腰骶部脊神经后根脉冲

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1、深 圳 市 第 六 人 民 医 院 疼 痛 科（ 深 圳 南 山 医 院 疼 痛 科 ）熊 东 林 l 标 准 射 频 模 式l 脉 冲 射 频 模 式l IDET及 EDD模 式 周 围 神 经 性 (躯 体 )疼 痛 按 部 位 可 分 为 ： 根性 、 节 性 、 丛 性 、 干 性 、 未 梢 性 。 根 性 疼 痛 实 际 是 背 根 性 神 经 疼 痛 ， 指 因各 种 原 因 至 背 神 经 根 的 炎 症 及 损 伤 。 出现 沿 单 一 神 经 分 布 区 的 放 射 痛 。 背 根 又称 后 根 。 常 见 的 有 先 天 性 和 /或 后 天 解 剖 异 常 ， 导至 神

2、 经 根 炎 症 及 损 伤 。 例 如 脊 柱 损 伤 致椎 体 半 脱 位 或 骨 质 增 生 ， 椎 间 盘 突 出 ，后 纵 韧 带 及 黄 韧 带 肥 厚 等 。 (正 常 性 疼 痛传 导 ) 腰 椎 手 术 失 败 综 合 症 、 神 经 根 撕 脱 伤 及带 状 疱 疹 后 神 经 痛 等 均 可 引 起 慢 性 顽 固性 神 经 病 性 疼 痛 。 （ 病 理 性 疼 痛 传 导 ） Sluijter(1996年 )提 出 了 脉 冲 射 频 技 术 ， 电 流 脉冲 式 产 生 ， 在 神 经 组 织 附 近 形 成 高 电 场 ， (但 温度 不 超 过 42 )。 无

3、高 温 神 经 破 坏 之 虞 。 国 外 报 道 下 腰 部 及 胸 DRG脉 冲 射 频 治 疗 顽 固 性的 腰 腿 痛 及 胸 部 痛 ， 效 果 显 著 。 国 内 广 医 二 院 对 腰 骶 部 慢 性 神 经 痛 ， 应 用 腰 背根 节 CRF和 PTF进 行 比 较 ， 两 组 镇 痛 效 果 一 样 。但 CRF组 有 感 觉 和 运 动 功 能 障 碍 。 脉 冲 射 频 对 神 经 无 破 坏 性 影 响 ， 较 连 续 射 频 安全 ， 但 镇 痛 机 理 尚 不 明 确 。 有 作 者 认 为 针 尖 周围 形 成 较 高 的 电 磁 场 ， 出 现 生 物 学 效

4、 应 。 （ 电 ） 国 内 高 崇 荣 对 背 根 节 脉 冲 射 频 实 验 研 究 显 示 背根 节 SP水 平 下 调 和 脊 髓 SP水 平 上 调 ， 可 能 通 过背 根 节 外 周 突 抑 制 周 围 神 经 C纤 维 伤 害 性 传 入和 刺 激 背 根 节 中 枢 突 激 活 脑 干 下 行 抑 制 系 统 产生 镇 痛 作 用 。 （ 化 学 ） 射 频 治 疗 疼 痛 依 据 作 用 方 式 不 同 ， 分 为 连 续 射频 （ CRF） 和 脉 冲 射 频 （ PRF） 。 CRF通 过 高 热 使 蛋 白 变 性 而 阻 断 疼 痛 信 号 传 。（ 解 剖 结 构

5、 破 坏 ） PRF缓 解 疼 痛 的 机 理 与 CRF完 全 不 同 ， 并 无 高温 毁 损 神 经 作 用 。 （ 功 能 性 调 节 ） 脉 冲 射 频 治 疗 背 根 神 经 痛 -经 皮 穿 刺 使 针 尖 贴近 腰 骶 部 背 根 神 经 ， 对 病 变 神 经 进 行 脉 冲 射 频治 疗 ， 达 到 缓 解 疼 痛 目 的 。 l 前 根 系 运 动 神 经l （ 马 尾 的 一 股 根 丝 ）l 腰 脊 神 经l 后 （ 背 ） 根 系 感 觉 神 经l （ 马 尾 的 两 或 叁 股 根 丝 ） l 外 周 突 ： 接 受 感 受 觉 信 息l 外 周 神 经 纤 维l

6、 背 根 神 经 节l 假 单 极 神 经 元 中 枢 突 ： 将 信 息 传 入 送 脊 髓 背 角l 背 根l l 背 根 神 经 节 背 根 神 经 l 脊 膜 支l 交 通 支l 脊 神 经 后 支l 脊 神 经 前 支 在 此 段 行 程 中 ， 前 、 后 根 纤 维 各 自 有 硬脊 膜 与 蛛 网 膜 突 出 鞘 所 包 被 ， 互 相 交 织在 一 起 ， 神 经 根 自 硬 脊 膜 穿 出 点 即 神 经 根 “ 腋部 ” ， 包 被 前 、 后 根 鞘 继 续 向 外 下 延 续包 被 后 根 神 经 节 。 腰 段 神 经 根 自 硬 膜 囊 的 出 发 点 （ “ 腋

7、部 ” ） 至 相 应 神 经 节 近 端 的 长 度 ， 自L1S1， 逐 渐 增 长 ， S1长 度 最 大 ， 约 1CM，既 硬 膜 外 背 根 的 长 度 。 组 别 L5 S1成 人 距 离 9.0 1.2 9.8 1.4 神 经 根 与 硬 膜 囊 之 间 的 夹 角自 L1S1上 述 夹 角 逐 渐 减 小 年 龄 组 别 L5 S1成 人 22 2 20 2 l L5神 经 根 “ 腋 部 ” 多 为 L4/5椎 间 盘 水 平 ， L4/5椎 板 间 隙 约 低 同 位 的 椎 间 盘 水 平 。l S1神 经 根 “ 腋 部 ” 多 为 第 五 椎 体 背 面 下1/3水

8、 平 ， L5/S1椎 板 间 隙 正 对 同 位 椎 间 盘水 平l 提 示 L5、 S1脊 神 经 行 程 均 暴 露 在 各 自 的椎 板 间 隙 l 由 于 背 根 的 粗 细 三 倍 于 前 根 ， 纤 维 数 目五 倍 于 前 根 ， 所 以 在 对 腰 神 经 根 截 面 观察 时 ， 见 前 根 仅 位 居 神 经 根 腹 侧 正 中 1/3部 ， 余 部 均 为 背 根 纤 维 。 l 当 椎 间 孔 狭 窄 和 关 节 增 生 时 ， 后 根 纤 维 受压 的 范 围 较 大 ， 所 以 出 现 支 配 区 感 觉 异 常是 神 经 根 受 压 的 早 期 症 状 。 提

9、示 老 年 病 人脉 冲 射 频 疗 效 较 好 。l 来 自 椎 间 孔 前 壁 的 压 力 （ 椎 间 盘 脱 出 ） ，有 时 可 在 挤 压 后 根 纤 维 的 同 时 涉 及 到 前 根运 动 纤 维 ， 出 现 支 配 肌 肉 的 肌 力 减 退 ， 腱反 射 减 弱 或 消 失 。 l 椎 板 间 隙 指 由 腰 椎 双 侧 椎 板 下缘 .下 关 节 突 与 下 位 腰 椎 双 侧 椎 板上 缘 .上 关 节 突 所 围 成 的 空 间 ,由黄 韧 带 充 填 ,构 成 腰 椎 管 后 壁 ,在 X光 线 下 位 片 上 显 示 为 透 光 区 . l 腰 椎 板 间 隙 宽

10、度 既 小 关 节 内 侧 缘 宽 度 :指板 间 隙 最 大 横 径 ,即 上 下 关 节 突 在 正 位 X线 片 的 交 界 处 ;l 腰 椎 板 间 隙 高 度 :指 椎 板 下 缘 至 下 位 椎 板是 缘 的 距 离 ; L4 5 L5 S1男 女 男 女35 45 24.3 4.9 22.5 4.2 31 5.4 30.1 5.045 55 24.4 4.5 21.2 4.3 32.0 5.1 28.3 5.2 L4 5 L5 S1男 女 男 女35 45 13.8 2.5 13.0 2.5 14.1 3.1 13.9 2.545 55 13.8 2.6 13.0 2.4 14.

11、6 2.6 13.9 2.7 l L5S1的 双 侧 小 关 节 内 缘 间 距 为 2430m m l 硬 膜 囊 横 径 均 小 于 20m ml 提 示 经 小 关 节 内 缘 穿 刺 一 般 不 损 伤 硬 膜囊 。 自 L1S1椎 管 横 径 逐 渐 增 大 ， 下 腰 椎 中 央椎 椎 管 呈 三 角 形 ， 自 L1S1硬 膜 囊 横 径 逐 渐 变 小 。 自 L1S1椎 板 间 隙 宽 度 逐 渐 增 大 ， L5、 S1脊 神 经 行 程 均 暴 露 在 各 自 的 椎 板间 隙 中 自 L1S1硬 膜 外 神 经 根 长 度 逐 渐 变 大 ， 自 L1S1神 经 根 发

12、 出 处 与 硬 膜 囊 夹 角 度 数变 小 ， 背 根 神 经 三 倍 于 前 根 ， 并 从 背 面 观 察 前根 完 全 被 后 根 复 盖 ， 上 述 特 点 有 利 于 射 频 针 尖 经 小 关 节 内 侧缘 穿 刺 容 易 贴 近 背 根 神 经 而 不 损 伤 硬 膜囊 。 借 助 一 张 清 晰 CT或 MRI片 明 确 病 变 的 背根 神 经 ， 结 合 临 床 表 现 。 阅 读 腰 椎 正 侧 位 X线 ， 找 出 棘 突 与 相 应 椎板 小 关 节 内 缘 的 关 系 ， 利 用 这 种 关 系 确定 在 病 人 身 上 的 进 针 点 。 l借 鉴 宋 文 阁

13、 经 小 关 节 内 侧 缘径 路 行 硬 外 腔 隐 窝 穿 刺 方 法 ，用 长 10cm ， 作 用 端 2m m 射 频穿 刺 针 行 硬 外 腔 穿 刺 ， 穿 过黄 韧 带 ， 进 入 硬 膜 外 腔 。l（ 疼 痛 诊 断 治 疗 图 解 ） l 先 注 入 少 量 滤 过 空 气 ， 使 硬 膜 囊 向 对 侧移 位 ， 插 入 射 频 内 针 ， 应 用 射 频 电 生 理仪 ， 参 数 调 至 为 50Hz、 0.6V进 针 ， 待 患侧 肢 体 出 现 放 射 痛 时 ， 并 复 制 出 原 有 背根 性 神 经 疼 痛 时 ， 逐 渐 调 低 电 压 至0.10.2V，

14、 表 示 针 尖 已 十 分 贴 近 和 /或 在背 根 神 经 上 ， 此 时 电 阻 约 在 300-500，回 抽 无 脑 脊 液 ， 行 脉 冲 射 频 治 疗 ， 温 度41-42 ， 时 间 为 120秒 。 2-3周 期 。 l 在 确 定 病 变 神 经 后 在 DSA下 经 小 关 节 内侧 缘 穿 刺 。 l 在 CT介 导 下 穿 刺 进 一 步 证 明 该 方 法 的 可行 性 。 反 应 出 针 尖 、 神 经 背 根 、 硬 膜 囊等 的 关 系 。 在 背 根 神 经 节 发 出 的 中 枢 突 采 取 CRF治疗 ， 理 论 上 能 更 好 的 阻 断 疼 痛

15、的 传 导 射 电 频 率 以 脉 冲 发 射 。 治 疗 温 度 为 42度以 下 ， 不 引 起 蛋 白 质 变 性 ， 不 影 响 运 动及 感 觉 神 经 。 适 用 于 神 经 病 性 疼 痛 ， 特 别 适 用 于 腰 椎手 术 后 失 败 （ 早 期 ） 。 应 用 电 生 理 仪 引 导 ， 安 全 性 进 一 提 高 ；可 以 不 依 赖 大 型 X光 机 ， 避 免 X射 线 对 人体 的 损 害 。 射 频 治 疗 效 果 取 决 于 针 尖 是 否 贴 近 神 经 。 脉 冲 射 频 治 疗 疼 痛 有 效 。 目 前 未 发 见 明 显 副 作 用 。 推 鉴 在 老 年 病 人 应 用 。 临 床 常 用 椎 间 盘 突 出 症 引 起 背 根 性 疼 痛 。 拔 针 前 注 入 10m g利 多 卡 因 和 地 塞 米 松1m g。 误 入 鞘 内 不 影 响 治 疗 效 果 ， 因 鞘 内 仍 有背 根 神 经 。 的 塞 米 松 误 入 鞘 内 可 能 引 起 短 暂 头 痛 。 腰 椎 手 术 后 短 期 疼 痛 再 发 者 治 疗 效 果 好 。