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1、2 0 1 5 .4 .1 6 儿 童 肺 炎 支 原 体 感 染 诊 治 的 若 干 问 题Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric PatientsBoai Hospital of Zhongshan， PICUSouthern Medical University 两 个 重 要 的 相 关 的 定 义 难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治
2、疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温38.5 或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP 胸部影像学表现
3、为多叶段受累或单侧受累面积2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）重症MPP诊断标准 RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应 型超敏反应（共同抗原） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均
4、为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染 临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿） 肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤） 重症MPP的早期识别 何时经正规治疗持续发热超过35天（预警） 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能） 血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质） 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣
5、音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现-脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测 重症MPP早期识别-血清学指标 CRP水平：准确度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：250IU/L LDH364IU/L，必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素 IL-8水平：与LDH水平相关 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数 其他与临床相关的指标 MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重） 重症MPP支气管镜检查2周
6、内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好，预后好 对激素不敏感者，预后差，并发症多 MPP临 床 及 影 像 学 特 点 临床特点（症征不符） 年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重） 影像学主要表现为实变，单侧为主 婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统
7、、神经系统、肌肉系统和血液系统。 MPP影像学表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎 X片： 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影； 与病毒肺炎相似的间质性改变； 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影； 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT： 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征 （扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为坏死性肺炎 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） MPP胸部影像学表现赵顺英教授总结 间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影 肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或
8、较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影； 肺泡浸润为主：年长儿多见肺实变及胸腔积液 病变大小形态差别较大，分类：实变坏死型、实变不张型 以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形， 也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 混合病变：同时有上两型表现 气管细支气管炎型 阅片要点 小婴儿-间质、小叶性肺炎表现 肺门影浓 肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别） 大儿童- 多见实变（肺门影浓） 实变坏死、实变不张 可伴有胸腔积液 混合病变 具有上述的表现 可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液 影像转归 肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸
9、收 也有报道：症状消失1年后胸部X线才完全恢复。 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） 重 症 MPP-并 发 症 的 诊 治重 在 有 意 识 ， 早 期 识 别 和 交 待 MPP引起多系统损害机制 炎症反应：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤。 高凝状态：引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。 共同抗原学说：感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变，出现症状。 重症MPP肺内外并发症 肺内并发症 胸腔积液 肺不张 气胸 坏死性肺炎/肺脓肿 肺栓塞 闭塞性细支气管炎 支气管扩张 肺外并发症 心血管系统 心肌炎、心包炎、KD 消化系统 神
10、经系统 血液系统 泌尿系统 皮肤表现 肌肉关节 重症支原体感染-肺外并发症（约25% MPP） 常发生在起病2d至数周 对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。 皮肤、粘膜损伤常见 皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见 重者表现为Stevens-Jonhson syndrome：粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。 心血管系统受累亦较常见 多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎 可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） MPP肺外并发症 血液系统： 常见：自身免疫性溶血性贫血 血小板减少性紫癜及单
11、核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。 肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞 神经系统 吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等 消化系统 肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎 其他：肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。 难 治 性 MPP-治 疗 策 略 治疗策略 早期、足疗程抗支原体治疗 重视支原体耐药 喹诺酮类（环丙）、四环素类。 确定是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链球菌） 抑制过强的免疫反应 糖皮质激素 MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用， 肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素体温不
12、退，考虑使用,1g/kg/d，12天 治疗策略 重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞 对于D二聚体明显升高者（5以上），即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。 纤维支气管镜治疗 难治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。 支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。 其他对症处理 重症支原体感染-抗感染方案 阿奇霉素 剂量：10mg/kg.d，qd 疗程 轻症，3天1疗程 重症： 连用57天，4天后给第2疗程 何时可以给静脉制剂 对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重 红霉素的使用 支原体血症 6月内婴儿衣原
13、体的感染和百日咳综合征 停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征 耐药支原体感染的治疗 可以选择四环素类和喹诺酮类 四环素类 ：多西、米诺、替加环素（8岁以上） 喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？ 糖 皮 质 激 素 在 重 症 MPP治 疗 中 的 作 用 指征：难治性、重症MP感染、ARDS、肺外并发症（中枢、血液系统） 常规疗法 对于大多数重症和难治性MPP，常规剂量泼尼松龙1-2mg/kg/d，疗程37天 早期启动时机（LDH大于300） 量的问题（以下情况应考虑较大剂量1020mg/kg.d） 持续高热大于7天，CRP大于110mg/l，中性粒细胞大于0.78，淋巴细胞小于0.13，LDH大于478IU/L，铁蛋白大于328g/l。肺CT提示整叶以上均一致密实变影-常规剂量激素疗效不佳 高剂量疗法：冲击疗法 用于危重症和常规剂量激素治疗无效的MPP。 甲基泼尼松龙20-30mg/kg，3天，以后逐渐减量
儿童难治性支原体肺炎2015文献解读
