的 前 提 ； 注 意 : 冲 洗 EVAC管 前 要 检 查 气 管 导 管 气 囊 的 压 力 囊 压 30-35cmH20v 5毫 升 生 理 盐 水 菌 蒸 馏 水冲 洗 Evac管 ， 冲 洗 后 再 接 上 吸 引 。v 冲 洗 频 率 ： Q4h v 冲 洗 目 的 防 止 痰 痂 堵 塞 。 ！ -加 重 误 吸 注 意 事 项 若 抽 取 的 分 泌 物 极 少 ， 有 如 下 可 能 ：v 声 门 下 的 分 泌 物 本 身 不 多v 吸 引 管 的 头 部 被 分 泌 物 堵 塞

18、 可 用 注 射 器 注 入 空 气 推 开v 分 泌 物 粘 稠 不 易 被 抽 吸 可 用 注 射 器 注 入 1 2ml生 理 盐 水 稀 释 可 吸 引 导 管 是 临 床 应 用 新 型 导 管 ， 缺 乏 规 范 操 作 流程 标 准 ； 应 用 中 存 在 的 问 题 问 题 1：体 位 不 当 或 吸 引 方 式 不 同 ， 分 泌 物 不 能吸 出 或 病 人 出 现 剧 烈 咳 嗽 、 心 率 加 快 、血 氧 饱 和 度 降 低 等 ， 增 加 了 患 者 痛 苦 ，造 成 间 隙 局 部 粘 膜 受 损 。 问 题 2： 1次 /2小 时 冲 洗 ， 但 每 次 冲 洗

19、 液注 入 后 ， 不 能 完 全 抽 吸 出 来 ，因 此 ， 随 着 冲 洗 次 数 越 多 ， 分泌 物 滞 留 量 也 会 增 多 ：加 重 误 吸 ， VAP发 生 率 增 高 。导 管 吸 引 效 果 受 诸 多 影 响 因 素 探 讨 导 管 吸 引 效 果 的 影 响 因 素 不 同 冲 洗 频 次 的 效 果 观 察 不 同 吸 引 方 式 的 效 果 观 察 不 同 吸 引 体 位 的 效 果 观 察 采 取 前 瞻 性 临 床 对 照 研 究 ， 分 步 进 行 实 验 ：不 同 吸 引 压 力 的 效 果 观 察 不 同 体 位 的 实 验 研 究 平 卧 位 吸 引

20、时 较 侧 位 和 半 卧 位 吸 引 压 力 均 匀 ， 吸 引 效果 好 ； 平 卧 位 吸 引 时 间 隙 腔 周 围 粘 膜 均 匀 受 力 ， 刺 激 小 ， 较 其 他 体 位 痛 苦 轻 ， 患 者 易 接 受 。 声 门 下 间 隙声 门 下 间 隙 吸 引 体 位 平 卧 位 不 同 压 力 实 验 研 究 负 压 控 制 在 -15 至 -20kpa时 ， 压 力 适 宜 ， 吸 引 时刺 激 小 ， 分 泌 物 清 除 彻 底 ， 患 者 痛 苦 较 小 ， 因此 ， 吸 引 效 果 满 意 。吸 引 压 力 -15至 -20ka 理 想 压 力 不 同 吸 引 方 式

21、实 验 研 究 注 射 器 吸 引 时 ， 10ml注 射 器 吸 引 效 果 好 ； 负 压 吸 引 与 注 射 器 吸 引 比 较 ； 负 压 控 制 在 -15 至 -20kpa时 , 与 10ml 射 器 吸 引 效 果 相 同 ， 均 可 达 到 满 意 的 吸 引 效 果 。注 射 器 吸 引 10ml注 射 器 不 同 冲 洗 频 次 实 验 研 究 冲 洗 的 方 法 对 降 低 VAP 发 病 率 方 面 并 无 意 义 ，可 以 认 为 冲 洗 的 意 义 在 于 防 止 附 加 腔 及 腔 开 口 堵 塞； 研 究 发 现 必 要 时 冲 洗 （度重度粘稠） 既 保 持

22、导 管 通 常 又 减 少 不 良 并 发 症 发 机 率 ， 因 此 是 合 理 有 效 的 。冲 洗 频 次 必 要 时 冲 洗 探 讨 导 管 吸 引 效 果 的 影 响 因 素 找 出 最 佳 吸 引 方 式 、 压 力 、 适 宜 吸 引 体 位 及 恰 当 冲 洗 次 数不 同 冲 洗 频 次 的 效 果 观 察 不 同 吸 引 方 式 的 效 果 观 察 不 同 吸 引 体 位 的 效 果 观 察 采 取 前 瞻 性 临 床 对 照 研 究 ， 分 步 进 行 实 验 ：不 同 吸 引 压 力 的 效 果 观 察 吸 引 规 范 可 吸 引 冲 洗 导 管 护 理 操 作 规 范

23、 建 立 注 ： 度 -重 度 粘 稠 ： 导 管 壁 大 量 滞 留 ， 不 易 冲 洗 。负 压 吸 引 注 射 器 吸 引 压 力 体 位注 射 器 类 型 -15至 -20ka平 卧 位 10ml注 射 器 冲 洗 规 范 冲 洗 频 次气 囊 状 态 必 要 时 冲 洗 度 (重 度 粘 稠 )气 囊 封 闭 状 态囊 压 30-35cmH20应用可吸引冲洗式气管导管规范 加 长 导 管 的 应 用 今 天 你 收 获 到 什 么 ？ 小 节 人 工 气 道 导 管 的 脱 出 处 理 流 程 ； 人 工 气 道 导 管 堵 塞 处 理 流 程 ； 人 工 气 道 导 管 气 囊 正 确 管 理 ； 可 吸 引 导 管 正 确 应 用 。