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1、 首次病程记录书写n 1.书写者：经治医师或值班医师n 2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在治疗、抢救后6小时据实补记完成）n 3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳和整理后写出的病例特点，包括阳性发现、具有鉴别意义的阴性症状、体征）；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中医鉴别诊断及西医诊断依据、鉴别诊断）；3.诊疗计划（中医治疗措施、中医调护及具体的检查、治疗措施）n格式：见书P31-32、P239 上级医师查房记录n在记录日期、时间后注明哪一级医师查房n主治医师应于患者入院48小时内完成（内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断
2、依据、鉴别诊断的分析、诊疗计划等。主治医师查房间隔视病情确定）。n科主任或具有副主任医师以上专业技术资格医师查房（内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见（中医类另包括辨证分析、理法方药调整、新理论技术应用、转归和预后判断）等。对疑难、危重抢救病例，科主任或副主任医师以上专业技术资格医师应加强查房）。 n病程中中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行n格式：见书P33-34、P239 日常病程记录n书写人：经治医师、实习医师、进修医师、试用期医师及助理执业医师，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。n病危患者：每日至少1次；n病种患者：至少2天记录1次n病情稳定患者
3、：至少3天记录1次n会诊当天、输血当天、出院前1天或当天应有病程记录。n格式：书写时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。n内容：患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食睡眠大小便等情况； n病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。n对原诊断的修改或新诊断的确定，记录起诊断依据。n重要的辅助检查结果及临床意义。 日常病程记录n采取的各种诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况n记录各种操作的详细过程n记录使用抗生素的指征、种类及用量。n重要的医嘱更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。n输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等n医师查房意见、会诊意见及执行情
4、况等 n向患者及其近亲属告知重要的事项等，必要时可请患方签字n中医类应体现汇集四诊资料，运用中医辩证思维，对病情变化进行理法分析并作出正确的方药处置n要求：重点突出，简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划n格式：见书P32-33、P240 抢救记录n抢救现场有上级医师或年资较高的医师组织及指挥n书写者：抢救时当值医师，上级医师补充、修改、审签n格式：接病程记录书写，“抢救记录”标题居中，左边注明：年月日时分（书P34-35）n内容：出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果 n抢救时生命体征变化n祥记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救医务
5、人员姓名及专业技术职务等 抢救记录n记录抢救结果及终止抢救的理由。抢救成功：记录准备进一步采取的措施及医护应注意的问题。抢救失败：准确记录患者死亡时间（年月日时分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。n可于采取抢救措施时书写，或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补写时间，应具体到分钟 阶段小结记录n经治医每月所做的病情及诊疗情况总结n书写者：经治医师n格式：接病程记录，不另起页，居中标明“阶段小结”见书P35-36n内容：入院日期、小结日期，患者姓名
6、、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 转科记录n包括转科记录、转入记录或称入科记录n转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入24小时内完成。n格式：接病程记录，不另页，居中标明“转出记录”或“转入记录”见书P37-38n书写者：需主治医师或以上人员审签或书写 转科记录n内容：患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等n转出记录注意交代当前病情和治疗、转科注意事项，转科尚需继续进行的本科治疗项目，预防转科发生病情变化或治疗脱节n转入记录简要记录专科原因，转科前后病情，重点为转入专科的病史及体检，并对目前病情作出评估制定转入后的具体诊疗计划 n转入科室如修正原诊断或增加诊断，无需在入院记录上修改，在转入记录、出院记录、病案首页书写即可 输血记录n完成输血前常规检查，告知输血目的、方式、风险，并签署输血治疗知情同意书后，经治医师输血当日完成n接病程书写，在记录时间后，同行居中标明“输血记录”n内容：输血目的、适应症评估、血液品种、数量，输血过程有无不良反应，输血后疗效评估情况等n格式：见书P39 其他内容n有创操作记录n会诊记录n病例讨论等
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