癫痫治疗的目标和原则

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1、癫痫治疗的目标和原则首都医科大学宣武医院神经内科 林华一、癫痫治疗的目标癫痫治疗的目标，总体目标就是确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量，使他们能够和癫 痫以及相关的精神和身体障碍和谐共处，为了达到这个总体目标，我们必须满足以下一些目标。1. 完全控制癫痫发作现在许多前瞻性的研究已经证实，和完全没有癫痫发作相比，即使长期控制了癫痫 发作的病人，其生活质量也存在显著的差异。也就是说，要完全控制癫痫发作，这样的 病人，他的生活质量才能够明显提高。因此，目前治疗的主要目标应该是完全控制癫痫 发作。2. 减少恶性癫痫发作有些病人他即使使用了最大剂量的药物治疗，但是仍然不能完全控制癫痫发作。对 这类病人，

2、那么治疗的主要目标，是尽可能减少或者是抑制对病人生活质量有恶性影响 的癫痫发作。比如说全面强直阵挛发作。那么每次发作的时候病人有可能倒地，全身抽 搐，意识障碍，对自己的形象影响很大。因此正确判断恶性癫痫发作，并尽可能减少它， 对于改善病人的生活质量具有重要意义。3. 避免药物相互副作用理想的治疗目标是在没有明显毒副作用的情况下，完全控制癫痫发作。但是有一些 难治性癫痫病人，为了阻止癫痫的复发，常常服用大剂量或者是超大剂量的药物，以致 出现明显的药物毒副作用，这种治疗对病人是百害而无一利的。4. 抑制临床下癫痫样活动抗癫痫药物治疗的目标旨在抑制癫痫的临床发作，一般情况下，脑电图正常化，既 不是主

3、要目的，也很难达到。但是在一些特定的情况下，抑制脑电图癫痫样放电，是合 理和必要的。比如说，具有严重的脑电图异常，同时伴有脑功能障碍的婴儿和儿童病人。5. 降低发病率和死亡率。近些年，大量的研究表明，癫痫的死亡率有所上升。部分是由于癫痫发作时导致意 外事故，部分是和癫痫不明原因突然死亡有关，尤其是频繁的大发作的病人，因此，有 效的药物治疗可明显降低癫痫的发病率和死亡率。6. 避免药物间不良相互作用抗癫痫药物间，在药代动力学或者是药效学水平方面，均存在相互作用。在抗癫痫 药和避孕药或者是伴随疾病治疗药物期间，均可能存在相互作用。因此医生应该意识到 这些相互作用，并尽量减少药物之间的不良相互作用，

4、以达到安全的治疗。7. 就是避免妨碍病人的生活在给病人用药的时候呢，应尽量避免给病人的日常生活强加过多的限制。比如说不 能吃类似什么什么的东西，不能爬山，不能打篮球，不能游泳等等，不能给病人过多的 限制。药物治疗，也应该尽量的减少对日常生活的干扰。比如说一天服三此药可能会对 病人的日常生活呢干扰比较大，每次呢都要想服药的事情。如果服药改为一天一次或者 是两次的话呢，那么服药对于日常的生活干扰就比较小，这样的情况下呢，患者的服药 的依从性也比较好。8. 就是阻止癫痫源的发生反复的癫痫发作，有可能会引起神经解剖不可逆的损害。那么从而可以导致发作难 以控制，即产生了癫痫源的病灶。目前的临床研究表明，

5、大部分的抗癫痫药物，仅能改 善临床症状，但是不能改变疾病的自然病程，那么如何阻止癫痫源的发生？这一情况呢 还需要进一步的研究。二、癫痫治疗的一般原则第一、何时开始治疗第二、如何治疗第三、抗癫痫药物它治疗的一般方针是什么。对于新诊断的癫痫病人的治疗步骤以及慢性癫痫病人的治疗第四、特殊人群的抗癫痫药物的使用1、何时开始治疗那么目前总体原则就是癫痫一旦确诊之后呢，就应该及时的应用抗癫痫药物来控制发作。 对于首次发作，发作有诱发因素或者是发作非常稀少的患者，那么就应该酌情考虑。对于新就诊的这个癫痫病人，在开始治疗前，应该慎重的考虑以下几个因素。第一，癫痫的诊断是否正确。对于可疑的病例给抗癫痫药物试验治

6、疗是不正确的。因此， 对于这个新就诊的癫痫病人，我们应该详细的询问病史，并给予脑电图、核磁共振等必要的检 查。必须在明确癫痫诊断的情况下，才能给予抗癫痫药物治疗。如果临床病史可疑，脑电图正 常或者是可疑，尚不能确定癫痫的诊断，在这种情况下，是不适合给予抗癫痫药物的治疗的。第二，需要估计反复发作的机会，以及长期口服抗癫痫药物的毒副作用。如果癫痫发作非 常稀少，此时，如果我们给予了抗癫痫治疗，那么一般用药需要 23年这样的时间，那么长 期口服这样的药物的话，有可能会对肝脏、血液性等等造成损害。因此，我们在对于新就诊的 病人发作非常稀少的情况下，在开始治疗时，应该慎重考虑，他发作、反复发作的机会有多

7、大， 抗癫痫药物长期口服对他的副作用的影响，权衡利弊，以决定是否开始治疗。第三，癫痫发作是否有诱发因素。有一些新出现的这个癫痫发作而且首次发作来就诊的患 者，一定要在病史询问时，要注意询问有无诱发因素。比如说发热、或者是有没有酒精戒断， 或者是有没有其他的外伤等等其他的一些诱发因素。如果有诱发因素，我们应该尽量的减少诱 发因素，就有可能会避免反复的发作。对于首次癫痫发作的病人呢，应该慎重考虑以下一些因素。第一、应该确定这次发作是不是癫痫发作，有一些发作性的症状，家长会以为是癫痫来就 诊。因此首先在门诊的时候应该通过详细的询问病史，并给予脑电图的这个检查，以确定这次 发作症状是不是癫痫还是非癫痫

8、性发作。第二、要确定一下是不是是真正的首次发作。家属时常可能会忽略在此次明显发作前的一 些比较轻的发作，比如说单纯部分发作或是复杂部分发作，并没有引起全身的强直阵挛发作的 情况下，患者以及家属可能都没有给予足够的重视。那么我们在询问病史的时候呢，应该仔细 询问是否有一些比较轻的先兆发作或者是单纯部分发作，这些均提示这个病人的此次的强直阵 挛发作并不是一个真正的首次的癫痫样发作，而是一个首次的比较明显的发作。第三、应该全面的考虑再次发作的危险以及用药物治疗的利弊。这个病人是否会复发，复 发的这个几率有多大，以及复发的频率有多大，以及患者应用药物治疗的副作用的情况，我们 是应该综合考虑以决定对患者

9、是否用药物治疗。对于首次癫痫发作的处理，以下情况是可以暂时不用抗癫痫药物的治疗。第一、首次非诱发性发作，但是脑电图正常，目前找不到病因者，在这种情况下我们是可 以考虑暂时观察，待病人确实有明显的第二次发作时，再给予药物治疗。为什么呢？因为有目 前的研究显示，有的人在首次发作之后呢，仅仅这一次发作，以后再也没有复发。所以说，对 于首次发作的病人没有必要立即给予药物治疗。第二、发作有明确的诱发因素。比如说突然的酒精戒断、高热、低血糖等等，有这些诱发 因素的，我们目前没有必要立即给予抗癫痫治疗。告诉病人，去除这些诱发因素，有可能就不 会再出现癫痫的发作。第三、在急性疾病的急性期，比如说病毒性脑炎。在

10、病毒性脑炎的急性期，有可能会有癫 痫的发作，那么随着对症治疗，抗病毒治疗的好转，病人的癫痫发作会明显的消失。因此也不 一定马上给予抗癫痫药物的治疗，而应该给予这个对应治疗。第四、在妊娠中出现的首次发作，对于这样的发作呢，我们应该注意是否有妊娠的合并症， 比如说，妊高症等等。对于这样的病人，我们的重点应该是对症治疗，控制血压。第五、是否合并有血液、肝脏、肾脏疾病的首次发作，也是一样的，如果有肾衰、慢性肾 衰或是肝衰，这些病人出现的癫痫发作也是有诱发因素的，对于这样的病人，我们应该对因治 疗，积极的处理原发疾病、肝脏疾病、肾脏疾病，在处理好这些原发疾病的同时，癫痫发作就 会明显的减少或者是消失，所

11、以对这类病人，我们目前都是不用抗癫痫药物的。对于首次癫痫发作，如果出现了以下情况的情况下，我们是应该给予抗癫痫药物的治疗的。第一、比如说发病年龄非常小，几个月的小孩，患有先天性的遗传代谢病，或者是伴有神 经系统损害者，比如说，有一侧肢体的偏瘫，或者是智力发育明显障碍等等，对于这样的小孩， 他的这个癫痫复发的可能性非常大，所以，即使是首次发作，那么也可以给予抗癫痫药物治疗。 第二、脑电图有明确的癫痫样放电。对于这样的患者，他的癫痫复发的可能性也非常大， 所以在这种情况下，也可以给予抗癫痫药物治疗。第三、有明确病因者，比如说，患者的核磁共振显示有灰质的发育异常，或者是，颅内的 血管畸形，这些有明确

12、病因的患者，复发的机会也非常大，所以说，对于首次发作也是可以给 予抗癫痫药物治疗的。第四、首次发作有呈惊厥持续状态，或者是呈簇状的发作者，而且，发作之后具有麻痹症 状，对于这种病人，他复发的可能性也非常大，所以也可以首次发作之后即给予抗癫痫药物治 疗。第五、家长或者是患者本人强烈要求服药的，因为他们对于发作非常的恐惧，非常害怕再 次发作，强烈要求服药治疗的。或者是患者为小车司机，或者是高危环境工作的，如果他们再 次发作有可能对他的人身或者是对他人的人身造成伤害者，有时候和这个患者或者是家属商量 也可以首次发作之后呢给予抗癫痫药物的治疗。2、如何治疗对于如何治疗，有四个方面的内容。第一方面、选择

13、哪种抗癫痫药物治疗第二方面、药物的使用方法和剂量的调整第三方面、首次单药治疗失败以后该怎么办第四方面、癫痫发作缓解以后，抗癫痫药物的撤停情况（1）抗癫痫药物的选择。总的原则就是对于癫痫发作以及癫痫综合症进行正确分类，这 是合理选药的基础，我们是根据发作类型以及癫痫综合征来选药。不同的癫痫类型以及癫痫综 合征其选药是不完全相同的，参考以下三个表格信息。表一：成人和青少年癫痫不同发作类型的用药选择发作类型第一线药物第二线药物强直阵挛发作丙戊酸、卡马西平、苯妥英拉莫三嗪*奥卡西平*失神发作丙戊酸乙琥胺、拉莫三嗪*肌阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪*部分发作卡马西平、苯妥英拉莫三嗪*奥卡西平*丙 戊酸不能分类者

14、丙戊酸拉莫三嗪*表二：常见儿童癫痫综合征抗癫痫药物的选择发作类型第一线药物第二线药物婴儿痉挛氨己烯酸、皮质激 素丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪Lennox-Gastaut丙戊酸拉莫三嗪*托吡酯儿童失神癫痫丙戊酸拉莫三嗪BECTS丙戊酸、卡马西平托吡酯、奥卡西平青少年肌阵挛 癫痫丙戊酸拉莫三嗪表三：抗癫痫药可能加重的发作类型抗癫痫药加重发作的癫痫类型卡马西平失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫苯妥英失神发作、肌阵挛发作拉莫三嗪儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作苯巴比妥大剂量可加重失神发作苯一氮卓类强直发作、L-G综合征、West综合征加巴喷丁失神发作、肌阵挛发作、L-G综合征氨己烯酸失神发作、肌阵挛

15、发作、强直发作因此，目前我们应用抗癫痫药物时，有比较倾向于应用比较广谱、作用谱比较广，很少加 重其他发作类型的一些抗癫痫药物，比如说丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦这三种药，作用谱比 较广，而且很少加重其他发作类型（2）药物的使用方法和剂量的调整目前临床用药的原则是首选是单药治疗。特别是对新诊断的癫痫病人，单药治疗效果比较 好，那么可使 60的新发的这个癫痫病人完全控制癫痫发作，尤其是特发性癫痫我们首选是 单药治疗。对于剂量的调整，应从小剂量开始，逐步的调整到既能控制发作，又不产生明显的毒副反 应，也就是达到这个患者的最小的有效剂量。每种药物，都应该逐渐的增加剂量，一直用到血 药浓度达到较高的水平，

16、如果达到患者最大的耐受程度，在这种情况下，患者仍然无效者，我 们才能考虑换用另外一种抗癫痫药物来治疗。在这里特别要提醒大家的是：一定要切记不要频 繁的换药。患者这个应用药物之后效果不明显或者是发作没有明显减少，那么也可能你的用量 是不是达到了最大的能够忍受的最大剂量，这是一个。再一个就是患者如果剂量还没有达到有 效的比较大的剂量，如果这个病人还有发作，在这种情况下，就换用其他药物的话，在换药的 过程中呢，患者有可能会发作加重。因此，对一种药物的使用，我们一定在用到患者能够最大 的耐受程度，血药浓度已经达到了较高的水平，确认确实这个患者对这种药物呢反应非常不好， 无效时，我们才考虑换另外一种药物

17、，不要盲目的频繁的换药。目前临床用药的原则是首选是单药治疗。那么对于首次单药治疗失败，我们该怎么办呢？如何去分析治疗失败的原因呢？如果对于明确诊断的癫痫患者在首次单药最大剂量仍不能控制发作者时，怎么办？（3）处理首次单药治疗对于首次单药治疗失败的情况下，首先从以下四个方面仔细分析治疗失败的原因用药错误发作类型判断有误未按发件类型选药勻其它药物间有相直作用诊断错误最蹶，心律失當等 诈病、痔症性发作潜在的新生物剂量错误剂量过小由于药物副作用阻碍剂量増加病人有误依从性差，未按医嘱册药 生活不当，如熬夜、酗酒 药物邀用籌如果在排除了以上情况，确认了这个病人癫痫诊断是明确的，选择的药物是正确的，而且 没

18、有可以去除的诱发因素之后，确认这次单药治疗已经达到了最大的剂量，但是仍然不能控制 发作者，在这类情况下，我们可以考虑应用第二种抗癫痫药进行单药治疗。那么确实仍然都没 有效，两种抗癫痫药物都没有效，我们再考虑联合用药。对于联合用药仍然没有效果的呢，我 们可以考虑这个病人可以手术。那么联合用药的时候，对于合理选药应该考虑哪些因素？ 第一、尽量将不同作用机制的药物进行配伍使用。我们在联合用药的时候，每一种抗癫痫 药物它的作用机制都是不完全相同的，有的，可能是钠离子通道的阻滞剂，有的可能是Y-氨 基丁酸，抑制性氨基丁酸的这个增强剂，或者是兴奋性氨基酸的这个抑制剂，它的作用机制不 完全相同。那么在联合用

19、药的时候，我们尽量配合使用作用机制不同的药物进行合理的联合运 用。第二、联合应用的药物，尽量选用药物之间相互作用是比较少的。 第三、联合应用的药物的种类，越少越好，两种或者是三种，最好不要超过四种。 第四、不良反应要少，我们应用的联合的药物，尽量的不良反应要少一些，如果每一种药 物都有很多的不良反应的话，病人应用的越多，那么他的不良反应就越多。第五、在合理配伍用药时还应当以临床效果最好、患者的经济负担最轻为最终的目标，虽 然可能有效，但是如果超过了患者的经济承受能力的话，可能他的依从性就会差，可能用不下 去，因为要用2、3 年，患者承受不了，那么最终还是不能坚持下去，所以我们还要既让患者 的经

20、济上又能承受，临床效果最好，这是最好的治疗，合理的治疗。从表四和表五中分别对特发性全面性癫痫和症状性的局灶性癫痫的联合治疗用药情况信 息表。表四：对于特发性全面性癫痫的联合治疗情况目前应用的药较为合理的添加用药丙戊酸拉莫三嗪、托吡酯托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸拉莫三嗪丙戊酸、托吡酯左乙拉西坦丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯表五：对于症状性的局灶性癫痫的联合使用情况目前应用的药较为合理的添加用药卡马西平拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺丙戊酸卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸、卡马西平、奥卡西平拉莫三嗪丙戊酸、卡马西平、托吡酯、奥卡西平奥卡西平丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺4）癫痫发作缓解

21、以后，抗癫痫药物的撤停情况对于癫痫发作缓解之后，抗癫痫药物的撤停，应该是慎重权衡，那么权衡什么呢？抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之间的利弊，那么应该如何权衡呢？对于癫痫发作缓解之后，抗癫痫药物的撤停，应该是慎重权衡，那么权衡什么呢？一是停 药引起癫痫复发的危险性，二是，继续使用抗癫痫药物所导致副作用加大。所以我们在停药之 前，要复查脑电图，如果还仍然有频繁的癫痫放电，这时候，癫痫复发的危险性就比较大，如 果盲目的撤停的话，有可能还会出现癫痫复发，还要导致患者再次服用抗癫痫药。那么还要考 虑一下如果这时候病人已经吃了 2、3年的药物，肝功或者是肾功

22、或者是血象已经出现了明显 的副作用，如果继续使用的话，会对患者的身体造成不良反应，那么这种情况下，继续使用那 么可能弊会更多一点。所以说，我们在撤停的时候，主要要考虑的是两个方面：一个方面是癫 痫复发的可能性，另一个方面就是继续用药所导致的副作用的情况，看谁的利更多，谁的弊更 多，决定是否从现在撤停。一般来讲，儿童2 年左右，临床都没有发作，可以考虑逐渐的撤停 药物。对成人来讲，一般 35年没有明显的发作，我们也可以谨慎的停用，谨慎的逐渐的减 量，直至停药。在撤停药物时，我们重要的要考虑复发的可能性。那么以下一些情况提示，复发的危险性 要大。第一、开始抗癫痫药物治疗之后，仍然有频繁的发作状况，

23、这样的这个患者，如果停药过 早，复发的可能性就大。第二、患者在停药之前，用了一种以上的抗癫痫药物治疗，表明这个癫痫发作是难以控制 的，需要一种以上的药物来治疗，对于这样的病人我们也不能过早的停药，停药之后复发的危 险性也比较大。第三、症状性癫痫，这个患者在脑内有病灶，是属于症状性癫痫的，他复发的可能性也比 较大。第四、青少年肌阵挛癫痫，虽然青少年肌阵挛癫痫属于特发性癫痫，但是停药之后，复发 的可能性也非常之大，有的患者甚至需要长期的服用抗癫痫药物，所以说呢对于青少年肌阵挛 癫痫服用23 年如果没有发作，不能够这个像普通的一般的患者一样逐渐减药停药，有可能 吃的时间会非常长。第五、脑电图有明显异

24、常者，对于这样的病人，停药之后复发的可能性也比较大。 第六 活动性癫痫病史比较长的，有长期的癫痫发作，有 20 年、30 年长期癫痫发作，这 样的病人，我们服用抗癫痫药物的时间有可能会比较长。有可能需要5年、6 年，确实没有明 显的癫痫发作而且脑电图呢也正常的情况下，再逐渐的撤停药物，复发的可能性才会稍微小一 些。第七、有癫痫家族史的患者，对于有家族史的这个患者，他的复发可能性也比较大。 对于有这些危险因素的病人，在撤停药物之前应该慎重考虑。3、抗癫痫药物治疗的方针主要是对新诊断的癫痫病人以及慢性癫痫病人的治疗。 对于新诊断的癫痫病人的治疗步骤： 首先我们要知道新诊断癫痫病人的这个治疗的目标，

25、就是用单药、一种药物每天 12 次 的服用，能够控制发作而不产生副作用，这就是我们新诊断病人的治疗目标。那么合适的单药 治疗，可以使大约 60的这个新诊断的癫痫病人的他的癫痫发作可以得到完全控制。因此呢， 对于新诊断的癫痫病人首次治疗选择单药治疗。其次，按照治疗流程图进行治疗：先我们判断这个病人是不是一个癫痫。对一个新诊断的癫痫以前从来没有用过药物的癫痫 患者，我们称之为新诊断的癫痫。来到我们诊室之后，那么我们首选药物应该根据他的这个发 作类型来选择单药治疗。一种药、一种药，单药治疗。单药治疗大约可以使 47的新诊断的 癫痫患者发作完全控制。但是，还有一小部分病人应用了首次的单药治疗之后，发作

26、没有完全 控制。对于这类的病人，我们要考虑一下，那么癫痫的诊断是不是正确，是癫痫还是非癫痫性 发作。第二就是癫痫的病因，有没有引起癫痫这个原因。第三，就是这个患者的依从性好不好， 有没有按照你说的这个治疗方针能够坚持的服从，服药有没有规律性。如果确实重新考虑之后， 这个病人确实是一个癫痫，而且病因也比较明确，依从性也非常好，但是就是药物控制效果不 佳，在这种情况下，我们可以换用第二种药物也是单药治疗，根据他的发作类型病因，选择第 二种药物单药治疗。在这种情况下，有可能会使 13的癫痫病人，也能发作完全控制。那么 剩下的还有 40的癫痫患者，可能换用第二种药物的单药治疗之后，仍然不能完全控制发作

27、。 那么，我们就称之为慢性癫痫。对于这样的慢性癫痫的患者，有两种选择的办法。一种就是联 合治疗，两种或者两种以上药物、抗癫痫药物联合使用。再有一种就是说可以建议病人做术前 评估，有可能的情况下，可以做手术。但是手术之后，一般也需要药物治疗3 年左右才能够慢 慢减药和停药。由这张图上我们可以看出，不管是首次单药治疗还是第二次单药治疗，那么单 药治疗可以使 60左右的癫痫患者能够完全控制发作，因此，对于一个新诊断的癫痫患者我 们没有必要联合治疗，而是首先根据他的发作类型，先用一种药物单药治疗。只有在单药、两 次单药治疗效果都不好的情况下，我们才考虑联合治疗，或者是手术治疗。对于一个慢性的癫痫患者，

28、那么来就诊的时候，我们要重温一下这个癫痫的诊断，以及他 的病因。这个患者是不是癫痫，还是一个发作、这个症状是一个非癫痫性的症状。那么我们要 仔细的询问病史，并且要复查脑电图，看一看他的临床表现是不是一个典型的癫痫发作，脑电 图有没有异常，就是说和他的临床症状相对应的异常的情况。那么这是第一步，我们还要重温 一下癫痫的诊断，那么有许多这个非癫痫性的发作性的症状，当做癫痫来治疗，长期治疗的效 果不好，可能有的人认为就是一个慢性癫痫患者，其实是一个非癫痫性症状，当然按照癫痫治 疗效果就不会好。癫痫的诊断是不是明确。癫痫发作的类型是不是明确，是不是按照癫痫发作 的类型来正确选药了。有一些患者，来的时候

29、仅仅告诉了大夫了他大发作，倒地抽搐，两眼上 翻，四肢抽搐，但是在抽搐之前是不是有先兆，很少这个有患者告诉，那么在临床的时候，我 们大夫要问问他，在大发作之前有没有先兆，很多人就会说我有心慌啊，或者，有似曾相识感 等等其他的先兆告诉我一会这要犯病了，有这种先兆的一般都是继发的全面强直阵挛发作，而 不是一个真正的这个全面性癫痫，那么你选药的时候就按照部分性癫痫来选药，因此对一个慢 性癫痫患者，我们首先要注意这两点。第一，这个发作性的症状是不是癫痫，第二，是癫痫的 话，这个发作类型是部分性癫痫还是全面性癫痫，需要我们进行详细评估以正确选择药物，第 三就是对一个慢性癫痫患者我们还要了解他服药的依从性，

30、有很多病人由于长期的癫痫发作， 治疗效果差，从而心灰意冷，服药的依从性也就差，有的时候觉得这个效果不好，不想吃，自 己就停服或者漏服药物，那么这些也都是造成慢性癫痫的重要因素之一，因此，医务人员应该 告知这个患者及其家属正规服用抗癫痫药物的重要性，而且尽量的不要给患者增加过多的服药 次数，或者服用药物过多，容易造成漏服药，或者依从性差，尽量改成单药治疗，或者每天服 药一次或者是两次，那么病人才有更好的依从性。这是慢性癫痫的这个患者，我们重要的是要 重新温故他的诊断，温故他的发作类型，温故他的这个依从性如何，来进一步指导这个癫痫患 者的、慢性癫痫患者的治疗。4、特殊的人群的抗癫痫药物的使用首先就

31、是青少年癫痫。那么有一些癫痫类型可能仅仅在青少年时期出现，比如说少年肌阵挛癫痫，觉醒期的强直 阵挛发作，那么这些发作可能在青少年时期是比较常见的，首先我们要知道这个青少年时期常 见的癫痫类型。那么针对这一类型的癫痫发作，它是一个全面性癫痫，因此，丙戊酸钠和拉莫 三嗪是此类发作的首选药物，尤其是这个拉莫三嗪，由于它的这个作用机制，作用谱比较广， 而且耐受性比较好，安全性也比较好，和这个口服避孕药之间呢也没有明显的这个相互作用， 也没有明显的致畸性，比如说这个由于青少年到了青年，比如说 18岁以后，有的有怀孕这些 生理的特点，还要考虑这个药物对胎儿的致畸性等等。由于这个拉莫三嗪有这些好的特点，因

32、此是青少年癫痫的首选药物，主要要根据他的医学发作类型，第二个就是青少年身体的这个特 殊的特点来决定的我们的选药。此外就是有一些儿童癫痫的这个患者，到了青少年时期，也要进行重新的评估。为什么呢？ 就是肝脏的这个代谢，逐渐的变慢了，那么这个就会导致体内抗癫痫药物的浓度有可能会升高， 这是第一个代谢方面。第二个就是青春期之后，身体的生长发育的加快，体重也会明显增加， 那么随着体重的增加，那么身体对于抗癫痫药物的需要量，也随之增加。二者是一个互相的、 补偿的，肝脏代谢减慢，可以导致体内的抗癫痫药物的浓度增高，但是随着体重的增加，又对 抗癫痫药物的需要量也增加，那么二者对某一个个体，对某一个青少年的个体

33、，哪个占优势呢？ 可能不一定很突出。也可能是这个体重增加对抗病药物需要增加，也可能是肝脏代谢减慢，抗 癫痫药物的浓度增高，要具体问题具体分析。那么进入青春期之后，可能需要，定期的进行血 尿浓度的监测，这些抗癫痫药物对于个体来讲，是需要量增加，还是说它的浓度增高了？那么 进一步知道这个抗癫痫药物的使用，有的时候需要我们合理的来调整增加或者是减少抗癫痫药 物的剂量。其次，育龄期的这个妇女。对于这个育龄期的这个女性癫痫的这个用药，要受到许多因素的这个制约。比如说抗癫痫 药物对于激素尤其是女性激素的影响，对于性欲的影响，对于女性特征的影响，对于怀孕和生 育的影响，都是我们大夫需要考虑的。那么有研究表明

34、，抗癫痫药物有可能会降低 30的生 育能力，大约有 20的女性癫痫患者有可能存在卵巢功能的异常，比如说无排卵的月经周期， 还有这个多囊卵巢等等，那么这些都影响到育龄期女性这个患者的、癫痫患者的生育力，尤其 是在应用丙戊酸钠的女性癫痫患者中，可能更为常见一些。因此，对于一个有可能是育龄期的 女性癫痫患者呢，我们要注意这些抗癫痫药物的这个，对于生育女性性欲、还有这个女性激素 的这个影响。目前对于这个育龄期女性她这个不同类型的这个癫痫发作的首选药物，只有一个专家共识 比如说特发性全面性癫痫，我们专家共识推荐的就是拉莫三嗪，对于局灶性癫痫或者是部分性 癫痫，癫痫推荐的这药物就是拉莫三嗪或者是奥卡西平，

35、都是可以的。这两种药物有可能是致 畸率最小的药物，但是不能说它完全没有致畸性，是目前所用的抗癫痫药物里，致畸率是最小 的药物。对于打算怀孕的癫痫女性，我们这个一般有几点要注意的。那么最理想的情况当然了，就 是在怀孕前停用抗癫痫药物，那么对一个 20 岁或者是 23 岁、25 岁以下的癫痫女性，应用抗 癫痫药物口服之后 3 年，如果患者没有明显的癫痫发作，那么 3 年之后，就可以逐渐减药停药， 然后再怀孕。对于年龄已经比较大，比如说 30岁以上的癫痫女性的话，如果再让她推迟 3 年 怀孕的话呢，对于这个生育的年龄来说就太大了。对于这样的就是不太符合建议停药的癫痫女 性患者，所以最好应用单药的、一

36、种药物最小的有效剂量，而且应用致畸率最低的药物进行治 疗。所以对于打算怀孕的女性，一般根据她的这个年龄不同，我们推荐的方式也不太一样。对 于年龄比较轻，符合停药指征的病人，我们应该在她逐渐减药或停药之后，再经过半年左右的 间隔再怀孕是比较理想的。但是对于年龄比较大，不符合停药的这个病人来说，那么最好应用 一种单药治疗，或者是最小的有效剂量，而且应用致畸率最低的药物治疗是比较合理的。此外，我们还要告诉患者，在打算怀孕前3 个月，就应该补充叶酸，目前的推荐剂量是每 天4个mg或者是5个mg。而且这个叶酸的补充，一直要持续到在怀孕最初的三个月。此外还 要告诉孕妇，就是在怀孕期间应该进行定期的孕期检查

37、，以及超声波的检查，以排除有无神经 管的缺陷。此外对于这个有肝酶诱导作用的抗癫痫药物比如说卡马西平，在孕后期的三个月， 应该每天给予补充维生素K，每天给予10个mg,这样可以预防新生儿的颅内出血。最后，老年人的抗癫痫药物使用。老年人癫痫有什么特点？老年性癫痫，一般是指60岁或者65岁以上首次发生的癫痫病症， 我们就称之为老年性癫痫，如果病人在 20 岁以上就已经有癫痫而且一直持续到 60 岁以上呢我 们就不叫老年性癫痫。那么老年性癫痫他的发作类型主要是部分性癫痫发作，有的伴有或者有 的也不伴有这个继发的全面性强直阵挛发作。而且老年性癫痫常常有潜在的病因，比如说脑血 管病，肿瘤，痴呆等等，有的时

38、候呢可能病因也不完全明确，这是老年性癫痫的特点。那么老年人有什么生理特点呢？老年人他的这个肝肾功能，随着年龄的增长，肝肾功能逐 渐的降低，可以导致药物代谢发生改变，跟年轻人不太一样。第二个就是说老年人的共患疾病 比较多，比如说多合并有冠心病、糖尿病、高脂血症等等，而且合并用药也比较多，老年人很 多都吃着阿司匹林、以及降压药，降糖药、降脂药等等，那么药物间的相互作用也就比较多， 针对老年人的这种特定生理，老年人一般对抗癫痫药物更为敏感，他的副作用也就更突出，这 是他的生理特点所决定的。因此对于老年人，我们用药的原则就是说必须考虑到药物的副作用，以及药物间的相互作 用。比如说这个病人正在吃华法林来抗凝治疗，那么就不太适合用卡马西平来治疗部分性癫痫， 因为，华法林和卡马西平之间有比较明显的这个相互作用。所以，目前对于老年人我们推荐的 药物是拉莫三嗪、加巴喷丁和丙戊酸，这三种药物，它们的作用谱也比较广，对各种类型的发 作类型呢都有效果。第二，就是药物间的相互作用也比较少，可能跟其他的比如说华法林、阿 司匹林等等这些药物之间的相互作用也比较少，因此目前是我们专家推荐的用于老年性癫痫患 者三种药物。