围手术期输血

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1、围手术期输血 教学内容 n围术期输血概论n全血及成分血在外科中应用n围术期输血与自体输血n失血性休克的病理生理特点与临床表现（建议删除）n大量输血 教学目的和要求n掌握围术期输血指征n熟悉大量输血的应用原则n了解围术期输血的特点n了解失血性休克的病理生理特点与临床表现 第一节 围手术期输血概论n围手术期定义n围手术期输血的重要作用和意义n全血和血液成分在外科领域的应用指征 围手术期定义 围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。 围手术期输血的主要目的n恢复患者的血容量n纠正贫血或低蛋白血症n纠正围手术期患者存在的凝血异常或因失血引起的止血障碍n提供抗体，增

2、强患者的抗感染能力 全血和血液成分及制品在外科领域的应用指征n全血n红细胞n血小板n新鲜冰冻血浆n冷沉淀n第因子浓缩物 n凝血酶原复合物n白蛋白 血液成分输注指征n全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。n悬浮红细胞 ：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 n（1）血红蛋白100g/L,可以不输血。n（2）血红蛋白70g/L,应考虑输血。n（3）血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功

3、能、代谢情况及年龄等因素决定。 血液成分输注指征n血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 （1）血小板计数100109/L，可以不输。 （2）血小板计数50109/L，应考虑输注。 （3）血小板计数在（50100）109/L之间，应根据是否有自发 性出血或伤口渗血决定。 （4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 n新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 （1）PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 （2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 （3）病史或临床过程表现有先天性或

4、获得性凝血功能障碍。 第二节围手术期输血n术前输血n术中输血n术后输血 一、术前输血原则n术前输血的意义在于保障手术顺利实施n应当依据术前手术患者血常规、凝血功能的检查结果和患者自身情况决定是否进行术前输血，以及确定输血剂量，选择合适的血液成分或制品。 术前输血指征n术前纠正贫血 患者Hb80g/L。 冠心病、充血性心力衰竭、肺部严重疾病、动脉硬化或服用影响心脏不能增加心输出量和耐受贫血的药物（如阻滞剂），或者年龄超过65岁以上，术前Hb应当维持在100g/L左右。 术前输血指征n术前纠正血小板减少 进行较大手术患者术前应当维持Plt 50109/L。 二、术中输血n术中失血量的的正确估计n术

5、中输血指征n术中输血的注意事项 术中失血量的的正确估计n直观法 常用方法。根据各种铺巾和纱布的吸血量（一块小干纱布浸透血液后，吸血量大约15ml）；吸引瓶中的血液量。n测定Hct 受到失血代偿调节的影响，由于血容量减少，可能导致失血量与实际检测的Hct之间的关系不成正比。 术中输血指征n失血量在血容量20以内（成年人输血量在8001000ml），不需要输注红细胞。应当及时补液，可以加用人工胶体液。60岁以上；心、肺功能损失；心、脑血管硬化患者应当放宽输血指征。n失血量在2025时，及时补液和输注红细胞2单位即可；n失血量在25时，除了及时补液和输注红细胞外，可根据患者具体情况加输全血、FFP或

6、血小板。 三、术后输血n依据患者术后恢复情况和相关实验室检查结果进行输血。n不宜利用输血治疗来促进伤口愈合、增加机体抵抗力。 第三节 自身输血n自身输血概述n贮存式自身输血n稀释式自身输血n回收式自身输血 一、自身输血概述 二、贮存式自身输血 贮存式自身输血是先将自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要时再进行回输的一种自身输血方法。这种自身输血可以用在择期手术患者手术前数天、数周或数月或某些疾病缓解期采集自身血液（或成分），以备必要时回输。健康人也可预存自身血液，以备在需要时使用。 适应症n只要患者身体一般情况较好，血红蛋白110g/L或Hct0.33，预计手术失血量800ml

7、的择期手术患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等择期患者；n健康人希望预存自身血液以备在必要时回输；n稀有血型或血液中出现同种抗体并难以找到合适血液的患者；n肿瘤患者在化疗或放疗前或治疗后缓解期预存自身的血液成分以备化疗或放疗后回输。 采血量和采血间隔n自身献血没有特殊的体重标准，但一次采血量一般不得超过体重的12，成人一般可采血40050ml。 n对于需要采血1次以上的献血者，两次采血时间间隔并没有严格的规定，但大多数医疗机构习惯是每周采血一次。 使用rEpo可以把采血间隔缩短至72小时。 其他注意事项n贫血、细菌感染患者不得进行贮存式自身输血。对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管

8、疾病及重症患者慎用。n在采血前后患者应当使用铁剂、维生素C及叶酸或Epo等药物。n采集的血液应当做好标识，单独分区存放在血库的储血冰箱内。 n血液回输时应当注意检查血液外观，认真核对患者身份。n患者废弃的血液必须报废，不得给予其他人输注。 三、稀释式自身输血n稀释式自身输血定义 手术前刚诱导麻醉后采集患者自身的血液，同时输注晶体液和/或胶体液，恢复患者的血容量并处于血液稀释状态，等手术中或手术后再回输的一种自身输血方法。n优点 由于血液稀释有利于改善微循环； 手术中丢失的血液是稀释血，可明显减少红细胞的丢失； 由于这种血液贮存时间仅有数小时，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回输后可提高患者血小

9、板数量和补充凝血因子，从而有利于止血。 适应症和禁忌症n准备进行稀释式自身输血者，血液实验室检查结果应具备：Hb110g/L；Hct0.35；血小板计数（PLT）100109/L；凝血酶原时间（PT）正常。n适应证主要包括：体外循环心脏手术、预计手术失血量500ml者。n禁忌证主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病、肝肾功能严重损害、慢性肺功能障碍性疾病、出血性疾病及脓毒血症等。 血液稀释度的控制指标是n Hct在0.450.30范围为轻度稀释；n Hct0.300.20为中度稀释。n一般稀释式自身输血的Hct应不得低于0.25，Hb维持在80g/L100g/L。采血总量可得到全

10、身血容量的2030。 注意事项n采血 应当在麻醉后至手术开始前进行采血。动脉血压、心电监护可作为采血速度和量的控制指标，一旦发生变化应停止采血。n稀释液的应以原则 为了恢复患者的血容量和胶体渗透压，必须交替使用晶体液和胶体液。晶体液可选用平衡盐液、林格液等；胶体液可选用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶或5白蛋白。原则上采血时应同时输注稀释液，最好同时建立两条静脉通路，一条静脉通路采血，另一条输注稀释液，以便使血容量维持在正常范围。血容量维持正常的临床表现：尿量50ml/h；收缩压及舒张压保持正常；心率正常；表浅静脉充盈良好。 注意事项n血液回输 患者采集的血液应当按采血顺序进行编号，并标记姓名

11、和血量。n回输时必须严格进行查对。n一般在患者失血600ml时开始回输血液，应当按与采血顺序编号相反的顺序回输血液。n应当控制血液的回输速度，要避免手术结束输注自身血时出现的心脏负荷过重。必要时可在回输血液前注射利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷，避免出现急性心功能不全。 四、回收式自身输血 将手术过程中流出的血液直接收集，经专用的血细胞自动洗涤离心机（细胞回收机）加工（自动洗涤、过滤）后回输给患者的一种自身输血方法。这种自身输血即可以避免血液的浪费，又可以减少或不需同种输血，还可以解决难以找到相合血液者的输血问题。这种方法很少出现不良反应，但机器和耗材价格昂贵，使用受到一定限制。 适应证 原

12、则上除了恶性肿瘤、内脏穿孔、肝功能障碍患者或血液被脓液、胆汁、羊水等污染外，出血量较大（胸腹腔积血或手术野出血量超过1000ml）的各种手术均可进行回收式自身输血。适应证主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、妇产科等手术中出血较多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝脏或脾脏破裂、宫外孕、大动脉瘤破裂等。 注意事项n输注回收血综合征 患者输注洗净后的自身红细胞可发生PaO2突然下降，PCO2升高和气管内压力增加，称为输注回收血综合征。临床上患者可发生全身水肿，往往伴有突然发作的广泛出血和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率较高。发生这种综合征患者所使用的离心杯或回输袋中发现沉淀或细胞碎屑，有学者

13、认为是细胞或细胞碎屑释放化学介质引起这种综合征，并在动物实验中得到了证实。因此如果离心杯中可见沉淀时，这种红细胞不宜给患者回输。 n对止血功能的影响 当患者手术时大量失血而使用回收式自身输血，可能导致患者止血功能受到损害。这是因为患者自身血经细胞回收机收集、分离和洗涤后，仅能回收红细胞。如果大量的洗净后红细胞回输给患者时，可能会产生稀释性止血功能障碍，因此在这种情况下就应及时补充新鲜冰冻血浆和血小板。 第四节 失血性休克的病理生理特点与临床表现n休克的定义n失血性休克的病理生理特点n临床分期及临床表现特点 休克的定义n休克是指因各种严重致病原因（如大出血、创伤、感染、过敏、心脏输出功能障碍等）

14、引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 休克的本质 尽管对休克定义、概念、本质的表述在字面上不尽一致，但在组成的关键词汇上却不约而同，表明对休克的理解基本是一致的。n 微循环障碍n 组织器官血液低灌流n 细胞代谢 n 综合征 休克的概念和本质应当包括： （1） 有多系统、器官低灌流存在，就会发生休克。 休克是由一种或多种病因引起的，急性循环障碍为主要表现的综合征。不是独立的疾病。 （2） 微循环障碍是休克的主要特征，休克有微循环的障碍，但有微循环障碍不一定是休克。 （3） 休克的本质是足以引起组织细胞的代谢、结构、功

15、能紊乱时的微循环灌流量的危急性锐减。（有个“量化”的问题？） （4） 休克时不仅有血液动力学的改变，同时有血液流变学的变化。细胞缺氧和组织器官损害造成的代谢及形态学的改变是休克的基本病理过程。处理好细胞的氧耗与氧供（或氧运输）的关系是休克治疗的重要基础。 休克的病理生理特点n诱因主要是循环血量的骤减n微循环的变化n体液代谢改变n内脏器官的继发性损害 临床表现n休克前期n轻度休克期n中度休克期n重度休克期 诊断原则n出血史结合临床表现进行诊断n尽快寻找出血病灶n熟悉休克前期患者的临床表现n密切注意患者血液动力学指标的变化 第五节 大量输血n大量输血概述 定义 大量输血的原因和预后n大量输血时的血

16、液成分选择和使用n大量输血的并发症 一、大量输血定义 大量输血是指24小时内输血量等于或超过病人自身总血容量、或者3小时之内输血量超过病人自身血容量的一半。 n 6:4:1 fixed ratio of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs n Incidence and mortality of massive transfusion in a university hospital: study of the period 2001-2005 死亡率48n survival rate was 56.9% n 288 patients ruptured

17、aortic aneurism (n = 62), poly-trauma (n = 57), upper digestive bleeding (n = 51), cardiac surgery (n = 41), elective surgery (n = 36), emergency surgery (n = 30), 二、大量输血的原因分析n胃肠道出血 n创伤 n心血管外科 n肿瘤 n妇产科急症n外科手术 大量输血患者死亡率n大约50 三，大量输血患者的输血策略n紧急情况不需要进行血液相容性试验一般输血策略n有条件进行血液相容性试验时的输血策略 紧急情况不需要进行血液相容性试验一般输血

18、策略n首选O型RhD阴性红细胞，AB型血浆n次选择O型RhD阳性红细胞，AB型血浆n 6:4:1 fixed ratio of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs 注：40岁以内女性应当输注O型RhD阴性红细胞 条件允许进行血液相容性试验时的输血输液策略n第一阶段 输液疗法 恢复血管容量n第二阶段 输血疗法 恢复组织供氧n第三阶段 血液成分的补充 纠正凝血障碍在实际救治患者时，不能严格分时段进行输血输液，而是应当交叉进行。 血液成分的输注n首选输注全血n输注红细胞纠正贫血n输注血小板纠正稀释性血小板减少症 维持Plt50109/L；严重复合伤、多发性中枢

19、神经损伤或血小板功能异常应当维持Plt100109/Ln输注FFP纠正凝血障碍 PT、APTT正常对照1.5倍应当输注FFP，输注剂量15ml/kg n输注冷沉淀纠正低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原1000mg/L输注冷沉淀 剂量：6-unit pool for fibrinogen levels between 50-100 mg/dL; 12-unit pool for fibrinogen levels 50 mg/dL. 四、大量输血的主要并发症n循环超负荷n凝血异常n低钙血症n高钾血症n低温血症n肺微栓塞 n酸碱平衡紊乱 n Oxygen Delivery to Tissues Depe

20、nds On:n Blood flow n Hemoglobin concentration n Affinity of Hgb for oxygen n Oxygen Affinity Depends On:n pH n CO2 n 2,3 DPG n 2, 3 Diphosphoglycerate:n Chemical present in red blood cells n Same concentration as hemoglobin n Lowers hemoglobins affinity of oxygen (oxygen released more easily to tissues) n Low levels in stored blood n 1830 hours to restore levels to normal after a blood transfusion n失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足。动脉血氧运输量（DO2）的计算公式为：DO2CO(SaO2Hb1.31)0.3，式中CO为心输出量，Sa2为动脉血氧饱和度，Hb为血红蛋白浓度，1.31（ml）为1gHb能结合的氧量，0.3（ml）为100ml血液中物理溶解的氧量。