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1、第第2节节 老年人护理记录方法老年人护理记录方法宁夏医科大学宁夏医科大学 胡向莲胡向莲 教授教授老年人护理记录方法老年人护理记录方法护理记录主要涉及护理记录主要涉及护理记录主要涉及护理记录主要涉及老老老老年人年人年人年人健康情况评估表、老健康情况评估表、老健康情况评估表、老健康情况评估表、老年人阅历情况评估表、老年人年人阅历情况评估表、老年人年人阅历情况评估表、老年人年人阅历情况评估表、老年人心理活动评估表、心理活动评估表、心理活动评估表、心理活动评估表、老年人生活能力评估表、老年人生活护理计划老年人生活能力评估表、老年人生活护理计划老年人生活能力评估表、老年人生活护理计划老年人生活能力评估表
2、、老年人生活护理计划、老年人日老年人日老年人日老年人日常常常常护理记录护理记录护理记录护理记录、交接班护理记录交接班护理记录交接班护理记录交接班护理记录、家属知家属知家属知家属知情记录等。这些记录不仅用于老年人评估，也是情记录等。这些记录不仅用于老年人评估，也是情记录等。这些记录不仅用于老年人评估，也是情记录等。这些记录不仅用于老年人评估，也是考核护理员工作量和工作质量的措施，考核护理员工作量和工作质量的措施，考核护理员工作量和工作质量的措施，考核护理员工作量和工作质量的措施，要求护理要求护理要求护理要求护理员员员员认真对待和认真填写。认真对待和认真填写。认真对待和认真填写。认真对待和认真填写
3、。一、填写护理记录的注意事项一、填写护理记录的注意事项1.1.认真观察，根据老人实际情况进行填写。认真观察，根据老人实际情况进行填写。认真观察，根据老人实际情况进行填写。认真观察，根据老人实际情况进行填写。2.2.入院评估和护理计划要在老人入院当天及时入院评估和护理计划要在老人入院当天及时入院评估和护理计划要在老人入院当天及时入院评估和护理计划要在老人入院当天及时填写完毕。填写完毕。填写完毕。填写完毕。3.3.老人住院后，每月要进行阶段评估，必要时老人住院后，每月要进行阶段评估，必要时老人住院后，每月要进行阶段评估，必要时老人住院后，每月要进行阶段评估，必要时根据评估情况重新修订护理计划。根据
4、评估情况重新修订护理计划。根据评估情况重新修订护理计划。根据评估情况重新修订护理计划。4.4.交接班记录不仅是对老年人负责，对交接班记录不仅是对老年人负责，对交接班记录不仅是对老年人负责，对交接班记录不仅是对老年人负责，对护理员护理员护理员护理员工作量和质量负责，也是规避风险的重要措施。工作量和质量负责，也是规避风险的重要措施。工作量和质量负责，也是规避风险的重要措施。工作量和质量负责，也是规避风险的重要措施。一、填写护理记录的注意事项一、填写护理记录的注意事项5.5.需要家属知情的事情及时报告主任，由主任需要家属知情的事情及时报告主任，由主任需要家属知情的事情及时报告主任，由主任需要家属知情
5、的事情及时报告主任，由主任核实后及时通知家属。核实后及时通知家属。核实后及时通知家属。核实后及时通知家属。6.6.老年人的评估情况和护理计划填写后，要请老年人的评估情况和护理计划填写后，要请老年人的评估情况和护理计划填写后，要请老年人的评估情况和护理计划填写后，要请家属过目并签字认可。家属过目并签字认可。家属过目并签字认可。家属过目并签字认可。7.7.家属知情告知要及时准确送达，家属确认后，家属知情告知要及时准确送达，家属确认后，家属知情告知要及时准确送达，家属确认后，家属知情告知要及时准确送达，家属确认后，双方签字并保留存根备查。双方签字并保留存根备查。双方签字并保留存根备查。双方签字并保留
6、存根备查。8.8.所有用过的护理记录一律存档备在。所有用过的护理记录一律存档备在。所有用过的护理记录一律存档备在。所有用过的护理记录一律存档备在。二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容 1.1.老年人健康情况评估表：老年人健康情况评估表：老年人健康情况评估表：老年人健康情况评估表：用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容2.2.老年人阅历情况评估表：老年人阅历情况评估表：老年人阅历情况评估表：老年人阅历情况评估表：用于老人入院时填写用于老人入院时填写用于老人入院时填写用于老人入院时填写二、老年人护理记录内容二、老
7、年人护理记录内容3.3.老年人心理活动评估表：老年人心理活动评估表：老年人心理活动评估表：老年人心理活动评估表：用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容4.4.老年人生活能力评估表：老年人生活能力评估表：老年人生活能力评估表：老年人生活能力评估表：用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估用于入院和阶段评估二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容 5.5.老年人生活护理计划：老年人生活护理计划：老年人生活护理计划：老年人生活护理计划：根据入院时身体状况制订，住院根据入院时身体状况制订，住院根据入院时身体
8、状况制订，住院根据入院时身体状况制订，住院期间可以根据具体情况进行重新修订期间可以根据具体情况进行重新修订期间可以根据具体情况进行重新修订期间可以根据具体情况进行重新修订二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-饮食护理记录饮食护理记录饮食护理记录饮食护理记录二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-翻身护理记录，用于瘫痪翻身护理记录，用于瘫痪翻身护理记录，用于瘫痪翻身护理记录，用于瘫痪老人的护理。老人的护理。老人的护理。老人的
9、护理。二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-大便护理记录，是老大便护理记录，是老大便护理记录，是老大便护理记录，是老人日常排便记录，每人每月一张人日常排便记录，每人每月一张人日常排便记录，每人每月一张人日常排便记录，每人每月一张二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-小便护理记录，老人小便护理记录，老人小便护理记录，老人小便护理记录，老人日常小便记录，每人每月一张。日常小便记录，每人每月一张。日常小便记录，每人每月一张。日
10、常小便记录，每人每月一张。表表表表4-94-9 小便护理记录小便护理记录小便护理记录小便护理记录姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 房间房间房间房间 床号床号床号床号日期日期日期日期正常正常正常正常混浊混浊混浊混浊脓尿脓尿脓尿脓尿血尿血尿血尿血尿导尿导尿导尿导尿按摩排按摩排按摩排按摩排尿尿尿尿次数次数次数次数1 1 1 12 2 2 23 3 3 3主任签字：主任签字：主任签字：主任签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-个人卫生护理记录
11、，老个人卫生护理记录，老个人卫生护理记录，老个人卫生护理记录，老人日常卫生护理记录，每人每月一张人日常卫生护理记录，每人每月一张人日常卫生护理记录，每人每月一张人日常卫生护理记录，每人每月一张。表表表表4-104-10 个人卫生护理记录个人卫生护理记录个人卫生护理记录个人卫生护理记录姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 房间房间房间房间 床号床号床号床号日日日日期期期期洗洗洗洗头头头头洗洗洗洗脸脸脸脸洗洗洗洗手手手手洗洗洗洗脚脚脚脚口口口口腔腔腔腔腋腋腋腋窝窝窝窝会会会会阴阴阴阴擦擦擦擦澡澡澡澡洗洗洗洗澡澡澡澡洗洗洗洗衣衣衣衣枕枕枕枕套套套套被被被被罩罩罩罩床床床床单单单单晒晒
12、晒晒被被被被1 1 1 12 2 2 23 3 3 3主任签字：主任签字：主任签字：主任签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-特殊护理记录，老人特殊护理记录，老人特殊护理记录，老人特殊护理记录，老人日常特殊护理记录，每人每月一张。日常特殊护理记录，每人每月一张。日常特殊护理记录，每人每月一张。日常特殊护理记录，每人每月一张。表表表表4-114-11 特殊护理记录特殊护理记录特殊护理记录特殊护理记录姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 房间
13、房间房间房间 床号床号床号床号日期日期日期日期吸氧吸氧吸氧吸氧吸痰吸痰吸痰吸痰鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲换尿管换尿管换尿管换尿管压疮护理压疮护理压疮护理压疮护理换药换药换药换药输液陪护输液陪护输液陪护输液陪护其他其他其他其他1 1 1 12 2 2 23 3 3 3主任签字：主任签字：主任签字：主任签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：责任人签字：二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-交接班护理记录，护交接班护理记录，护交接班护理记录，护交接班护理记录，护理员日常交接班记录，每区域每天一张。理员日常交接班记录，每
14、区域每天一张。理员日常交接班记录，每区域每天一张。理员日常交接班记录，每区域每天一张。表表表表4-124-12 交接班护理记录交接班护理记录交接班护理记录交接班护理记录日期日期日期日期项目项目项目项目完成情况完成情况完成情况完成情况异常情况异常情况异常情况异常情况备注备注备注备注饮食饮食饮食饮食正常正常正常正常异常异常异常异常服药服药服药服药正常正常正常正常异常异常异常异常睡眠睡眠睡眠睡眠正常正常正常正常异常异常异常异常大小便大小便大小便大小便正常正常正常正常异常异常异常异常洗发洗发洗发洗发正常正常正常正常异常异常异常异常洗澡洗澡洗澡洗澡正常正常正常正常异常异常异常异常颜面部卫生颜面部卫生颜面
15、部卫生颜面部卫生正常正常正常正常异常异常异常异常腋窝卫生腋窝卫生腋窝卫生腋窝卫生正常正常正常正常异常异常异常异常会阴卫生会阴卫生会阴卫生会阴卫生正常正常正常正常异常异常异常异常四肢卫生四肢卫生四肢卫生四肢卫生正常正常正常正常异常异常异常异常压疮压疮压疮压疮正常正常正常正常异常异常异常异常床铺卫生床铺卫生床铺卫生床铺卫生正常正常正常正常异常异常异常异常床头柜卫生床头柜卫生床头柜卫生床头柜卫生正常正常正常正常异常异常异常异常更衣橱卫生更衣橱卫生更衣橱卫生更衣橱卫生正常正常正常正常异常异常异常异常房间卫生房间卫生房间卫生房间卫生正常正常正常正常异常异常异常异常卫生间卫生卫生间卫生卫生间卫生卫生间卫生
16、正常正常正常正常异常异常异常异常洗碗间卫生洗碗间卫生洗碗间卫生洗碗间卫生正常正常正常正常异常异常异常异常环境卫生环境卫生环境卫生环境卫生正常正常正常正常异常异常异常异常打电话联系家属打电话联系家属打电话联系家属打电话联系家属正常正常正常正常异常异常异常异常老年人购物老年人购物老年人购物老年人购物正常正常正常正常异常异常异常异常老年人请假老年人请假老年人请假老年人请假正常正常正常正常异常异常异常异常其他注意事项：其他注意事项：其他注意事项：其他注意事项：交班人签字：交班人签字：交班人签字：交班人签字：接班人签字：接班人签字：接班人签字：接班人签字：二、老年人护理记录内容二、老年人护理记录内容6.
17、6.老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录老年人日常护理记录-家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录表表表表4-134-13 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录存根联存根联存根联存根联姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 房间房间房间房间 床号床号床号床号老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现希望家属
18、知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到生活部主任签字生活部主任签字生活部主任签字生活部主任签字 年年年年 月月月月 日日日日家属签字家属签字家属签字家属签字 年年年年 月月月月 日日日日家属保存联家属保存联家属保存联家属保存联姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 房间房间房间房间 床号床号床号床号老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求老年人近期特殊要求希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现老年人近期特殊表现希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到希望家属知情并做到生活部主任签字生活部主任签字生活部主任签字生活部主任签字 年年年年 月月月月 日日日日家属签字家属签字家属签字家属签字 年年年年 月月月月 日日日日
养老护理员基础知识培训全套教学ppt课件第4章-第2节老年人护理记录方法
