《环节终末病历评价》PPT课件

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1、环 节 病 历 质 量 评 价王 彬2014年 3月 26日 环 节 病 历 质 量 评 价 标 准 （ 非 手 术 科 室 ）科 别 姓 名 性 别 年 龄 床 号 住 院 号入 院 日 期 住 院 天 数 经 治 医 师 医 师 类 别诊 断 病 例 分 型 A B C D项目 序号 评 价 点 优 良 劣病历书写 1 入 院 记 录 24小 时内 完 成 、 规 范 书写 是 缺 小 项 、 1处 不规 范 缺 大 项 、 *涂 改 严 重 、*拷 贝 式 书 写 、# 24小 时 未 完 成 或 不 是经 治 医 师 书 写 。2 主 诉 简 明 、 现 病史 完 整 规 范 是 部

2、分 不 全 、 不 规范 重 要 病 史 不 完 整 、 *伪造 、 主 诉 不 符 合 实 际 3 各 病 史 清 楚 、 体 检 齐 全 、 有 专 科重 点 、 规 范 记 录 是 部 分 不 全 、 不 规范 阳 性 或 重 要 阴 性 体 征 遗漏 、 无 专 科 重 点 、*伪 造 项目 序号 评 价 点 优 良 劣 病历书写 4 首 次 病 程 记 录 8小 时内 完 成 、 内 容 齐 全 、有 记 录 时 间 是 部 分 不 全 、 无 时间 *不 在 8小 时 完 成 、#无 记 录 、 或 不 是经 治 医 师 书 写 。 5 病 人 入 院 48小 时 内 有上 级 医

3、 师 查 看 有 有 查 房 但 记 录 不全 48小 时 内 无 主 治医 师 查 看6 病 情 记 录 体 现 三 级 查房 、 有 记 录 、 体 现 上级 医 师 的 指 导 意 见 和水 平 体现 有 查 房 但 频 次 数缺 1次 、 记 录 意 见不 完 善 *缺 三 级 查 房 、 查房 频 次 缺 2次 以 上 、记 录 未 能 体 现 上级 医 师 的 指 导 意见 和 水 平 7 病 程 记 录 反 映 病 情 变化 、 有 分 析 判 断 及 记录 时 间 有 欠 分 析 、 无 记 录时 间 危 重 症 者 不 按 规定 记 录 ， 未 能 反映 病 情 变 化 、

4、*伪造 项目 序号 评 价 点 优 良 劣病历书写 8 疑 难 、 重 症 病 例 有 讨论 、 抢 救 有 记 录 有 讨 论 意 见 不 足 2人 、以 组 内 查 房 代 替科 内 讨 论 *无 抢 救 记 录 或 记录 不 及 时 、 无 科内 或 科 间 讨 论 、无 结 论 性 意 见9 疑 难 病 例 及 时 会 诊 、参 加 会 诊 人 员 有 层 次 、有 记 录 及时有 会 诊 时 间 48小时 、 会 诊 意 见 不完 善 会 诊 时 间 48小时 以 上 、 会 诊 无指 导 性 意 见 、 *延误 诊 断10 转 出 （ 入 ） 有 记 录 有 不 按 时 记 录 、

5、 记录 不 完 整 、 内 容缺 1项 *无 记 录 、 内 容 缺2项 以 上 11 患 者 知 情 告 知 要 点 明 确 、 有 签 名 、 有 授 权委 托 明确 、有 不 完 整 、 要 点 不明 确 *无 告 知 意 见 记 录 、无 签 名 、 无 授 权委 托 项目 序号 评 价 点 优 良 劣病历书写 12 特 殊 检 查 、 治 疗 有 患者 知 情 同 意 意 见 （ 并以 现 场 检 查 加 以 评 价 有 同 意 书 内 容 不 完善 *缺 知 情 同 意 书13 病 历 其 它 项 目 规 范 书写 、 有 上 级 医 师 修 改 、有 签 名 规范 、有 项 目

6、不 规 范 、 修改 不 完 善 缺 2个 以 上 项 目 、无 上 级 医 师 修 改 、无 签 名临床诊疗 14 主 要 诊 断 依 据 描 述 清晰 、 有 鉴 别 诊 断 清晰 、有 不 充 分 、 无 鉴 别诊 断 *诊 断 错 误 、 诊 断名 称 与 ICD-10不相 称15 诊 疗 计 划 体 现 个 体 化 、有 针 对 性 有 不 完 善 、 针 对 性不 强 公 式 化 书 写 、 无针 对 性 、 *拷 贝 式 书 写 项目 序号 评 价 点 优 良 劣临床诊疗 16 有 辅 助 报 告 支 持诊 断 有 缺 项 、 报 告 不及 时 或 描 述 不详 细 报 告 不

7、准 确 、 无 签名 、 无 复 核 痕 迹 、 *缺 重 要 辅 检17 血 、 尿 常 规 化 验及 时 24h内 超 过 24小 时 但在 48小 时 内 无 血 、 尿 常 规 医 嘱或 超 过 48小 时 报 告18 输 血 前 5项 检 查 齐 全 缺 小 项 缺 2项 以 上19 无 滥 用 检 查 项 目 、辅 检 结 果 有 分 析 、有 处 理 意 见 无 、有 针 对 性 不 强 、处 理 欠 佳 无 针 对 性 、 无 分 析 、无 处 理 、 *滥 检 查20 专 科 用 药 具 有 针 对 性 、 无 滥 用 药品 现 象 有 、无 有 缺 陷 、 针 对性 不 强

8、 无 针 对 性 、 *有 明显 滥 用 药 项目 序号 评 价 点 优 良 劣临床诊疗 21 一 、 二 线 抗 生 素 使 用符 合 规 范 和 原 则 符合 有 缺 陷 、 剂 量 、方 法 、 联 用 不 当 *违 反 抗 菌 素 使 用原 则22 三 线 抗 生 素 应 用 有 主任 意 见 、 特 殊 用 药 有会 诊 记 录 有 超 线 用 药 、 预 防用 药 或 培 养 阳 性后 未 及 时 调 整 *违 反 原 则 或 无 会诊 、 无 主 任 意 见23 用 药 及 其 它 诊 疗 效 果有 分 析 有 分 析 不 充 分 无 分 析24 无 滥 用 其 它 辅 助 药

9、品现 象 无 有 缺 陷 *有 明 显 滥 用 其 它辅 助 药 品 项目 序号 评 价 点 优 良 劣临床诊疗 25 诊 疗 并 发 症 无 轻 度 并 发 症 重 度 并 发 症26 院 内 感 染 无 轻 度 感 染 重 度 感 染27 住 院 患 者 满 意 度 （ 以现 场 调 查 的 方 式 评 价 ） 满意 基 本 满 意 不 满 意 n 主 要 缺 陷 简 记 如 下 ： n _ n _n _n 优 点 数 ： 良 点 数 ： 劣 点 数 ： 检 查 者 签 名 ： 检 查 日 期 ：n 评 价 办 法 ： 85%的 评 价 点 为 优 点 时 ， 该 份 病 例 为优 级 ：

10、 85%评 价 点 为 优 点 时 ， 该 份 病 例 为 良 级 ；凡 有 一 个 *号 的 评 价 点 ， 该 份 病 例 为 良 级 ； 有 3个 *号 的 评 价 点 ， 该 份 病 例 为 劣 级 ； 有 5个 （ 含 5个 ）以 上 劣 点 时 ， 该 份 病 例 为 劣 级 ； 凡 有 #号 的 评 价 点 ，该 份 病 例 为 劣 级 （ 也 定 为 不 合 格 病 例 ） 。 终 末 病 历 质 量 评 分 标 准 说 明 和 格 式 n 一 、 此 表 用 于 病 历 终 末 质 量 评 分 ：n 1、 先 用 单 项 否 决 的 方 法 进 行 筛 选 ， 如 病 历 中

11、存 在 单 项 否 决 所 列 项 目 之 一 者 ， 为 不 合 格 病 历 ，不 再 进 行 病 历 质 量 评 分 。n 2、 选 合 格 病 历 按 照 评 估 标 准 进 行 质 量 评 分 。n 3、 对 每 一 书 写 项 目 的 扣 分 采 取 累 加 的 计 分 办法 。 最 高 不 得 超 过 本 书 写 项 目 的 总 分 值 。 如 ： 病程 记 录 部 分 总 分 值 40分 ， 在 病 程 记 录 部 分 扣 分 累计 最 高 应 为 40分 ， 不 得 超 过 该 分 数 。n 4、 总 分 值 为 100分 ， 90分 为 甲 级 病 历 ； 70分又 90分

12、为 乙 级 病 历 ； 70分 为 丙 级 病 历 （ 包 括三 个 “ 单 项 否 决 ” 的 不 合 格 病 历 ） 。 n 二 、 各 项 说 明 ：n 单 项 否 决 ：n 将 法 律 、 法 规 及 卫 生 行 政 管 理 部 门 相 关 规 定 中对 病 历 书 写 提 出 明 确 要 求 的 内 容 为 单 项 否 决 的 项目 ， 也 是 病 历 书 写 的 最 基 本 要 求 ， 各 级 医 师 必 须做 到 。n 单 项 否 决 仅 作 为 对 一 份 不 合 格 病 历 处 理 的 规 则之 一 ， 仅 限 于 对 行 业 内 部 的 管 理 。n 第 一 条 病 案 首

13、 页 医 疗 信 息 未 填 写 (空 白 首 页 )n 系 病 案 首 页 中 大 部 分 是 临 床 医 师 所 填 写 的 内 容 ，应 在 病 人 出 院 前 由 住 院 医 师 准 确 、 完 整 地 填 写 ，出 院 病 历 不 应 有 空 白 首 页 出 现 。 n 第 二 条 传 染 病 漏 报n 住 院 医 师 在 接 收 传 染 病 患 者 后 应 按 规 定 上 报 传染 病 报 告 卡 ， 并 在 病 案 首 页 中 详 细 写 。n 第 三 条 血 型 书 写 错 误n 住 院 医 师 应 将 患 者 住 院 期 间 检 查 血 型 的 结 果 准确 填 写 在 首

14、页 血 型 一 栏 中 ， 不 得 有 误 。n 第 四 条 无 入 院 记 录n 入 院 记 录 内 容 包 括 ： 患 者 一 般 情 况 、 主 诉 、 现病 史 、 既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史 、 体 格 检 查 、 辅助 检 查 （ 指 患 者 入 院 前 作 的 检 查 )及 初 步 诊 断 和 书写 医 师 签 字 等 ， 须 在 患 者 入 院 24小 时 内 由 住 院 医师 完 成 。 n 第 五 条 由 实 习 医 师 或 试 用 期 医 学 毕 业 生 书 写 的 入院 记 录 视 为 缺 入 院 记 录 。 n 第 六 条 入 院 记 录 未 在 24

15、小 时 内 完 成 。n 入 院 记 录 须 在 患 者 入 院 24小 时 内 完 成 ， 超 过此 时 限 医 师 未 完 成 病 历 书 写 应 为 不 合 格 病 历 。n 第 七 条 无 主 诉n 第 八 条 无 现 病 史n 第 九 条 无 体 格 检 查n 第 十 条 首 次 病 程 记 录 未 在 患 者 入 院 后 8小 时 内完 成 ， 超 过 此 时 限 医 师 未 完 成 记 录 视 为 不 合 格病 历 。n 第 十 一 条 患 者 入 院 48小 时 内 无 主 治 医 师 首次 查 房 记 录 。 n 患 者 入 院 48小 时 内 须 有 主 治 医 师 （ 或

16、 主 治 医师 以 上 的 医 师 ） 首 次 查 房 记 录 。 n 第 十 二 条 医 师 未 在 接 班 后 24小 时 内 完 成 交 接 班记 录 或 无 交 接 班 记 录 。n 住 院 医 师 进 行 交 接 班 时 ， 应 书 写 交 接 班 记 录 。交 班 记 录 须 在 交 班 前 完 成 ， 接 班 记 录 应 在 接 班 后（ 即 交 班 后 ） 24小 时 内 完 成 。n 第 十 三 条 24小 时 内 未 完 成 转 入 、 转 出 记 录 或 无转 入 、 转 出 记 录n 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ， 由 转 出 科 室 医 师 于患 者

17、转 出 该 科 室 前 书 写 完 成 转 科 记 录 转 入 可 是 医师 于 患 者 转 入 该 科 室 后 24小 时 内 完 成 转 入 记 录 。n 病 危 患 者 根 据 病 情 变 化 随 时 记 录 病 程 ， 至 少 每天 记 录 一 次 病 程 。 n 第 十 四 条 疑 难 危 重 病 例 无 科 主 任 或 主 任 (副 )医 师 查 房 记 录 、 7-10天 内 无 病 例 讨 论 记 录 。n 对 于 确 定 诊 断 有 困 难 或 治 疗 不 顺 利 的 病例 ， 必 须 有 科 主 任 或 主 任 (副 主 任 )医 师 查 房记 录 ； 或 由 科 主 任

18、或 主 任 (副 主 任 )医 师 主 持的 疑 难 病 例 讨 论 记 录 。n 第 十 五 条 抢 救 记 录 中 无 参 加 者 的 姓 名 及 上级 医 师 意 见 ， 病 危 患 者 无 病 情 告 知 记 录 。n 抢 救 记 录 中 须 详 细 记 录 参 加 抢 救 的 医 师 姓名 ， 尤 其 是 指 导 抢 救 的 上 级 医 师 ， 除 记 录姓 名 、 职 称 ， 还 须 记 录 抢 救 、 治 疗 意 见 。 n 第 十 六 条 无 特 殊 检 查 、 治 疗 同 意 书 (含 自 费 应 用 的 药 品 、医 用 材 料 设 备 、 假 体 ) 特 殊 检 查 、

19、治 疗 是 指 以 下 四 种 情 况之 一 ：n 1、 有 一 定 危 险 性 ， 可 能 产 生 不 良 后 果 的 检 查 和 治 疗 ；n 2、 由 于 患 者 体 质 特 殊 或 者 病 情 危 重 ， 可 能 对 患 者 产 生不 良 后 果 和 危 险 的 检 查 和 治 疗 ；n 3、 临 床 试 验 性 检 查 和 治 疗 ；n 4、 收 费 可 能 对 患 者 造 成 较 大 经 济 负 担 的 检 查 和 治 疗 。n 当 患 者 需 要 作 以 上 检 查 和 治 疗 时 必 须 填 写 知 情 同 意 书 。n 特 殊 检 查 、 治 疗 同 意 书 无 患 者 家

20、属 及 医 师 签 字 n 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 、 手 术 及 实 验 性 临 床 医 疗 等 ， 应 当由 患 者 本 人 签 署 同 意 书 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ，应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字 ； 患 者 因 病 无 法 签 字 或 因 实 施 保护 性 医 疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应 当 由 其 授 权 的 人员 签 字 ， 没 有 近 亲 属 或 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的 ， 由 其 关系 人 签 字 ； 为 抢 救 患 者 ， 在 法 定 代 理 人 或 近 亲 属

21、 、 关 系 人无 法 及 时 签 字 的 情 况 下 ， 可 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 被 授 权的 负 责 人 签 字 。 n 第 十 七 条 需 要 作 术 前 讨 论 的 病 例 无 术 前 讨 论 记 录n 患 者 病 情 较 重 （ 原 则 上 为 C、 D型 病 例 ） 或 手 术 难度 较 大 、 新 开 展 的 手 术 、 以 及 第 一 次 手 术 后 出 现严 重 并 发 症 再 次 手 术 的 均 需 在 上 级 医 师 主 持 下 进行 术 前 讨 论 ,有 记 录 。 (医 院 各 专 科 手 术 分 级 规 定 应在 医 务 部 (科 )备 案 .)

22、n 第 十 八 条 新 开 展 的 手 术 及 大 型 手 术 无 由 科 主 任 或授 权 的 上 级 医 师 签 名 确 认n 经 医 院 主 管 部 门 准 入 后 开 展 的 手 术 及 大 型 手 术必 须 有 科 主 任 或 授 权 的 上 级 医 师 签 名 确 认 后 ， 方可 实 施 。n 第 十 九 条 无 麻 醉 同 意 书 或 麻 醉 同 意 书 中 无 患 者 家 属 、 医 师 签 字 n 为 患 者 进 行 麻 醉 前 应 由 患 者 家 属 签 署 麻 醉 同意 书 ， 须 患 者 /家 属 、 医 师 签 字 其 家 属 应 为 患 者 委托 的 直 系 亲

23、属 。 n 第 二 十 条 无 麻 醉 记 录 n 为 患 者 进 行 全 身 、 椎 管 等 麻 醉 时 须 作 麻 醉 记 录 ，使 用 麻 醉 记 录 单 记 录 ； 一 般 局 部 麻 醉 、 臂 丛麻 醉 及 无 痛 人 流 手 术 可 以 不 写 麻 醉 记 录 。n 第 二 十 一 条 无 手 术 同 意 书 或 手 术 同 意 书 中 无 患 者 家 属 、 医 师 签 字n 为 患 者 实 施 手 术 前 应 由 患 者 /家 属 签 署 手 术 同 意书 须 患 者 家 属 、 医 师 签 字 ， 其 家 属 应 为 患 者委 托 的 直 系 亲 属 。n 第 二 十 二

24、条 手 术 记 录 未 在 术 后 24小 时 内 完 成n 手 术 记 录 应 当 在 术 后 24小 时 内 完 成 ， 由 手 术 者书 写 ， 特 殊 情 况 下 由 第 一 助 手 书 写 时 应 有 手 术 者签 名 。 n 第 二 十 三 条 无 手 术 记 录n 手 术 记 录 是 由 术 者 书 写 的 反 映 手 术 一 般 情 况 、手 术 经 过 、 术 中 发 现 及 处 理 等 的 特 殊 记 录 ， 手 术记 录 应 当 另 页 书 写 。n 第 二 十 四 条 无 死 亡 抢 救 记 录n 死 亡 抢 救 记 录 是 指 患 者 临 终 前 的 抢 救 记 录

25、， 如患 者 或 家 属 放 弃 抢 救 ， 应 将 临 终 治 疗 情 况 及 患 者或 家 属 的 意 见 以 及 在 场 的 上 级 医 师 意 见 详 细 记 录 ，并 要 求 患 者 或 家 属 签 字 。n 第 二 十 五 条 抢 救 记 录 未 在 抢 救 后 6小 时 内 完 成n 因 抢 救 危 重 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 应 当在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 n 第 二 十 六 条 未 记 录 死 者 家 属 是 否 同 意 尸 检 的 意 见及 签 字n 患 者 死 亡 ， 医 患 双 方 不

26、能 确 定 死 因 或 对 死 因 有异 议 的 ， 应 当 在 患 者 死 亡 后 48小 时 内 进 行 尸 解 ，病 程 记 录 中 应 记 录 死 者 家 属 对 于 尸 解 的 意 见 并 由死 者 直 系 亲 属 签 字 ， 放 弃 尸 解 也 需 签 字 。n 第 二 十 七 条 无 上 级 医 师 常 规 查 房 记 录n 第 二 十 八 条 缺 出 院 (死 亡 )记 录n 出 院 记 录 是 指 经 治 医 师 对 患 者 此 次 住 院 期 间 诊疗 情 况 的 总 结 ， 内 容 包 括 入 院 日 期 、 出 院 日 期 、入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊

27、疗 经 过 、 出 院 诊 断 、 出院 情 况 、 出 院 医 嘱 、 医 师 签 名 等 。 死 亡 记 录 是 指经 治 医 师 对 死 亡 患 者 住 院 期 间 诊 疗 和 抢 救 经 过 的记 录 ， 内 容 包 括 入 院 日 期 、 死 亡 日 期 、 入 院 情 况 、入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 (重 点 记 录 病 情 演 变 、 抢 救 经过 )死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 等 。 记 录 死 亡 时 间 应 当 具体 到 分 。 n 第 二 十 九 条 未 按 时 完 成 出 院 (死 亡 )记 录n 患 者 出 院 (死 亡 )记 录 应 在 患 者 出

28、 院 (死亡 )24小 时 内 完 成 。n 第 三 十 条 产 科 无 新 生 儿 出 院 记 录 ， 无 新 生儿 脚 印 及 性 别 错 误n 产 科 病 历 必 须 有 新 生 儿 出 院 记 录 ， 并 有新 生 儿 脚 印 。 注 意 性 别 填 写 准 确 无 误 。n 第 三 十 一 条 病 历 中 模 仿 或 替 他 人 签 名n 病 历 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相应 的 医 务 人 员 签 名 ， 各 项 病 历 记 录 所 需 医师 、 患 者 或 家 属 签 字 时 必 须 由 本 人 亲 笔 签署 ， 不 得 由 他 人 模 仿 代 替

29、 签 字 。 n 第 三 十 二 条 缺 少 整 页 病 历 记 录 造 成 病 案 不 完 整n 病 历 应 按 规 定 顺 序 排 列 ， 并 标 有 页 码 ， 以 保 持病 历 的 完 整 ， 中 间 不 得 缺 页 、 少 项 ； 缺 住 院 期 间对 诊 断 、 治 疗 有 重 要 价 值 的 辅 助 检 查 报 告 ； 住 院期 间 所 做 的 一 切 检 查 报 告 均 应 按 时 间 顺 序 分 类 粘贴 ， 其 内 容 应 与 医 嘱 、 病 程 相 符 。 尤 其 是 对 于 诊断 有 意 义 、 对 治 疗 有 价 值 的 检 验 报 告 不 可 遗 漏 。n 第 三

30、十 三 条 涂 改 、 伪 造 ， 拷 贝 病 历n 指 用 刀 刮 、 橡 皮 膏 粘 贴 或 在 原 书 写 字 迹 上 涂 改等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 ； 编 造 病 情 、 伪 造病 历 ， 计 算 机 书 写 病 历 时 拷 贝 病 历 并 出 现 明 显 错误 。 n 其 他 事 项 ：n 1 【 病 案 首 页 】n 1 1主 要 诊 断 选 择 错 误n 指 病 案 首 页 中 出 院 诊 断 第 一 项 “ 主要 诊 断 ” 填 写 错 误 。 主 要 诊 断 的 选 择 原 则是 患 者 住 院 治 疗 的 主 要 疾 病 ， 即 对 健 康 危害

31、 最 大 、 花 费 医 疗 精 力 最 多 、 住 院 时 间 最长 的 疾 病 。n 1 2 项 目 填 写 不 全 n 病 案 首 页 的 所 有 项 目 必 须 填 写 完 整 ， 由经 治 医 师 负 责 填 写 ， 并 在 相 应 职 称 处 签 名 。 n 1 3 医 院 感 染 未 填 写n 患 者 在 住 院 期 间 出 现 医 院 感 染 ， 应 上 报医 院 感 染 卡 ， 并 在 首 页 医 院 感 染 名 称 一 栏 中 将 医 院 感 染 名 称 准 确 填 写 。n 1 4 药 物 过 敏 未 填 写n 患 者 有 药 物 过 敏 史 ， 应 在 首 页 药 物

32、过敏 一 栏 中 填 写 过 敏 药 物 的 具 体 名 称 。n 1 5 非 标 准 化 书 写 n 此 项 涵 盖 内 容 较 广 ， 包 含 首 页 中 的 所 含项 目 (除 以 上 所 列 项 目 外 )书 写 不 规 范 、 空 项 、漏 项 及 填 写 有 缺 欠 ， 每 项 扣 1分 。 n 2 【 入 院 记 录 】n 2 1 无 主 诉n 主 诉 是 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 (或 体征 )及 持 续 时 问 。 是 入 院 记 录 中 重 要 的 项 目不 能 遗 漏 。n 2 2 无 现 病 史n 现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发

33、 生 、 演 变 、诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序书 写 。 是 入 院 记 录 中 不 可 缺 少 的 项 目 。 n 2 3 现 病 史 描 述 有 缺 陷n 这 一 条 包 括 ：n 2 3 1 患 者 本 次 发 病 诱 因 、 病 情 演 变 过 程 、主 要 症 状 特 点 叙 述 不 清 、 不 准 确 ；n 2 3 2 患 者 本 次 发 病 的 伴 随 症 状 发 病 后 治疗 经 过 及 结 果 、 睡 眠 、 饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化 记述 不 清 楚 ；n 2 3 3 缺 少 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性

34、或 阴 性 资料 ：n 2 3 4 未 记 录 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情 况 ； 5、 病 史 简 单 者 描 述 不具 体 、 病 史 复 杂 者 记 录 欠 条 理 性 、 主 线 不 清 。 n 2 4 主 诉 与 现 病 史 不 符n 指 主 诉 中 所 记 录 症 状 、 体 征 、 时 间 的 与 现 病 史所 描 述 的 症 状 、 体 征 及 时 间 等 内 容 不 一 致 。n 2 5 无 既 往 史 家 族 史 个 人 史n 既 往 史 /家 族 史 /个 人 史 这 三 大 病 史 依 次 记 录 ，不 得

35、缺 少 其 中 任 何 一 项 。n 2 6 无 体 格 检 查n 是 入 院 记 录 中 不 可 缺 少 的 项 目 ， 应 当 按 照 系 统循 序 进 行 书 写 。n 体 格 检 查 记 录 不 准 确 遗 漏 标 志 性 的 阳 性 体 征 及有 鉴 别 意 义 的 阴 性 体 征n 体 格 检 查 应 根 据 临 床 实 际 情 况 如 实 填 写 ， 一 般要 与 主 诉 、 现 病 史 及 初 步 诊 断 相 吻 合 。 不 得 遗 漏或 臆 造 体 征 。 n 2 7 无 专 科 检 查 或 专 科 检 查 记 录 有 缺 陷n 专 科 检 查 应 当 根 据 专 科 需 要

36、 记 录 专 科 特 殊 情 况 ，不 得 遗 漏 及 空 项 。 并 注 意 查 体 准 确 、 与 临 床 实 际相 符 合 ， 避 免 前 后 矛 盾 。n 2 8 无 初 步 诊 断 或 初 步 诊 断 书 写 有 缺 陷n 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 综合 分 析 所 作 出 的 诊 断 。 不 得 遗 漏 。 书 写 初 步 诊 断时 应 当 主 次 分 明 ， 注 意 疾 病 名 称 的 规 范 ， 不 得 臆造 疾 病 名 称 。 可 使 用 通 用 的 外 文 缩 写 ， 无 正 式 中文 译 名 的 疾 病 名 称 可 以 使

37、 用 外 文 。n 2 9 非 标 准 化 书 写n 这 一 项 内 容 中 包 括 ： 入 院 记 录 中 的 所 含 项 目（ 除 以 上 所 列 项 目 外 ） 书 写 不 规 范 、 空 项 、 漏 项及 填 写 有 缺 欠 ， 每 项 扣 l分 n 3 【 病 程 记 录 】n 3 1 无 阶 段 小 结n 患 者 住 院 时 间 较 长 ， 由 经 治 医 师 每 月 对 病情 及 渗 疗 情 况 作 一 总 结 。 每 月 应 有 一 次 病情 小 结 。 转 科 记 录 及 交 接 班 记 录 可 代 替 阶段 小 结 。n 治 疗 或 检 查 不 当n 3 2 治 疗 不 当

38、 包 括 ： 滥 用 抗 生 素 、 用药 目 的 不 明 确 与 检 查 结 果 不 符 、 对 于 患 者出 现 的 异 常 表 现 或 检 查 结 果 治 疗 不 及 时 ，延 误 病 情 等 等 。 n 3 3 检 查 不 当 包 括 ： 检 查 目 的 不 明 确 、未 根 据 患 者 病 情 及 时 做 相 应 的 检 查 或 阳 性结 果 未 及 时 复 查 而 延 误 病 情 等 等 。n 3 4 病 情 恶 化 时 无 分 析 、 判 断 、 处 理 及结 果n 患 者 出 现 病 情 变 化 时 病 程 记 录 中 未 记 录 具体 变 化 情 况 、 病 情 变 化 的

39、原 因 及 采 取 相 应措 施 等 。 或 采 取 了 相 应 的 措 施 而 没 有 记 录 。 n 评 价 办 法 ：1、 首 先 用 单 项 否 决 法 进 行 筛 选 （ 单 项 否 决 共 34条 ） ，存 在 单 项 否 决 所 列 缺 陷 之 一 者 ， 为 乙 级 病 历 ； 存 在 三项 单 项 否 决 所 列 缺 陷 或 缺 入 院 记 录 者 ， 为 丙 级 病 历 ；存 在 单 项 否 决 所 列 缺 陷 的 病 历 不 再 进 行 病 历 质 量 评 分 。2、 经 筛 选 合 格 病 历 按 照 评 分 标 准 进 行 质 量 评 分 ；3、 对 每 一 项 书 写 项 目 内 扣 分 采 取 累 加 的 评 分 办 法 ， 最高 不 超 过 本 书 写 项 目 的 标 准 分 值 。4、 总 分 为 100分 ， 根 据 所 得 分 数 划 分 病 历 等 级 ：n 90分 为 甲 级 病 案 ；n 75-89.9分 为 乙 级 病 案 ；n 75分 为 丙 级 病 案 。