防错培训专题3

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1、FOOL PROOF化化的原理和方法的原理和方法Jimmy Ji前操作操 作后操作FOOL PROOF化损 失目的制约失误异常影响人的作用记 忆知觉判断动 作发生防止涉及防止检出异常缓和影响百分比是从1014件FOOL PROOF事例得出的使失误的影响尽量不要扩大杜绝引起失误的可能性使不用重做使得不执行此操作也可以成立让容易失误的操作(记忆、知觉判断、动作)不用人操作将成为问题的操作废除机械化将操作简易化，使不容易出错放置场所同颜色区分即使一旦失误，也让人能感觉到检知人的动作，通知异常的设备减少失误的影响(缓和影响的操作或缓冲物)防止设备本体的破损排除排除想方法使不需要进行容易引起失误想方法使

2、不需要进行容易引起失误的操作的操作绳子枕木尼龙带制品本卷须知实现方法排除操作的目的制约目的的排除制约的排除变化人或物不能变化人或物将复数的物品变为一个切换必要的设备或条件部件或人进行搬运移动进行点检或修正危险物的拦截结合切换移动确认把技能合在一个东西上来使用除去设备或部件内在的危险做成不产生变质或不良的设备或操作方法伤害制品的东西与受伤害制品之间设置隔离物伤害制品的东西与受伤害制品的场所离远一点，使不需要注意使用固定式的设备或通用条件改变设备或部件的设置场所放置场地从高处坠落改变操作物的位置检查错误改变工序使不产生不良品忘了夹紧把交流式换成干电池式漏电、带电工作局部加装平安盖板被皮带卷入接线场

3、所各个分开成束的线头脱开做成固定式的夹具不良例子不良例子对策对策想要实现对 物体设计 制造方法等必须进行根本的改变对本钱及品质的影响很大不光对不经意的失误，还要考虑其它很多的因素来探讨对策是必要的排除不均匀通用化固定化变更配置本质平安化作业点的别离一体化忘了部件的安装做成一体成型代替化代替化容易出错的作业不让人操作形状的检出用灯来表示局部组装品传送带限位开关部件箱灯通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策完全代替化在操作中人所起作用之中，尽可能找出容易引起失误的根本性的局部来采取对策如果想要置换的作用范围太大，所需的对策就会太庞大而不能实现局部代替化记忆动作记忆知觉判断动作知觉判断

4、操作者不进行操作代替操作者的作用例子实现方法本卷须知不良例子不良例子对策对策让物体或机械的动作状态不通过操作者传达将操作者进行的操作换成机械来做将操作的结果能在外表表达出来从外给与判断基准从外对动作进行规制物理性的基准不断开开关就开闭盖板一翻开盖板就自动断开开关安装部件的箱子才自动翻开选择部件出错只支给必要数量的部件忘了安装把必要以外的按钮隐藏，加盖塑料板操作失误采用加工用的专用夹具材料过分弯曲连接机械化指示记录样品卡规导向板共同的识别编码部件箱作业指示单容易化容易化将操作简易化使失误不容易发生将操作简易化使失误不容易发生共同化集中化：减少操作上的变化或不同处特别化个别化：将不同东西的差鲜明地

5、变现适合化：做成适合人的能力的东西让物体或机械的动作状态不通过操作者传达通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策共通化集中化提出尽量多的想法进行评价选择1.防止失误发生 的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响不是单独采用，将多种方法组合起来使用代替操作者的作用记忆动作知觉判断例子实现方法本卷须知不良例子不良例子对策对策相关操作聚在一起进行相关物品集中放在一个地方将操作的结果能在外表表达出来部件选择错误将部件共通化减少种类将指示单和部件箱的记号一致部件选择出错要安装的部件事先统一方向装反了放置位置和方向统一取出时掉落需精度的部件集中一起组装安装不良只将点检区分开来集中另

6、外进行忘了点检一直以一定的顺序进行涂装有未涂装部将相似的东西统一为一种形状对称同种的操作整理后分别进行将容易混淆的操作分散部件及夹具的颜色、记号、保管地、形状、大小、方向、距离等一致部件或工具的形状、放置方法统一减少动作的种类决定操作顺序和场所一直让做同一操作规那么化分组分类集中统一化对象化一致化分业化专业化均一化同种的操作整理后分别进行将容易混淆的操作分散分业化专业化单个单个的效果虽小，但本钱低对其它影响也小记忆动作记忆知觉判断动作知觉判断将容易混淆的操作明确化使人的作用容易化实现方法本卷须知不良例子不良例子对策对策用手指指等通过主动性的动作提高注意力将类似的东西通过表示等来明确区分通过将容

7、易忘记的操作先做等手段使操作内容及顺序容易记用适合情报种类的感觉器官使容易接受将物品的大小、操作的场所等做成适合人的东西忘了点检一边用手指指或发出声音进行操作将部件箱的颜色分开选择部件出错有时要做、有时不做的操作先做忘了操作文字及记号写大一点看错指示单将工具做成容易紧固的形状紧固缺乏注意的唤起贴标贴量时间的恰当化表示的恰当化物质空间恰当化例子将动作设计成有特征的东西，来提高注意力取不出部件难取的物品放在别处单个单个的效果虽小，但本钱低对其它影响也小不是单独采用，将多种方法组合起来使用提出尽量多的想法进行评价选择1.防止失误发生 的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响将容易混淆的操

8、作容易化适合化特别化个别化动作的特殊化前工序的操作内容安装工具部件箱光电管检出异常检出异常如有失误能让人感觉到如有失误能让人感觉到使工具的动作不能进行局部取出动作查出从动作相关标准逸出动作的结果从部件等的标准逸出动作的异常物品异常本卷须知例子实现方法检出异常不良例子不良例子对策对策选择部件出错做成这种形状使不同的东西装不上切断不需要装置的电源通过区域传感器检知来紧急停止工具使用检知、计数、规定缺乏处加异常警报放入了错误的材料手接近到冲压机上螺栓忘了拧紧迟了的话修正的本钱就会增大想要尽快检出，检知技术很重要硬件占据重要的比重只不过是事后处理要在点检方法、机构上想方法包含怎样来防止发生是必要的不要

9、动作的实施次数、量的过剩(负的异常)必要动作的遗漏次数、量的缺乏(正的异常)不要的动作动作的遗漏有无进行先行的动作实施完全的记录，并在后续动作中确认在检知到不要过剩的动作时点进行处置限制设备或部件使操作者不能进行过剩操作来提醒失误发生将制品等的形状、数量、状态等在操作后适当时间进行检知动作的检知对照记录异常表示动作的检知异常表示不要动作的禁止物品的检知对照异常表示班 长身边的电源装 置现场的主电源操作者缓和影响缓和影响减少失误的影响减少失误的影响有必要与异常检出合在一起进行思考影响的涉及过程再决定对策希望能确实地防止不希望的影响需要紧急对应的场合有效，但，失误的发生会变得暧昧测定3次，取其中两

10、个最接近的数的平均值作为数据分析错误在操作空间支上一间距平安块戴上平安帽在模具交换中被夹在里面由于他人掉下东西而受伤例子实现方法不良例子不良例子对策对策缓和影响本卷须知冗长化防止失败发生损伤让部件在机能方面有充足的余地将同机能部件并列、待机、复数对应采用缓冲物或回避装置使不平安状态不会发生即使万一发生了不平安的状态也不至于受到致命的损失一个失误引起一个接一个的机能未达成由于机能的未达成产生人或物的损伤机能的连锁平安性的连锁不平安状态保护工具排除排除代替化代替化容易化容易化检出异常检出异常缓和影响缓和影响适用于这样的活动适用于这样的活动使但凡带有人进行的操作使但凡带有人进行的操作难于出错，或做成

11、即使出难于出错，或做成即使出错也不要紧的构造错也不要紧的构造制造、保养、设计、制造、保养、设计、失误、医疗失误、医疗FOOL PROOF化的原理化的原理活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行是防止失误的根本是防止失误的根本对对QYK进行实践进行实践敲击鼹鼠游戏式失误防止行吗敲击鼹鼠游戏式失误防止行吗 要在检查中发现失误很难，失误发生与投诉 或灾害直接相关的危险性很大 即使对各个失误 在它发生后就作 对策也期待不到 立即的效果 未然防止很重要FOOLPROOF敲击鼹鼠游戏式？失误品质预知活动品质预知活动QYK成功的成功的3要素要素失误事例的收集(

12、受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOL PROOF化(FP事例集)不平安的行动不平安的行动无伤害的灾害无伤害的灾害轻伤害轻伤害重伤害重伤害海因里奇的法那么海因里奇的法那么为什么受惊事例收集不起来为什么受惊事例收集不起来 和自己的工作没有关系的多余的事情，和自己的工作没有关系的多余的事情，制作文书是件麻烦的事情制作文书是件麻烦的事情 受惊事件是些细小的问题，受惊事件是些细小的问题，与重大事故的发生原因完全不同，与重大事故的发生原因完全不同，即使出现了谁也不认真地进行探讨即使出现了谁也不认真地进行探讨 想表现自己更好的一面，想表现自己更好的一面，如将受惊事件都抖

13、出来就会担忧如将受惊事件都抖出来就会担忧 会不会被追究自己职务上的责任会不会被追究自己职务上的责任受惊事例的活用受惊事例的活用与具体的改善相联结的结构与具体的改善相联结的结构理解受惊事例收集的意义，要将事例的收集理解受惊事例收集的意义，要将事例的收集以及依据它来改善操作认识为工作的一局部以及依据它来改善操作认识为工作的一局部创造能简创造能简单地记录单地记录 提交上提交上报的的环境境为提高感为提高感受性进行受性进行教育教育 训练与个人的与个人的人事人事评价价别离开来离开来品质预知活动品质预知活动QYK成功的成功的3要素要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜

14、在失误的FOOL PROOF化(FP事例集)潜在失误的开掘：操作潜在失误的开掘：操作FMEA FMEA把故障影响解析把故障影响解析-Failure Mode and Effect Analysis的思考方法应用到操作失误的问题上的思考方法应用到操作失误的问题上 为了使从操作开始就不为了使从操作开始就不 发生故障或事故，须在发生故障或事故，须在 操作的设计阶段对操作操作的设计阶段对操作 中可能产生的失误以及中可能产生的失误以及 由此引起的达不到操作由此引起的达不到操作 的目的或产生损伤等的的目的或产生损伤等的 影响进行解析影响进行解析流流程程操操作作FMEA表表内内容容操作的操作的分解分解失误模

15、式的失误模式的列举列举FOOL PROOF化的必要性化的必要性评价评价FOOL PROOF化的立案化的立案与实施与实施根本单位是操作要素根本单位是操作要素1操作对象操作对象 2对其状态形对其状态形状、位置等进行状、位置等进行改变或认识改变或认识 1发生的可能性发生的可能性1.评价确认清单评价确认清单2.过去的实绩过去的实绩 2影响的致命度影响的致命度经济的损失经济的损失3涉及的防止度涉及的防止度1.未然检出能力未然检出能力2.影响缓和程度影响缓和程度根据根据16个失误模式个失误模式列举失误的可能性列举失误的可能性表表10)运用运用FOOL PROOF化的原理排除、代化的原理排除、代替化、容易化

16、、检出替化、容易化、检出异常、缓和影响，从异常、缓和影响，从这五方面进行探讨这五方面进行探讨操作失误模式影响原因FP化的必要性FP化的对策方案取部件A忘了缺部件选错装错部件顺序顺序1：按工艺流程对操作进行分解：按工艺流程对操作进行分解分解单位 工序 单元操作 操 作 要 素 变动因素 例焊 接材料搬运搬 运抓 取寻 找点 焊 接调整点检后工序搬运将材料A从部件箱取出将材料A装入夹具将材料B从部件箱取出将材料B装入夹具取焊枪 确定操作的对象确定操作的对象 将其状态形状将其状态形状位置位置特性等特性等改变改变 或对此进行认识或对此进行认识顺序顺序1：按工艺流程对操作进行分解：按工艺流程对操作进行分

17、解 确定操作的对象确定操作的对象 将其状态形状将其状态形状位置位置特性等特性等改变改变 或对此进行认识或对此进行认识操 作操 作 的 分 解看作业指示单，选择部件，将它按装到在制品上（1）注目在作业指示单上（2）认识记述内容（1）注目于将要安装的部件上（2）从部件箱中取出（1）注目于部件和在制品上（2）进行按装顺序顺序2：列举失误模式：列举失误模式1.遗漏 9.看漏了危险2.次数的错误10.位置的错误3.顺序的错误11.方向的错误4.实施时间的错误12.量的错误5.实施了不要的操作13.保持的错误6.选错14.不正确的动作7.数错15.不确实的保持8.认识错误16.不充分的回避顺序顺序2：列举

18、失误模式：列举失误模式操作看作业指示单选择部件按装在在制品上操作的分解失误模式的列举1）注目于作业指示单2）认识记述内容1.遗漏（忘了看指示单）6.选错（看了错误的指示单）8.认识错误（看错了指示单上的内容）1）注目于将安装部件2）从部件箱中取出1.遗漏（忘了取部件安装也漏了）6.选错（搞错了部件的种类）15.不确实的保持动作（部件掉落而受损）1）注目于部件及 在制品上2）按装1.遗漏（忘了安装）6.选错（搞错了在制品）10.位置错误（安装位置搞错）11.方向错误（安装方向搞错）13.保持的错误（抓错了在制品的场所）14.不正确的动作（位置偏离的状态下按装）顺序顺序3：评价危险性座次：评价危险

19、性座次 发生度操作失误的发生频率发生度操作失误的发生频率 影响度因失误引起的影响的影响度因失误引起的影响的致命度致命度 涉及防止度为了不受到因失涉及防止度为了不受到因失误引发的误引发的 影响而采取的对策的程度影响而采取的对策的程度对各项进行评分，排列累积得分对各项进行评分，排列累积得分RPN品质预知活动品质预知活动QYK成功的成功的3要素要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOL PROOF化(FP事例集)FOOL PROOF化事例集化事例集事例用绳子吊制品时忘放枕木的防止实施日期：改善后：改善前：绳子制品枕木效果确实认：实施工序：方案发起者

20、：改善的着眼点：去除需要用枕木的工具属性，排除加枕木这个操作本身FOOL PROOF化事例集 目 录1.操作失误是指2.操作失误防止的重要性3.操作失误防止地进行法 1)FOOL PROOF化原理 2)FOOL PROOF化方法 3)操作失误原因追究方法 4)潜在失误的发现方法4.FOOL PROOF化事例集 1)操作的FOOL PROOF 化 2)实践例：电子器械的最终组装实践例：电子器械的最终组装 一批数台器械由一个操作工在组装一批数台器械由一个操作工在组装 大局部的部件是按台数的量支给的，但，大局部的部件是按台数的量支给的，但，螺丝、垫片、商标等的小物件全都放在螺丝、垫片、商标等的小物件

21、全都放在 设置在操作场所的部件箱里设置在操作场所的部件箱里 作业标准书上对每一个步骤都用图演示，作业标准书上对每一个步骤都用图演示，组成了一册文档，操作者一边对照一边组成了一册文档，操作者一边对照一边 进行组装进行组装 在最终检查中发现的不良中，有在最终检查中发现的不良中，有55%是是 由于操作失误由于操作失误N0操作要素失误模式影响发生原因发生可能性影响的致命度波及防止度FP化的必要性实绩可能性异常检出度影响缓和度1取部件A遗漏缺部件A00202从部件箱中取螺丝遗漏缺部件A类似操作的重复0020选错A松垮种类不明确，与标准书的对应复杂01443确认良与否遗漏外观不良付随性操作，不随着动作进行

22、01334从部件箱取弹簧遗漏A松垮类似操作的重复，付随性操作2139选错A松垮种类不明确，与标准书的对应复杂01445确认良与否遗漏外观不良付随性操作，不随着动作进行01336把弹簧装入螺丝遗漏A松垮实施结果在外观上不明确，付随性操作21397用螺丝将部件A安装到本体上遗漏缺部件A0020错位A动作不良00208设定电动开刀扭矩遗漏A松垮有时要做有时不要做，付随性操作01339用电动开刀拧紧遗漏A松垮实施结果外观上不明确，类似操作的重复21412 实际失误 失误发生 的有无 的可能性 有：2 大：2 无：0 中：1 小：0将“实绩与“可能性的和作为“发生的可能性失误能够发现的可能性大：0中：1

23、小：2自工序与后工序的评分的 和作为“发现的可能性 FOOL PROOF化FP化的必要性“发生的可能性“异常检出能力注对注对“影响缓和度与影响缓和度与“影响的致命度不进行评价影响的致命度不进行评价电子器械最终组装的电子器械最终组装的FP化化操 作 失 误F O O L P R O O F 化 的 方 法a)忘了取螺丝、垫片类小件，以及b)选错1）在作业标准书上记上编号，固定操作顺序，按照此顺序排列螺丝、垫片类小件（通用化集中化）2）作业标准书上的图以及相对应的现物（螺丝垫片类的盒子上贴付同色同型的标签（通用化集中化）3）将组装一台所需螺丝及垫片类事先放在区分好的托盘上，等组装结束确认有没有多余

24、（检出异常）对于这个托盘，已经进行了对策1）和对策2）c)安装螺丝忘了最后将拧紧4）采用专用的夹具使从外观上很明了是暂时安装用的螺丝，等暂时安装好以后在一个一个分别换成正常的螺丝并拧紧（特别化个别化）5）计数电动开刀的使用次数，与基准进行比较，如有异常设定蜂鸣（检出异常）d)开刀扭矩的不足6）采用扭矩开刀（代替化）7）将顺序改换成便于进行拧螺丝的操作顺序（适合化）e)商标贴付错误、错位8）在作业标准书的图上用现物表示（通用化集中化）9）采用定位专用贴付夹具（代替化）FOOL PROOF化的效果化的效果除表12之5以外的FOOL PROOF化的应用表12之5的方法的FOOL PROOF化的应用实

25、践例：电子基板部件的手插入实践例：电子基板部件的手插入自动机械不能搭载的形状特殊的电子部件用手插到基板上一批数张基板由操作者一人进行全部的组装最初，将一个批量的基板固定在旋转式工作台上在配给的部件中取出一个分别顺序插到基板上一圈结束以后再进行下一个部件的操作检查中发现的不良中有75%的是由于操作失误造成的，失误的发生率是每一插入有350ppm电子基板部件手工插入的电子基板部件手工插入的FP化化操 作 失 误F O O L P R O O F 化 的 方 法a)有极性的部件方向插反1）对有极性的部件事先理顺方向，捆扎好放置（通用化集中化）2）统一操作顺序将极性同一方向的集中在一起插入（通用化集中

26、化）3）与作业标准书的图上所标示的红色正极相对应，在正极处的包扎带一侧画上红线（特别化个别化）b)忘了插入4）配给必要最少数量的部件（检出异常）5）旋转式工作台上标出“开始”的位置（特别化个别化）c)插入孔搞错 6）在作业标准书上画出现物的图，明记插入孔的位置（通用化集中化）d)部件选错7）与作业标准书的图相对应的部件箱上贴同色同型的标贴（通用化集中化）FOOL PROOF化的效果化的效果FOOL PROOF的应用实践例：大型机械部件的组装实践例：大型机械部件的组装经过铺板、组装框架、开孔、部件的安装等完成的制品，经检查确认，有问题的进行修整和返工由于一个失误发生了重大修正，增加了工时数，经历

27、这些经验，又接到“损失本钱减半的优先方针，因此将由失误造成的不良的发生以及与此相伴随的修正工时数的降低作为改善活动的课题相对每一台机械的修正工时数相差很大，把重点放在“组装框架工序上开展了活动框架组装工序操作的流程失 误 模 式影响度遗漏顺序反了重复进行做了不必要的事选错量搞错了认识错误抓了不该抓的地方抓取方式错误不小心掉落没抓牢不小心剥离没装好掉下来被绊了一下没调整好记述错误马虎造成危险状态接触到危险物对机能的影响度对成本的影响度 1.准备夹具 01 2.确认部件 10 3.将部件从货架上取出 42 4.集中到操作台上 21 5.在部件上划上线 31 6.选择工具 12 7.开孔，去掉毛刺4

28、1 8.寻找安装位置 20 9.调整高度1210.将部件装入夹具4211.取出定位器0012.装上定位器并调整 4213.穿下孔2214.开定位部的下孔3215.从夹具中取出2116.在夹具上开打不开的孔3217.去掉毛刺00以前每年有以前每年有20至至30件的件的修正，现在修正，现在一年只发生一年只发生一件了一件了改善方案的改善方案的件数却急剧件数却急剧增加增加FOOL PROOF化的效果化的效果实绩改改善善方方案案件件数数目标目标品质预知活动品质预知活动QYK成功的成功的3要素要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOL PROOF化(FP

29、事例集)对操作管理的构造对操作管理的构造进行改善进行改善推翻重来的人为失误防止策？推翻重来的人为失误防止策？对发生过失误的操作以及发生过的操作者的对策对发生过失误的操作以及发生过的操作者的对策对类似的操作及其他操作者的对策对类似的操作及其他操作者的对策对生成这些操作及操作者的作业管理构造的对策对生成这些操作及操作者的作业管理构造的对策失误水平1操作水平2水平3操作管理的构造操作管理构造的改善操作管理构造的改善型：标准没有确立a)没有制作标准b)标准有技术性错误c)标准没有在管理型：没有按标准进行操作a)不知道有标准b)按标准做不通c)没有按标准进行的思想动力型：按标准进行了操作a)操作计划没有

30、考虑负荷的因素b)操作方法本身容易出错操作管理构造的改善操作管理构造的改善型：标准没有确立a)没有制作标准b)标准有技术性错误c)标准没有在管理型：没有按标准进行操作a)不知道有标准b)按标准做不通c)没有按标准进行的思想动力型：按标准进行了操作a)操作计划没有考虑负荷的因素b)操作方法本身容易出错标标 准准 化化教育教育训练给与与动力力FOOL PROOF化化实践例：大型机械的组装现场实践例：大型机械的组装现场A多品种少量生产。多品种少量生产。在严密的品质保证体制下，标准齐备。在严密的品质保证体制下，标准齐备。标准的不遵守大约有标准的不遵守大约有80%。其中很多是由于教育的不当引起的。其中很

31、多是由于教育的不当引起的。由于公司内部的岗位配置转换造成不熟由于公司内部的岗位配置转换造成不熟练的操作者很多。练的操作者很多。在现场在现场A采取的措施采取的措施有组织地实施对操作者教育的修正。有组织地实施对操作者教育的修正。制作让标准书内容易于理解的要点卡制作让标准书内容易于理解的要点卡依据它来对操作方法进行教育。依据它来对操作方法进行教育。让监督者与操作者成为一体来推进对让监督者与操作者成为一体来推进对各个个体的指导和管理。各个个体的指导和管理。通过开会以及张贴海报等介绍具体的通过开会以及张贴海报等介绍具体的失误事例。失误事例。在现场在现场A得到的效果得到的效果对策开始因因人人引引起起的的不

32、不良良所所花花修修正正工工时时数数件/单位时间实践例：机械部件的加工现场实践例：机械部件的加工现场C用冲压机制造比较单纯的机械部件用冲压机制造比较单纯的机械部件女性钟点工较多，由于工作时间安排的原因岗位女性钟点工较多，由于工作时间安排的原因岗位配置变换很多。配置变换很多。考虑到新人，制作的作业标准书很容易理解。考虑到新人，制作的作业标准书很容易理解。没有按作业标准书操作的状况下发生的不良有约没有按作业标准书操作的状况下发生的不良有约65%。其中不知道标准的、没有技能来按照标准进行操其中不知道标准的、没有技能来按照标准进行操作的、有意识地不遵守标准的比例大致相当。作的、有意识地不遵守标准的比例大

33、致相当。在现场在现场C采取的措施采取的措施提出了提出了“规定好的一定要遵守，不要出不良规定好的一定要遵守，不要出不良品这样一个口号，并彻底渗透以使初品品这样一个口号，并彻底渗透以使初品 终品终品 变更时的检查一定按照标准进行。变更时的检查一定按照标准进行。在现场管理者对操作者进行教育在现场管理者对操作者进行教育 训练时也训练时也要求他们对这件事认真地进行指导。要求他们对这件事认真地进行指导。让监督者也把这事作为重点，来确认是按让监督者也把这事作为重点，来确认是按标准进行了操作还是没有。标准进行了操作还是没有。在现场在现场C得到的效果得到的效果对策开始因因人人引引起起的的纳纳入入不不良良件件数数

34、实践例：化学工厂的操作现场实践例：化学工厂的操作现场D标准操作中的失误大约有标准操作中的失误大约有60%。由于操作方法的不当引起的有很多。由于操作方法的不当引起的有很多。主要的标准是完备的。主要的标准是完备的。失误被判明分别是具体操作者的责任。失误被判明分别是具体操作者的责任。大量生产。大量生产。在现场在现场D采取的措施采取的措施对人为因素造成的故障原因解析表的格式对人为因素造成的故障原因解析表的格式进行变更进行变更通过在方案阶段中的操作通过在方案阶段中的操作FMEA，筛选出，筛选出潜在失误潜在失误彻底性的彻底性的FOOL PROOF化的实施化的实施通过通过FOOL PROOF化事例集进行平行扩展化事例集进行平行扩展FOOL PROOF化的竞赛化的竞赛在现场在现场D得到的效果得到的效果对策开始因因人人引引起起的的工工序序异异常常件件数数总结总结FOOL PROOF=将操作彻底地组织将操作彻底地组织成适合人进行的活动成适合人进行的活动找出操作中存在的失误潜在危险性场找出操作中存在的失误潜在危险性场所，事先采取措施所，事先采取措施根据由人引起的故障事例来把握操作根据由人引起的故障事例来把握操作管理中结构性的弊端，加以改善管理中结构性的弊端，加以改善