急性呼吸衰竭及抢救措施

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1、急 性 呼 吸 衰 竭Acute respiratory failure 肺通气 肺换气 组织换气气 体 运 输 细 胞 内 氧 代 谢O 2CO 2 外 呼 吸 内 呼 吸 呼 吸 衰 竭 的 定 义 外 呼 吸 功 能 严 重 障 碍 动 脉 氧 分 压 （ artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴 或 不 伴 PaCO2增 高 生 理 功 能 紊 乱 代 谢 障 碍 肺通气 肺换气 组织换气气 体 运 输 细 胞 内 氧 代 谢O 2CO 2 外 呼 吸 内 呼 吸 病 因气 道 阻 塞 ： 上 呼 吸 道 阻 塞 、 下 呼 吸 道 痉 挛肺 实 质

2、改 变 ： 肺 炎 、 肺 实 变 ， 肺 不 张 、 尘 肺 、氧 中 毒 等肺 水 增 多 ： 心 脏 病 、 肺 静 脉 阻 塞 ， 过 量 输 液等肺 血 管 疾 病 ： 血 管 栓 塞 、 DIC， 肺 动 脉 窄 等胸 壁 胸 膜 疾 病 ： 创 伤 、 气 胸 、 胸 腔 积 液神 经 肌 肉 系 统 疾 病 ： 呼 吸 中 枢 、 神 经 肌 肉 分 类 低 氧 血 症 （ hypoxemia)型 PaO250mmHg 混 合 型 病 理 生 理 肺 通 气 功 能 障 碍 肺 弥 散 功 能 障 碍 肺 泡 通 气 与 血 流 比 例 失 调 肺 内 分 流 量 增 加 吸

3、入 氧 分 压 降 低 氧 耗 量 增 加 通 气 功 能 障 碍 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 吸 气 时 肺 泡 扩 张 受 限 制 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 气 道 狭 窄 或 阻 塞 表 现 ： 肺 泡 通 气 量 不 足 低 氧 血 症 二 氧 化 碳 蓄 积 ： P ACO2PaCO2 肺通气 组织换气气 体 运 输 细 胞 内 氧 代 谢O 2CO 2 弥 散 功 能 气 道肺 泡 肺 动 脉毛 细 血 管肺 静 脉肺 泡 弥散功能障碍 概 念 ： 肺 泡 膜 面 积 减 少 或 肺 泡 膜 异 常 增 厚 所 引 起的 气 体 交 换 障 碍 原 因 ： 肺 泡

4、 膜 面 积 减 少 ： 肺 实 变 、 肺 不 张 、 肺 叶 切 除 术 肺 泡 膜 增 厚 ： 肺 水 肿 、 肺 泡 透 明 膜 形 成 、 肺 纤 维 化 表 现 ： PaO 2 PaCO2 通气/血流比例 肺 泡 通 气 量 /肺 血 流 量 (4.2 L) (5.0 L) 0.84异常0.840.84 肺 泡 无 效 腔 增 加功 能 性 短 路通气/血流比例失调低氧血症二氧化碳蓄积 气 道肺 泡 肺 动 脉毛 细 血 管肺 静 脉 气 道肺 泡 肺 动 脉毛 细 血 管 肺 静 脉气 道肺 泡 肺 动 脉毛 细 血 管 肺 静 脉 气 道肺 泡 毛 细 血 管肺 静 脉 正 常

5、通 气不 足 血 流不 足真 性分 流 通 气 /血 流 比 例 失 调 类 型 肺 泡 通 气 不 足 ： 慢 支 、 支 气 管 哮 喘 、 阻 塞 性 肺 气 肿 等 功 能 性 分 流 正 常 ： 3% 异 常 ： 30%-50% 肺 泡 血 流 不 足 ： 肺 动 脉 栓 塞 、 DIC、 肺 血 管 收 缩 等 死 腔 样 通 气 生 理 死 腔 ： 占 潮 气 量 的 30% 异 常 死 腔 ： 占 潮 气 量 的 60%-70% 分 流 小 结 通 气 分 布 不 均 或 血 流 分 布 不 均 通 气 和 血 流 配 合 不 当 有 的 肺 泡 通 气 与 血 流 比 率 明

6、 显 降 低 ， 可 低至 0.01 有 的 肺 泡 通 气 血 流 比 率 明 显 增 高 ， 可 高 达10以 上 ， 有 的 仍 接 近 0.84 各 部 分 肺 泡 的 V/Q比 率 的 变 动 范 围 明 显 扩 大 ，严 重 偏 离 正 常 的 范 围 肺 内 分 流 量 增 加 解 剖 分 流 ： 支 气 管 静 脉 、 肺 内 动 静 脉 交 通 支 、 心 内 的 心 小 静 脉 正 常 占 心 排 出 量 的 2%-3% 似 解 剖 分 流 ： 肺 通 气 严 重 不 足 引 起 该 部 分 的 肺 泡 完 全 无 通 气 真 性 分 流 ： 解 剖 分 流 似 解 剖 分

7、 流 分 流 率 （ Qs/Q T)增 加 ： PaO2下 降 ， PaCO2可 不 变 ， 吸 氧 无 效 吸 入 氧 分 压 不 足 纬 度 高 于 10000英 尺 时 ， 吸 入 氧 分 压 的 降 低才 有 意 义 医 源 性 操 作 错 误 或 气 源 接 错 会 导 致 吸 入 氧分 压 下 降 氧 耗 量 增 加 耗 氧 增 加 ： 发 烧 、 呼 吸 困 难 、 严 重 烧 伤 、胰 腺 炎 、 感 染 性 休 克 等 主 要 表 现 为 混 合 静 脉 血 氧 分 压 下 降 临 床 表 现 低 氧 血 症 神 经 系 统 心 血 管 系 统 呼 吸 系 统 皮 肤 、 粘

8、 膜 血 液 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 代 谢 高 碳 酸 血 症 其 他 低 氧 所 致 的 神 经 系 统 症 状 眼 花 、 头 痛 、 情 绪 激 动 思 维 障 碍 、 记 忆 力 和 判 断 力 降 低 ， 运 动 不 协 调 烦 躁 不 安 、 谵 妄 、 抽 搐 意 识 丧 失 、 昏 迷 、 死 亡 脑 静 脉 血 氧 分 压 正 常 ： 34mmHg 异 常 ： 28mmHg， 出 现 精 神 错 乱 19mmHg， 意 识 丧 失 12mmHg， 生 命 垂 危 心 血 管 系 统 表 现 心 率 增 快 ， 血 压 升 高 心 律 失 常 （ 窦 缓 、

9、期 前 收 缩 ） 周 围 循 环 衰 竭 、 室 颤 、 停 搏 缺 氧 肺 小 动 脉 收 缩 通 气 血 流 比 例 正 常 严 重 缺 氧 或 肺 小 动 脉 持 续 收 缩 ： 肺 动 脉 压 升 高 右 心 衰 呼 吸 系 统 表 现低 PaO2 主 动 脉 、 颈 动 脉 体 呼 吸 中 枢胸 闷 、 气 短 ， 窘 迫 感烦 躁 不 安 ， 喘 息 性 呼 吸 困 难三 凹 症 ， 呼 吸 节 律 紊 乱呼 吸 浅 、 漫呼 吸 停 止 低 氧 血 症 的 其 他 表 现皮 肤 粘 膜 ： PaO250mmHg， 紫 绀血 液 ： 慢 性 缺 氧 刺 激 造 血 （ 代 偿 ）

10、 急 性 缺 氧 凝 血 、 造 血 DIC 消 化 ： 微 血 管 痉 挛 应 激 性 溃 疡 、 肝 功肾 脏 ： 缺 氧 肾 血 管 收 缩 肾 功代 谢 ： 线 粒 体 代 谢 缺 氧 或 无 氧 代 谢 乳 酸 增 加 、 代 酸 钠 泵 功 能 受 损高 钾 及 细 胞 内 酸 中 毒 急 性 高 碳 酸 血 症 的 症 状 脑 血 管 ： 扩 张 ， 血 流 量 增 加 ， 颅 内 压 升 高头 痛 、 头 晕 、 不 安 、 精 神 错 乱 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 抽 搐 、 呼 吸 抑 制 ， 扑 翼 样 震 颤 心 血 管 ： 血 管 扩 张 或 收 缩 ， 球 结 膜

11、 充 血 水 肿 ， 颈 静 脉 充 盈 ， 周 围 血 压 下 降 呼 吸 ： 呼 酸 、 离 子 紊 乱 ， 酸 碱 平 衡 失 常 原 发 疾 病 的 临 床 表 现气 道 阻 塞肺 实 质 改 变 ： 肺 炎 、 肺 实 变 ， 肺 不 张 、 尘 肺 、氧 中 毒 等肺 水 增 多 ： 心 脏 病 、 肺 静 脉 阻 塞 ， 过 量 输 液 等肺 血 管 疾 病 ： 血 管 栓 塞 、 DIC， 肺 动 脉 窄 等胸 壁 胸 膜 疾 病 ： 创 伤 、 气 胸 、 胸 腔 积 液神 经 肌 肉 系 统 疾 病 ： 呼 吸 中 枢 、 神 经 肌 肉 ， 中毒 治 疗 原 则 呼 吸

12、支 持 病 因 治 疗 控 制 感 染 维 持 循 环 营 养 支 持 预 防 措 施 呼 吸 支 持 疗 法 保 持 呼 吸 道 通 畅 面 罩 吸 氧 、 辅 助 或 控 制 呼 吸 人 工 气 道 建 立 氧 疗 ： 提 高 吸 入 气 氧 浓 度 ， 先 吸 纯 氧 ， 后 逐 渐 降 低 吸 入 氧 浓 度 机 械 通 气 保 证 肺 泡 通 气 改 善 换 气 功 能 体 外 膜 肺 氧 合 机 械 通 气 的 适 应 证 意 识 障 碍 、 呼 吸 不 规 则 气 道 分 泌 物 多 排 痰 不 畅 呕 吐 反 流 误 吸 可 能 性 大 的 （ 延 髓 性 麻 痹 或腹 胀 等

13、 ） 全 身 状 态 差 严 重 的 低 氧 血 症 或 二 氧 化 碳 潴 留 合 并 多 器 官 功 能 损 害 无 创 正 压 机 械 通 气 的 禁 忌 证 心 搏 或 呼 吸 骤 停 非 呼 吸 性 的 器 官 功 能 衰 竭 严 重 脑 病 严 重 上 消 化 道 出 血 血 液 动 力 学 不 稳 定 或 心 律 失 常 面 部 手 术 、 创 伤 或 畸 形 上 呼 吸 道 阻 塞 不 能 合 作 或 不 能 保 护 气 道 不 能 清 除 气 道 分 泌 物 误 吸 危 险 性 大 的 机 械 通 气 模 式 呼 气 末 正 压 （ PEEP） 、 持 续 气 道 正 压 （

14、 CPAP） 压 力 支 持 通 气 PSV 双 水 平 气 道 正 压 BiPAP 压 力 调 节 容 积 控 制 通 气 PRVCV 成 比 例 辅 助 通 气 PAV 适 应 性 支 持 通 气 ASV 病 因 治 疗气 道 阻 塞肺 实 质 改 变 ： 肺 炎 、 肺 实 变 ， 肺 不 张 、 尘肺 、 氧 中 毒 等肺 水 增 多 ： 心 脏 病 、 肺 静 脉 阻 塞 ， 过 量 输液 等肺 血 管 疾 病 ： 血 管 栓 塞 、 DIC， 肺 动 脉 窄 等胸 壁 胸 膜 疾 病 ： 创 伤 、 气 胸 、 胸 腔 积 液神 经 肌 肉 系 统 疾 病 ： 呼 吸 中 枢 、

15、神 经 肌 肉 ，中 毒 控 制 感 染 切 断 入 路 ： 手 、 呼 吸 机 、 操 作 重 要 手 段 ： 排 痰 膨 肺 细 菌 培 养 ： 血 、 尿 、 痰 、 分 泌 物 、 脑 脊 液 药 敏 试 验 ： 选 择 最 敏 感 的 药 物 给 药 途 径 ： 静 脉 、 气 道 、 膀 胱 、 胃 肠 道 预 防 为 先 ： 菌 群 失 调 、 二 重 感 染 ， 细 菌 移 位 维 持 循 环 系 统 稳 定 循 环 不 稳 定 因 素 低 氧 、 肺 血 管 阻 力 、 通 气 机 监 测 指 标 S-G导 管 ： CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO,

16、 GEDV, ITBV, EVLW 维 持 方 法 维 持 循 环 血 容 量 强 心 、 利 尿 心 血 管 活 性 药 物 ： 多 巴 酚 丁 胺 、 肾 上 腺 素 等 营 养 支 持 营 养 不 足 ： 呼 吸 肌 疲 劳 、 通 气 机 撤 离 困 难 低 蛋 白 血 症 ： 呼 吸 肌 萎 缩 营 养 支 持 方 式 胃 肠 道 ： 胃 管 、 空 肠 静 脉 ： 脂 肪 乳 急性呼吸衰竭的抢救措施保证呼吸道通畅通畅的呼吸道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。在重症急性呼吸衰竭尤其是意识不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉张力，软组织松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上气道系指自气管隆突

17、以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正气管）。呼吸道粘膜水肿、充血、痰液壅滞，以及胃内容物误吸或异物吸入都可以成为急性呼衰的原因或使呼衰加重。保证呼吸道的畅通才能保证正常通气，所以是急性呼 吸衰竭处理的第一步。 1、正确的体位2、有效的气管内负压吸引3、建立人工气道4气道湿化 氧气治疗简称氧疗，是纠正低氧血症的一种有效措施。由于氧气也是一种治疗用药，使用时应当选择适宜的给药方法，了解机体对氧的摄取与代谢以及它在体内的分布，注意氧可能产生的毒性作用。机械通气近20余年来，随着敏感的传感器和专用的微处理机及微电脑等高技术的推广，使机械通气机性能日益完善，再加对呼吸生理学认识和深入和血液气体分析技术的应用，

18、使呼吸衰竭的治疗效果显著提高，也是急诊医学领域中一项重要进展。 心血管系统功能的监测与改善低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心脏功能，常与呼吸衰竭并存的心血管疾患也将增加呼吸衰竭治疗的困难。在治疗急性呼吸衰竭过程中，应当注意观察各项心血管系统功能的指标。如有条件，对危重患者应采用漂浮导管了解心排血量、右心室压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压和肺循环阻力，并可直接测定混合静脉血氧和二氧化碳浓度。肾、脑、肝功能和水电解质，酸碱平衡的维持脑水肿的预防与治疗，肾血流量的维持以及肝功能和各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的重要环节。病因治疗引起急性呼吸衰竭的病因很多，治疗各异。例如重症肺炎时抗生素的应用，哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激素的合理使用，均各具特殊性。需强调指出，必需充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。 并 发 症 预 防 脑 水 肿 预 防 ： 缺 氧 、 二 氧 化 碳 蓄 积 肾 功 能 不 全 消 化 道 出 血 离 子 紊 乱 酸 碱 平 衡 失 调