消化内科问答题3

《消化内科问答题3》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科问答题3（5页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、一、问答题(14小题,共100.0分)(8分)1简述食管癌的临床表现及播散途径。(10分)2GERD的诊断措施及治疗对策?(6分)3简述急性胃炎的主要病因。(7分)4如何鉴别良性溃疡与恶性溃疡?(6分)5Crohn病与肠结核的鉴别?(6分)6左侧大肠癌与右侧大肠癌在临床表现上的区别。(10分)7试述功能性功能性胃肠病诊断的临床基本思维方式。(5分)8IBS应该与哪些疾病进行鉴别诊断?(6分)9试述乙肝三系检查的内容及临床意义。(15分)10简述肝硬化失代偿期的临床表现及临床诊断依据。(6分)11肝硬化腹水时如何治疗?(1)首选何种利尿剂?为什么?(2)如该种利尿剂效果不佳可合用哪种利尿剂?(3

2、)利尿尺度如何掌握?(8分)12简述肝性脑病的治疗原则。(6分)13活动性肝病和原发性肝癌时AFP值均可增高，如何加以区别?(1分)14肠结核的并发症有哪些?答案部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14小题,共100.0分)(8分)1答案临床表现：食管上皮发育不良是癌前状态。早期症状：胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感，下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。中晚期症状：吞咽困难、梗阻、疼痛、出血、声音嘶哑、体重减轻和厌食。终末期症状和并发症：恶液质、脱水、衰竭、纵隔炎、脓肿、肺炎、致

3、死性大出血、黄疸、呼吸困难，昏迷。播散途径：食管壁内播散。直接浸润：肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。淋巴结转移。血道转移：食管癌远处转移较少见。晚期血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺等多见。(10分)2答案诊断措施1.内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。2.24小时食管pH监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。3.PPl试验(奥美拉唑0meprazole试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为GERD患者，可用0meprazole每日2次共l周。若症状缓解或消失，可临床诊断为GERD。此方法敏感性75%80%，特异性55%85%。4.食管

4、测压：LES静息压为1030mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。5.食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。6.食管吞钡X线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行24小时食道pH监测来确诊，不能行24小时食道pH监测者可用PPl诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。治疗对策：1.一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；2.药物治疗：抑酸剂：H受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程812周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程4

5、8周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。3.手术治疗：指征：严格内科治疗无效；内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；合并食管狭窄或发现Barrett食管；反流引起和严重呼吸道疾病。4.并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。Barrett食管：PPI治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。(6分)3答案1.急性感染和病原体毒素2.理化因素3.应激4.血管因素(7分)4答案见下表： 良性溃疡 恶性溃疡年龄 青、中年多见 中老年多见症状 慢性周期性节律性疼痛 进行性疼痛、食欲锐

6、减、体重减轻体征 全身情况良好、上腹压痛，上腹无肿块 消瘦、贫血、上腹肿块，左锁骨上可扪及淋巴结化验 大便隐血短期阳性 大便隐血持续阳性胃酸 正常或偏低 胃酸缺乏X线 龛影2.5cm，胃壁僵硬，皱壁中断胃镜 圆形或椭圆形，边缘整齐，基底白苔 溃疡形态不规则，有结节， 糜烂污秽苔(6分)5答案 肠结核 Crohn病肠外结核证据 有 无病程 长 更长，有缓解与复发趋势受累肠段 主要涉及回盲部， 以回肠末端及邻近结肠为 不呈节 断性分布 主，呈节段性分布瘘管形成 少见 多见肛门直肠周围病变 少见 多见抗结核药物治疗 有效 无效病理活检 干酪样坏死肉芽 有肉芽肿病变而无不干酪 肿，可见结核杆菌 样坏死

7、，无结核杆菌(6分)6答案(1)因左侧大肠癌易引起环行狭窄，临床多表现为：肠梗阻，腹胀，腹绞痛，粪便形状变细，血便或脓血便，直肠指检多可扪到肿块。(2)右侧大肠癌多为隆起型，临床多表现为：肠功能紊乱，右腹钝痛，粪便呈糊状，隐血阳性，右腹肿块，可出现进行性贫血，低热。(10分)7答案功能性功能性胃肠病为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，临床诊断遵循：1.详细的病史询问和细致的系统检查 这项至关重要，在此基础上判断患者有无提示器质性疾病的“报警症状和体征”。FD的报警症状和体征是：45岁以上，近期出现消化不良症状；有

8、消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。IBS的报警症状和体征是：年龄等于或大于40岁；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重；出现发热、体重下降、便血或黑粪、腹部包块等；有大肠癌家族史。2.对有“报警症状和体征”者必须进行彻底检查直至找到病因。3.对年龄在45岁以下(IBS为40岁)，无“报警症状和体征”者，可视相关情况选择基本检查；也可先予经验性治疗24周，观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性的选择进一步检查。4.实验室和特殊检查：根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病，选择相关检查：血、尿、粪常规；大便隐血；大便培养

9、；血糖；血沉；肝、肾功能检查；腹部B超检查；胃镜；结肠镜、肠镜或全消化道钡餐；钡灌肠5.随访：有助于发现隐匿的器质性疾病。(5分)8答案(1)吸收不良综合征：有腹泻，但大便中常有脂肪和未消化的食物。(2)炎症性肠病：有发热或贫血、虚弱等全身症状，经X线钡餐或结肠镜检查可鉴别。(3)胃肠道激素肿瘤：如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤 可出现严重腹泻，血清激素水平检测可鉴别。(4)乳糖酶缺乏：吃乳制品后腹泻，大便中含泡沫、乳酸、乳糖，乳糖耐量试验可鉴别。(5)其他：尚需与血吸虫病、阿米巴肠病、肠道肿瘤及腹腔脏器病变如胰腺疾病、胆系疾病鉴别。(6分)9答案BsAg和抗-HBs：HBsAg是最常用的乙肝病毒(

10、HBV)的间接指标，阳性可表明已感染乙肝病毒：抗HBs阳转常作为机体获得对HBV免疫力及乙肝患者痊愈的重要标志。HBeAg和抗HBe：HBeAg阳性提示体内HBV在复制和传染性强，持续阳性易发展为慢性肝炎：抗-HBe是HBV感染进入后期与传染性减低的指标。HBcAs和抗HBc：HBcAs全部定位于受感染的肝细胞核内，复制后释放到肝细胞浆中，并装配成完整的Dane颗粒再释放入血，故血中无游离的HBcAg。高滴度抗-HBc是过去HBV有活动性复制，低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志，抗HBclgM是现在感染HBV的标志，对急性乙肝有确诊或排除的意义。(15分)10答案1.肝硬化失代偿期的临床表

11、现有肝功减损的临床表现及门脉高压的临床表现两大症候群：(1)肝功减损的临床表现全身症状：乏力倦怠、消瘦、肝病面容、皮肤干枯、发热、水肿、夜盲等。消化道症状：食欲不振，厌食，食后饱胀，恶心呕吐，消化功能低下，容易出现腹泻等。出血倾向和贫血皮肤瘀斑瘀点，鼻衄，牙龈渗血，月经过多，消化道粘膜出血。不同程度的贫血。内分泌紊乱：A、雌激素水平雄激素水平：男性性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育，女性月经失调，闭经，甚至不孕等。皮肤毛细血管扩张。肝掌，蜘蛛痣。B、肾上腺皮质功能减弱：表现为皮肤粘膜色素沉着，毛发脱落。C、醛固酮，血管升压素灭活+：表现为水钠潴留。黄疸：50%60%的病人出现轻至中度的黄疸.与肝细胞

12、损害程度有关，黄疸进行性加重，提示预后不良。(2)门脉高压的临床表现脾脏肿大：上消化道出血时脾脏可缩小。脾脏功能亢进，全血细胞减少，尤以血小板减少最明显。侧支循环的建立与开放：(门静脉压力20mmHg时)食管和胃底静脉曲张：临床表现为消化道出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸。痔静脉扩张：痔核形成，临床上主要表现为便血，治疗诊断困难。腹水(胸水)：腹胀、腹围增加，移动性浊音阳性。腹水的发生具有反复性。(3)肝脏触诊早期脂肪浸润，结节再生，肝脏肿大可扪及。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，触诊可扪及锐利的边缘，质硬，表面结节感。2.临床诊断依据有病毒性肝炎、长期饮

13、酒等有关病史；有肝功减损的临床表现及门脉高压的证据，如脾脏肿大、侧支循环的建立与开放、腹水；肝功能试验及B超常有阳性发现。肝活检证实假小叶形成。(6分)11答案(1)首选螺内酯，因为肝硬化腹水时，有继发性醛固酮增多，导致钠潴留腹水形成，螺内酯有拮抗醛固酮的作用(2)目前主张螺内酯与呋噻米联合应用(3)利尿治疗以每一天减轻体重不超过0.5kg为宜(8分)12答案一般治疗：去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，也是其他药物治疗的基础。(1)调整饮食结构，高蛋白饮食可以诱发肝性脑病。因此，有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，(2)慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮类镇静药可以激活GABA/BZ复合受

14、体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。(3)纠正电解质和酸碱平衡紊乱，低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病。(4)止血和清除肠道积血可减少肠道氨的生成药物治疗：减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。(1)减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖、乳梨醇可酸化肠道，使肠道细菌所产的氨减少，此外，酸化的肠道环境可减少氨的吸收；口服抗生素新霉素、甲硝唑、利福昔明等可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的吸收；口服不产尿素酶的有益菌可以抑制有害菌的生长，减少氨的吸收。(2)促进体内氨的代谢：谷氨酸、精氨酸、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸可以促进体内的尿素循环而降低血氨。(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂如：氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮所致的神经抑制。(4)减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸可以竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。(6分)13答案(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高呈正常的数倍，则活动性肝病的可能性大(2)二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则原发性肝癌可能性大(1分)14答案并发症见于晚期患者，常有肠梗阻，慢性穿孔时可有瘘管形成，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现其他有关并发症。