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1、 血 液 透 析 病 人 规 范 化 抗 凝中 南 大 学 湘 雅 医 院 血 液 净 化 中 心宋 加 荣 抗 凝 的 重 要 性 有 效 抗 凝 的 影 响1、 直 接 关 系 到 液 体 滤 过 效 果2、 溶 质 的 清 除 效 果3、 滤 器 的 使 用 寿 命 无 效 抗 凝 的 影 响1 超 滤 率 下 降2 滤 器 凝 血 抗 凝 目 的 1 减 少 膜 接 触 反 应2 维 持 滤 器 的 功 能 完 整 性3 血 管 通 路 的 有 效 性4 影 响 膜 接 触 的 细 胞 因 子 和 其 他 炎 性 介 质 产 生 和 结 合 理 想 抗 凝 目 标 1 不 影 响 全
2、身 凝 血 系 统2 应 用 最 小 剂 量 的 抗 凝 剂 ， 保 证 血 液 透 析 正 常 运 行 Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934. 血 小 板 聚 集牢 固 、 但 可 逆 性 的 粘 附 不 可 逆 的 粘 附 盘 状 静 止 期 血 小 板 的 扫 描 电 镜 图 活 化 的 血 小 板 聚 集 纤 维 蛋 白 条 带流 动 的 盘状 血 小 板 滚 动 的 球 形血 小 板 半 球 形 血 小 板 平 铺 的 血 小 板 体外循环与凝血 体外循环促进凝血的因
3、素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 理 想 的 抗 凝 剂 的 特 点 1 用 量 小 ， 维 持 体 外 循 环 有 效 时 间 长2 不 影 响 血 滤 器 膜 的 生 物 相 容 性3 抗 血 栓 作 用 强4 出 血 危 险 小 5 药 物 作 用 时 间 短 ， 且 局 限 于 滤 器 内6 监 测 简 便 易 行 ， 适 合 床 边 使 用7 长 期 使 用 无 全 身 副 作 用8 可 有 相 应 的 拮 抗 药 目 前 常 用 的 抗 凝 方 法 1 普 通 肝 素 抗 凝 法
4、2. 低 分 子 肝 素 抗 凝 法3. 无 肝 素 透 析4. 其 他 抗 凝 方 法 1、 肝 素肝 素 是 从 牛 肺 或 猪 肠 粘 膜 中 提 取的 一 组 分 子 量 不 一 的 多 聚 阴 离 子酸 性 粘 多 糖 混 合 物与 内 皮 细 胞 和 巨 噬 细 胞 和 血 浆 蛋白 相 结 合 （ 血 小 板 因 子 4和 von Willebrand 因 子 ） 肝 素 的 结 构 平 均 分 子 量 为 12,000 道 尔 顿 由 40 -45个 糖 基 单 位 组 成 常 规 肝 素 抗 凝 法分 两 步 ：1.滤 器 管 路 肝 素 化 ： 透 析 前 用 肝 素 盐
5、水 （ 2500IU/L） 循环 15 30分 钟 。2.透 析 开 始 首 剂 肝 素 2000 3000IU（ 16 24mg)或 0.30.5mg/kg。维 持 持 续 泵 入 肝 素 500 2000IU/h（ 4 16mg/h) 。监 测 APTT、 ACT延 长 基 础 值 的 80 普 通 肝 素 透 析 的 个 体 化在 充 分 抗 凝 的 基 础 上 调 整 肝 素剂 量 使 其 最 小 化 ， 经 23次 透 析制 定 出 个 体 化 的 抗 凝 处 方 普 通 肝 素 的 缺 点 低 分 子 肝 素 优 点 易 引 起 出 血 并 发 症 相 对 生 物 半 衰 期 短
6、可 引 起 骨 质 疏 松 ： 抑 制骨 形 成 促 进 骨 吸 收 。 影 响 脂 质 代 谢 干 扰 血 小 板 功 能 不 易 引 起 出 血 并 发 症 相 对 生 物 半 衰 期 长 引 起 骨 质 疏 松 的 副 作 用较 小 具 有 良 性 降 脂 作 用 细 胞 保 护 作 用 对 血 小 板 影 响 小 2. 低 分 子 肝 素 抗 凝 法ERA-EDTA（ 欧 洲 肾 脏 协 会 -欧 洲 血 透 和移 植 协 会 ） 指 南 明 确 指 出 : “LMWH 安 全 性 良 好 疗 效 可 靠 使 用 方 便 LMWH比 普 通 肝 素 更 适 宜 血 透 ” 血透时预防血
7、凝块形成体重(kg)血透开始时注射速碧林剂量250ml/min 3、 严 密 监 测 静 脉 压 和 跨 膜 压 。 4、 每 15 30分 钟 用 100 200ml盐 水 冲 洗 一次 透 析 器 4. 其 他 抗 凝 方 法 枸 橼 酸 钠 抗 凝 法 前 列 环 素 抗 凝 法 甲 磺 奈 莫 司 他 （ FUT)日 本 已 在 应 用 戊 糖 单 体 指 南 5.2： 无 出 血 倾 向 患 者 的 透 析 抗 凝 无 出 血 倾 向 患 者 透 析 抗 凝 可 采 用 普 通 肝 素 或 低 分 子量 肝 素 。 （ 证 据 水 平 ： A级 ） 与 普 通 肝 素 比 较 ， 低
8、 分 子 肝 素 更 安 全 （ 证 据 水 平 ：A级 ） 、 便 于 使 用 （ 证 据 水 平 ： C级 ） 且 治 疗 效 果 相当 （ 证 据 水 平 ： A级 ） 。 低 分 子 肝 素 其 他 优 点 包 括 ： 改 善 脂 质 代 谢 （ 证 据 水平 ： B级 ） 、 减 少 高 钾 血 症 （ 证 据 水 平 ： B级 ） 和 减少 透 析 失 血 （ 证 据 水 平 ： C级 ） 。 指 南 5.3： 出 血 倾 向 患 者 的 透 析 抗 凝 出 血 倾 向 患 者 应 避 免 全 身 肝 素 化 抗 凝 ， 可 使用 无 肝 素 治 疗 并 定 时 生 理 盐 水 冲
9、 洗 管 路 /滤 器或 采 用 局 部 枸 橼 酸 抗 凝 。 因 增 加 透 析 后 出 血 危 险 ， 不 推 荐 局 部 肝 素 化抗 凝 。（ 证 据 水 平 ： A级 ） 指 南 5.4： 肝 素 副 作 用 如 在 维 持 性 血 液 透 析 治 疗 过 程 中 出 现 普 通 肝素 相 关 副 作 用 ， 应 尽 量 避 免 继 续 使 用 普 通 肝素 抗 凝 。（ 证 据 水 平 ： B级 ） 小 结 抗 凝 技 术 是 血 液 透 析 治 疗 成 功 的 重 要 组 成 部分 。 针 对 长 期 透 析 的 病 人 的 抗 凝 最 重 要 的 是 “ 个体 化 ” 抗 凝 。 肝 素 、 低 分 子 肝 素 和 无 肝 素 透 析 三 种 是 目 前主 要 的 透 析 抗 凝 方 法 。 应 重 视 抗 凝 带 来 的 副 作 用 。
血液透析的抗凝技术
