常见外科疾病鉴别诊断

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1、常见外科疾病鉴别诊断一、阑尾炎1. 胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上 腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界 消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。2. 右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液 检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。3. 妇产科疾病宫外孕：常有急性

2、失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴 道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。卵巢囊肿扭转：腹痛突 然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。二、急性胰腺炎1. 急性胃肠炎急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。而急性胰腺炎腹痛剧烈， 向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。2. 消化道溃疡急性穿孔有溃疡病史，常因进食不当而

3、突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。肝浊音界缩小或 消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.3. 胆囊炎和胆石症右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。查体莫菲征阳性， B 超可以确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常 值的2 倍。4. 急性肠梗阻肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。肠鸣音亢进，停止排气或排便。X丝显示液气平面，血清淀粉酶轻 度升高，不超过500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X线也可显示液气平面，但血 清淀粉酶明显升高。5. 急性心肌梗死有冠心病史，突发心前区疼痛。若下壁

4、梗塞可出现上腹部疼痛。但心电图可出现病理性Q波，血清淀粉酶正常。二、 肠梗阻1. 胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹 平片可见膈下游离气体。2. 急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3. 胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、 胆囊壁水肿等。4. 急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征三、精索静脉曲张1、继发性精索静脉曲张：若平卧

5、位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作B超、 排泄性尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫所致。2、腹股沟斜疝3、交通性鞘膜积液四、腹股沟斜疝、直疝斜疝和直疝的鉴别（1）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈 阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。（2）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。（3）交通性鞘膜积液：肿块

6、于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。（4）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。（5）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节 结核病变。五、结肠癌（1）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻， X 线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累 的结肠袋完整。（2）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便 镜检都可能有其特

7、殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10 公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。（3）其它结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有 阑尾炎病史。六、血栓性外痔1. 内痔嵌顿齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。2. 肛裂肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6 或12 点处有纵形裂口。七、结肠癌（大肠癌）（1）慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便及结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高，抗菌药物治疗有

8、效。（2）阿米巴肠炎 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常，于溃疡处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。（3）直肠结肠癌 发生于直肠之癌肿，多见于中年之后。肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检、X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。（4）克隆恩病 与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及 其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。（5）血吸虫病 有疫水接触史，肝肿大。粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，结肠镜检

9、查可见肠黏膜有黄色颗粒状结节，肠黏膜活检可发现血吸虫卵。（6）肠激惹综合征为结肠功能紊乱所致，常伴有神经官能症，粪便可有大量黏液，但无脓血，X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变。八、原发性下肢静脉曲张实验室及其他检查1、下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。2、下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动10余次。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚

10、。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。3、大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检 查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉出现自上而下的静脉逆向充盈，说明大隐静脉瓣 膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。4、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕

11、第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内 出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。5、实验室无损伤检查近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉 瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。诊断和鉴别诊断6、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全症状相对严重，作下肢活动静脉侧压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深静脉关闭不全的征象。7、下肢深静脉血栓形成后综合征本

12、病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是 深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。下肢深静脉血栓形成后综合征多有深静脉血栓形成史，浅静脉曲张范围较广，可涉及下腹壁。Perthes试验大都阳性，静脉 造影显示深静脉部分或完全再通，形态不规则，瓣膜影消失。8、下肢动脉静脉痿下肢动静脉痿也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音；如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗

13、，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般並不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。9、Klippel-Trenaunay综合征本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。九、 肝脓肿1. 阿米巴性肝脓肿 见表细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重

14、，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转2. 右膈下脓肿 多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著，深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。3. 肝 癌：与脓肿相比，病程较慢

15、，无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定 常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。十、 消化道出血（1）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指 肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周 期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡 病合并出血的病例并无上述临床症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此

16、，该体征仍有助于鉴别诊断。（2）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%.绝大 部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸 肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大 的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3 病例 合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内 的胃

17、促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。（3）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前 者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%.自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%.1. 急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或 大手术、

18、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling） 溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。据认为严重而持久的应激会引起交感神经 强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时 可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致） 从而使胃粘膜自身消化。至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见， 应激性溃疡的发生机

19、制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃 酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。2. 急性糜烂性胃炎应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。（4）胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45 岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血

20、后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。（5）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50 岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊

21、。（6）食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%.酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并 发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发， 裂伤长度一般0.32cm.出血量有时较大甚至发生休克。（7）胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹 绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加 胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血

22、而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。（8）大肠癌直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。（9）肠息肉肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。（10）炎症性肠病此类疾患在下消化道出血病例中占相当比重，仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最常见，临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%.（11）肠血

23、管畸形过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为 血管扩张（telangiectasis）、血管发育不良（angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendersyndrome）等 三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。十一、前列腺增生症1. 前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。直肠指诊前列腺多不对称，表面不光滑，可触及

24、不规则、无弹性的硬结。前列腺特异抗原PSA）和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织检查可确 定诊断。2. 神经源性膀胱功能障碍部分脑神经系统疾病、糖尿病患者可发生排尿困难、尿潴留或尿失禁等，且多见于老年人，需注意 与前列腺增生症鉴别。神经系统检查常有会阴部感觉异常或肛门括约肌松弛等。此外，尿流动力学、膀胱镜检查可协助鉴别十二、尿潴留尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。分为急性与慢性两种。 急性：发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上常需急诊处理; 慢性：起病缓慢，病程较长，下腹部可扪及充满尿液的膀胱，但病人却无明显痛苦。一、病因和病理生理

25、病因，可分为机械性和动力性梗阻两类。1. 机械性梗阻病变，最多见： 良性前列腺增生、前列腺肿瘤； 膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈部肿瘤； 先天性后尿道瓣膜、各种原因引起的尿道狭窄、肿瘤、异物和尿道结石； 盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血、妊娠的子宫等均可以引起尿潴留。2. 动力性梗阻，是指尿潴留系排尿动力障碍所致，而膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变。 最常见的原因：中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。 手术损伤：直肠或妇科盆腔根治性手术损伤副交感神经分支；痔疮或肛痿手术以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难，引起尿潴留。此外，各种松弛平滑肌的药物如

26、阿托品、普鲁苯辛、 654-2等，偶尔亦可致排尿困难引起尿潴留。二、诊断和鉴别诊断（一）临床表现a）急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛。b）慢性尿潴留：排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如全身衰弱、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。（二）诊断 根据病史及典型临床表现，尿潴留诊断并不困难。 体格检查时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。 B超检查可以明确诊断。三）鉴

27、别诊断尿潴留应与无尿鉴别，无尿是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能混淆。十三、输尿管结石绝大多数输尿管结石诊断容易，临床上的误诊往往与检查不正确、不及时或经验不足因素等有关。急腹症患者如胆囊炎、胆石 症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆， 但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、 肌紧张、反跳痛、墨菲征（Murphys sign）、白细胞略升高。急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹，并可伴有寒战、 发热、腹泻等全身症状，尿

28、常规多正常，亦可出现红细胞。卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常，病变局限于下腹部。必要 时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。腹腔内淋巴结钙化所在部位阴影于不同时间摄片变动很大，输尿管结石阴影的位置相对比较固定。侧位片腹腔内淋巴结钙 化和胆石症阴影位于椎体前方，而输尿管结石位于椎体前沿后方十四、乳腺疾病1. 乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女（2030岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。2. 乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既

29、非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症 状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。3. 乳腺结核：比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。4. 乳房囊肿：可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。5. 浆细胞性乳腺炎：常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性 期突然乳痛

30、、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。6. 乳腺恶性淋巴瘤：较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%0.52%.好发年龄为5060岁，女性多见，常为单发。临床表现常 为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。 肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。 X 线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。7 急性乳腺炎-炎性乳癌：急性乳腺炎浆细胞性乳腺炎发病多见于哺乳期多见于非哺乳期病程短，预后良

31、好长，且顽固局部症状 好发于乳房的下部象限，或深部，有红肿热痛或化脓。好发于乳晕部，大多有乳头先天性凹陷史，脓液中夹有豆腐渣样、极臭 的分泌物，部分可形成瘘管，创口反复发作全身症状寒战、高热，浑身乏力，大便干燥急性期可有发热，但不如急性乳腺炎那 样高，慢性期一般无全身症状实验室检查外周血白细胞计数显著升高，特别是中性粒细胞数显著升高溢液涂片或肿块针吸细胞 学检查可见大量的浆细胞及中性白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎性乳癌又称弥漫性乳癌，是一种比较少见的乳腺癌。其主要 临床特征为乳房红肿、疼痛亦很明显，但一般局部没有肿块可扪及。肿瘤发展迅速，常累及整个乳房。由于其恶性程度高，病 理切片见癌细胞呈弥

32、漫性，乳房和乳房淋巴管内充满大量癌细胞。炎性乳癌亦好发于妊娠或哺乳期女性，由于其来势凶猛，转移出现早且广泛，患者常于13年内死亡。两者的主要鉴别点为： 两者均可见到乳房部的红肿热痛等炎症表现，但急性乳腺炎时皮肤红肿可较局限，亦可较广泛，颜色为鲜红；而炎性乳癌 时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红或紫红色。急性乳腺炎时皮肤呈一般的凹陷性水肿；而炎性乳癌的皮肤水肿则呈“橘皮样”。 两者均可见到腋下淋巴结肿大，但急性乳腺炎的腋下淋巴结相对比较柔软，与周围组织无粘连，推之活动性好；而炎性乳癌的腋下淋巴结肿大而质硬，与皮肤及周围组织粘连，用手推之不活动。 从全身症状来看，急性乳腺炎常有寒战、高

33、热等明显的全身性炎症反应；而炎性乳癌通常无明显全身炎症反应，如伴有发热，则为低热或中等热度。 从病程来看，急性乳腺炎病程短，可在短期内化脓，抗炎治疗有效，预后好；而炎性乳癌则病情凶险，一般不成脓，不发生皮肤溃破，却可延及同侧乳房以外的颈部及手臂，甚至可侵及对侧乳房，抗炎治疗无效，预后差。炎性乳癌和急性乳腺炎在 初期比较难鉴别，随着病情的发展其不同点就愈来愈明显了。因此，初期出现乳房红肿热痛的患者应及时去医院诊治，以免延 误病情。十五、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。但甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床

34、上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持 单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常， 界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40 岁以下的女性患者。甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较 小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿 大。131碘扫描或核素Y

35、照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行B” 超检查多为囊性表现。手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状 腺组织正常。甲状腺癌甲状腺癌应与甲状腺瘤或囊肿、慢性甲状腺炎等相鉴别。1. 甲状腺瘤或囊肿为甲状腺一侧或双侧单发性或多发性结节，表面平滑，质地较软，无压痛，吞咽时移动度大。囊肿张力大，也可表现质硬。甲状腺同位素扫描，B型超声波检查等可帮助诊断。仍鉴别困难时可穿刺行细胞学检查。2. 慢性甲状腺炎以慢性淋巴结性和慢性纤维甲状腺炎为主。慢性淋巴结性甲状腺炎，起病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚 韧有弹性，如

36、橡皮样，表面光滑，与周围正常组织无粘连，可随吞咽运动活动，局部不红不痛无发热，可并发轻度甲状腺功能 减退，晚期压迫症状明显，其他检查有血沉加快，肝功能絮状反应阳性，血清蛋白电泳分析示Y球蛋白增高，甲状腺扫描常示 摄131I减少且分布不匀。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎，甲状腺逐渐肿大，质地异常坚硬，如岩石样。其特点为侵袭甲状腺周围 组织，甲状腺被固定，不能随吞咽活动，其也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。晚期多合并有甲状腺功能减退。鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查。十六、硬膜外血肿=硬膜下血肿=脑做裂伤硬脑膜外血肿(1) 外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有

37、骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。(2) 意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至12天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。 持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。 清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。 大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。(3) 瞳孔改变

38、：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。(4) 锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。( 5)生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。(6) CT 表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。硬脑膜下血肿(1) 意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。(2) 颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。(3) 局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。(4) 临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大

39、后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。(5) CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生着力部位，也可在对冲部位。后者是因为头部遭受外力作用后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤。常有软膜撕裂，局部出血，形成血肿。十七、静脉血栓在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动

40、脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢，往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛，以后逐渐减轻无或轻微钝痛，患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显抬高患肢水肿消退

41、快水肿消退慢（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。十八、血栓性浅静脉炎1. 瓜藤缠（结节性红斑）多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿，伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或 斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛；医学教|育网搜集整理血沉及免疫指标异常。2. 结节性血管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面

42、多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后 期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作。十九、肛痈肛门直肠周围脓肿（肛周脓肿）1.肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。2. 骶骨前畸胎瘤继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，医学教育|网搜集整理肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。3. 骶髂关节结核性脓肿病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。二十、肛裂1.结核性溃疡溃疡面可见

43、干酪样坏死物，底不平，医学教育|网搜集整理色灰，呈卵圆形，疼痛不明显，出血量很少。2.肛门皲裂多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少。不会引起赘皮性外痔 和肛乳头肥大等并发症。3. 梅毒性溃疡患者多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微突起，较硬，有少量分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。二十一、内痔1.直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。2.肛乳头肥大呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外

44、。3. 脱肛直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌。4. 直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，。便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及 菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，医学教|育网搜集整理触之易出血。5. 下消化道出血溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。6. 肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。二十二、睾丸炎、附睾炎（子痈）的鉴别诊断

45、中医：西医1.卵子瘟（腮腺炎性睾丸炎）睾丸肿痛，医|学教育网搜集整理多继发于痄腮（腮腺炎）之后，一般不化脓。2.子痰（附睾结核）附睾触及结节，多发于附睾尾部，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿 结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，溃破后形成窦道，有稀薄豆渣样分泌物。附睾炎鉴别诊断：1. 结核性附睾炎 很少有疼痛，触诊时，附睾与睾丸界限清楚，输精管呈串珠状，前列腺表面高低不平，两侧精囊增厚，涂片可见“无菌版 尿，培养可找到结核杆菌。2.睾丸肿瘤为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛。睾丸肿块可与正常的附睾区分开来，前列腺检查及尿液分析均正常。如存有疑问，可查绒

46、毛膜促性腺激素，约15%的睾丸肿瘤可阳性。当诊断不能肯定时，宜术中做快速病理检查，再决定是否行睾丸切除术。3. 精索扭转常见于青春期前儿童，偶见于成人。附睾炎多见于年龄组偏大者。在精索扭转早期，触诊可及附睾位于睾丸前方，睾丸向上方收缩，后期附睾和睾丸形成一个增大有压痛的团块Prehn征有助于对两者的鉴别：将阴囊抬高至耻骨联合处，如疼痛减轻，多为附睾炎，如疼痛加剧，多为精索扭转，如扭转不能排除，应手术探查。4. 睾丸或附睾附件扭转是青春期前男孩的一种罕见病。这些有蒂的物体可缠绕，产生局部的疼痛和肿胀。早期在睾丸上极可扪及硬结节，而附睾是正常的。晚期整个睾丸肿胀难以鉴别是附睾炎、精索扭转还是附件扭

47、转。因为精索扭转必须及时治疗，所以在这种情况下，应积极手术探查。5. 睾丸损伤可致急性附睾炎，但有外伤史和无脓性尿液可帮助鉴别。6. 流行性腮腺炎所致的睾丸炎通常伴有腮腺炎，往往无泌尿系统症状，尿沉渣内无脓细胞和细菌。二十三、肛瘘1.肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。2. 骶前畸胎瘤溃破骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，医学教育网搜集整理初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但

48、肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。三十四、慢性前列腺炎1.慢性子痈（附睾炎）阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈（附睾炎）附睾部可触及结节，并伴轻度压痛。2.前列腺增生症大多在老年人群中发病；医学教育网搜集整理尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多;B超、肛诊检查可进行鉴别。3. 精囊炎精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。二十五 气胸（一）人工气胸系用人工方法将空气注入胸膜腔，以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺部疾病如肺结核等。（二）创伤性气胸胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸，如胸部锐

49、器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。常为血气胸。呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。（三）自发性气胸分为两型。1原发性气胸又称特发性气胸。指肺部常规X线检查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于2040岁青壮年， 男性较多。此种病因尚不清楚，可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。2继发性气胸继发于肺脏各种疾病，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大庖破裂。如肺

50、结核、COPD、肺癌、尘肺等。常见于40岁以上。月经性气胸仅在月经来潮前2472小时发生，可能与胸膜上有异位子宫内膜破裂引起。妊娠期气胸因每次妊娠而发生，可能与激素变化和胸廓的顺应性改变有关。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物 用力过猛、剧咳、屏气甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。鉴别诊断一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然

51、加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。二、急性心肌梗塞病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。 体征、心电图和X线胸透有助于诊断。三、肺栓塞有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性 静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。四、肺大疱位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形 成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管

52、源囊肿为圆形或卵圆形透光 区，在大疱的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖 区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。五、其他如消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。二十六、胸腔积液概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。正常人胸腔内有少量液体330ml），在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体持续滤过

53、与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleuraleffusion，简称胸水），其液体可以是水、血、乳糜或脓液等。胸腔积液是临床上常见的征象，既可由胸膜疾病引起，也可由其他脏器病变产生，因此临床医生应确定其原发疾病，再行相应治疗。病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、

54、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。临床表现一、症状呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛、咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同，临床表现有差异。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随胸水量的增加胸痛可缓解，但出现胸闷、气促；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。

55、炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热、咳嗽、咳痰。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷、心悸、呼吸困难。二、体征早期无明显异常或仅闻及胸膜摩擦音。中至大量胸腔积液时，器官及心界向健侧移位，患侧胸廓饱满，触觉语颤 减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧。实验室及其他检查一、外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重V 1.0161.018.渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重1.018.脓性胸液若为大肠 杆菌或厌氧菌感染常有臭味。

56、血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。二、细胞正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出 液细胞数常少于100 X 106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500X 106/L.脓胸时白细胞多达1000X 106/L 以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增 多。胸液中红细胞超过5X109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血

57、性胸液，应谨慎鉴 别。红细胞超过100X109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检 出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。 胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5%，结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。三、pH结核性胸液pH常V7.30； pHV7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pHV7.30；若pHV7.40,应考虑恶性胸液。四、病

58、原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液血清比值大于0.5.蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018 （每加减蛋白1g,使之重增减0.003）。漏出液蛋白含量较低（V30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。癌胚抗原（CEA）:恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值1515 P g/L或胸液/血清CEA 1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。六、类脂乳糜

59、胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹III染成红色、但胆固醇含 量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于 陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别 胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及

60、化脓性胸腔积液中葡萄糖含 量可V3.35mmol/L.若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH 活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显LDH 500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清 中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床

61、诊断应予注意。腺苷脱氨酶（ADA ）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可 高于100U/L （般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积 液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4 （CD+4）为主。恶性胸腔积 液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功 能呈抑制

62、状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、胸膜活检经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查 外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。十一、超声检查B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血 液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密 度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。十二、X线检查胸腔积液量0.30.5L时

63、，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平 卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光 滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。诊断和鉴别诊断分为三个步骤：一、确定有无胸腔积液中等量胸腔积液症状、体征较明显，容易诊断。积液量少于0.3L时症状多不明显，仅表现为肋膈角 变钝，易与胸膜粘连混淆。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变 窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等。B超、CT可确定有无胸腔积液。二、区别漏出液和渗出液详见上述实验室检查。三、寻找胸腔积液的病因渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎，以年轻患者为多，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积 液体征外无重要发现，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗，随访5年，约有1/3可能 出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与充血性心衰竭、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等有关。结核性与恶性胸液常需认真鉴别，两