腹膜透析充分性指南[内容充实]

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1、1医学精制随随着着腹腹膜膜透透析析(PD)(PD)方方法法改改进进、插插管管技技术术提提高高、连连接接系系统统改改良良、透透析析液液质质量量改改善善，透透析析质质量量在在不不断断提提高高，PDPD作作为为长长期期透透析析成成为为可可能。能。2医学精制 西方资料统计，在西方资料统计，在CAPDCAPD过程过程中，合并有透析不充分者高达中，合并有透析不充分者高达49.6%49.6%。有报道，透析开始有报道，透析开始3 3个月内，个月内，即有即有 18%18%患者出现透析不充分的患者出现透析不充分的征象，征象，3 3个月以上高达个月以上高达42%42%。随着。随着透析时间的延长，这一现象更为透析时间

2、的延长，这一现象更为突出。突出。3医学精制部部分分患患者者由由于于残残余余肾肾功功能能丧丧失失及及透透析析不不充分，仍有较高的死亡率充分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因腹透不充分是退出腹透的主要原因对对腹腹透透充充分分性性进进行行适适当当评评估估、适适当当处处理理，对对提提高高腹腹透透质质量量、提提高高生生存存率率有有重重要要意意义义4医学精制内内 容容n腹膜透析充分性评估标准nPD充分性评估的方法n影响PD充分性的因素n提高PD充分性策略5医学精制一、腹膜透析充分性评估标准6医学精制1980s1980s2000s2000s，KT/VKT/V是评价腹透充分性的主要指标是评价腹透

3、充分性的主要指标 -1980s -1980s，由于，由于“KT/V“KT/V 低低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式，腹透被认为是不及血透的二流疗方式 -1990s -1990s，致力于提高，致力于提高KT/VKT/V，达到透析充分性，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大导致一些营养状况良好的（大V V）腹透病人）腹透病人“由于无法达到目标由于无法达到目标”被认为治疗不合格被认为治疗不合格 同时发现，同时发现，2 2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s2000s KT/V KT/V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标不再是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标其他评价指标

4、 液体清除（液体清除（1500ml 1500ml 每天）每天）营养评估营养评估腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程（1 1）7医学精制（一）PD充分性的定义1.1.保持保持BUNBUN、CrCr等毒素在一定的低水平等毒素在一定的低水平2.2.体内无水储留，水、电体内无水储留，水、电/酸碱平衡酸碱平衡3.3.透透析析后后安安适适，长长期期透透析析后后健健康康情情况况改改善善，胃纳良好，精神佳，并发症少胃纳良好，精神佳，并发症少4.4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加PDPD充充分分性性指指在在某某一一透透析析剂剂量量/方方式式时时患者在摄入

5、一定量蛋白的情况下患者在摄入一定量蛋白的情况下，8医学精制（二）PD充分性评价指标1.PD1.PD充分性的临床标准充分性的临床标准2.2.尿素清除率（尿素清除率（C C）3.3.尿素清除指数尿素清除指数 KT/V KT/V4.4.腹膜平衡试验腹膜平衡试验 PET PET5.5.其他：淋巴吸收率、其他：淋巴吸收率、PCRPCR及及PNAPNA等等9医学精制透析充分性的新定义：透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素需要综合考虑下列因素 溶质清除（中小分子的清除）溶质清除（中小分子的清除）减少心血管并发症风险减少心血管并发症风险合并症控制合并症控制 体液容量控制体液容量控制炎症和营养炎症和营养贫血

6、的治疗贫血的治疗 血管钙化和钙磷控制血管钙化和钙磷控制腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程（2 2 2 2）10医学精制二、PD充分性评估的 方法与标准11医学精制（一）PD充分性之临床评估1.1.临床表现：临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好血压控制良好体重稳定，机体液体平衡体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等12医学精制2.2.实验检查实验检查Scr800mol/LScr800mol/L，BUN28.56mmol/LBUN28.56mmol/LHctHct25

7、%25%（未用（未用EPOEPO情况下）情况下）Alb33g/LAlb33g/L血清电解质正常血清电解质正常外周神经传导速度正常外周神经传导速度正常13医学精制表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等体征：血压控制良好，无明显水肿生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷清除率（无RRF）：KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允许值 1.92.09 6070 临界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA:A-B级生活质量:高-较高14医学

8、精制（二）腹膜清除率 腹腹透透中中不不同同时时刻刻的的溶溶质质清清除除不不尽尽相相同同，故故多多用用平平均均清清除除率率（C C），即即腹腹膜膜每每分分钟钟清清除除的的含含有有某某溶溶质质的的血血浆量表示。浆量表示。C=C=UVUVPTPT15医学精制 C C以以ml/minml/min表表示示；U U为为透透出出液液中中某某溶溶质质浓浓度度，以以mmol/Lmmol/L表表示示；V V为为透透析析周周期期内内的的透透出出液液量量，以以mlml表表示示；P P为为某某物物质质血血浆浆中中浓浓度度mmol/Lmmol/L；T T为为透透析析液液在在腹腹内内滞滞留留时时间间（包包括括入入液液、停停

9、留留及及出出液液三三个个时时间间），以以minmin表表示示，C C亦亦可以可以L/dL/d计算。计算。16医学精制（三）D/P值及PET试验1.D/P1.D/P值值是是某某物物质质在在腹腹透透液液与与血血浆浆中中的的比比值值，可可视视作作为为腹腹膜膜对对该该物物质质清清除除能能力力的的指指标标。在在短短时时间间内内D/PD/P值值大时，对该物质清除力大大时，对该物质清除力大17医学精制2.PET2.PET试验试验 是是根根据据腹腹膜膜对对肌肌酐酐及及葡葡萄萄糖糖在在4 4小小时时的的D/PD/P值值来来评评价价腹腹膜膜对对各各溶溶质质及及液液体体的的清清除除能能力力，可可作为制定腹膜透析方案

10、的指标。作为制定腹膜透析方案的指标。18医学精制3.3.腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）标准化建议标准化建议=做做PETPET前前夜夜应应进进行行标标准准CAPDCAPD治治疗疗，腹腹透透液液存存留留8 81212小小时时。将将前前夜夜腹腹透透液液引引流流后后，病病人人在在平平卧位注入卧位注入2L 2.5%2L 2.5%葡萄糖透析液葡萄糖透析液=在在注注入入透透析析液液的的同同时时，病病人人需需左左右右翻翻转转，变变换体位换体位=透透析析液液留留腹腹0 0，2 2和和4 4小小时时时时取取透透析析液液标标本本，测测定透析液中定透析液中URUR，CrCr和和NaNa浓度浓度=4 4小小

11、时时候候将将病病人人腹腹腔腔中中的的透透析析液液全全部部引引流流出出来来，并记录引流量并记录引流量19医学精制4.4.腹膜平衡试验说明腹膜平衡试验说明=计计算算0 0、2 2、4 4小小时时的的尿尿素素、肌肌酐酐、钠钠的的D/PD/P值值和和葡萄糖的葡萄糖的D/DoD/Do值值=根根据据4 4个个小小时时的的D/PD/P值值将将病病人人的的腹腹膜膜转转运运特特性性分分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运=总总的的来来说说，高高转转运运的的病病人人溶溶质质清清除除好好，但但葡葡萄萄糖糖吸吸收收快快，超超滤滤少少，从从透透析析液液中中丢丢失失的的蛋蛋白白

12、多多，因此血浆蛋白浓度低因此血浆蛋白浓度低=低低转转运运的的病病人人则则相相反反，高高平平均均转转运运和和低低平平均均转转运的病人介于两者之间运的病人介于两者之间 20医学精制5.5.根据根据PETPET结果调整腹透方案结果调整腹透方案表表2 PET2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案121医学精制6.PET6.PET的临床意义的临床意义评价转运机制，调整腹透方案评价转运机制，调整腹透方案预预测测透透析析效效果果：当当高高转转运运变变为为低低转转运运或或平平均均转转运运，提提示示透透析析不不充充分分，需需增增加加透透析析剂剂量量。如如合

13、合并并有有超超滤滤量量减减少少者者提示腹膜受损严重提示腹膜受损严重确定超滤失败及透析不充分原因确定超滤失败及透析不充分原因22医学精制1.1.尿尿素素清清除除指指数数（KT/VKT/V）：Nolph Nolph 19891989年年将将KT/VKT/V用用于于CAPDCAPD充充分分性性及及营养状态评估指标营养状态评估指标 KT/V KT/V 计算方法：计算方法：总总KT/V=KT/V=残残余余肾肾KT/V+PD KT/V+PD KT/VKT/V，一般算周一般算周KT/VKT/V值值（四）小分子溶质清除率23医学精制Totol KT/V=KT/VR+KT/VPKT/VKT/VR R=24hr2

14、4hr尿量尿量 尿尿素尿尿素/BUN/BUN每周透析天数每周透析天数体重（体重（KgKg）0.60.6（男）或（男）或0.550.55（女）（女）KT/VKT/VP P=24hr24hr透析液排出总量透析液排出总量 尿素尿素D/P D/P 每周透析天数每周透析天数体重（体重（KgKg）0.60.6（男）或（男）或0.550.55（女）（女）*BW*BW为理想体重为理想体重BW 0.6/0.55BW 0.6/0.55为尿素分布容积为尿素分布容积24医学精制 KT/VKT/V临床意义临床意义由由于于尿尿素素为为单单腔腔分分布布，易易测测定定，在在一一定定程程度度上上代代表表了了小小分分子子溶溶质质

15、清清除除，且且与与营营养状态有一定关系。养状态有一定关系。KT/V1.8KT/V1.82.1 2.1 透析充分透析充分KT/VKT/V1.7 1.7 透析不充分透析不充分 患者营养不良患者营养不良,并发症多并发症多 分分析析KT/VKT/V时时应应考考虑虑病病人人体体重重、残残余余肾肾功功能能、营养及腹膜转运特点等对营养及腹膜转运特点等对KT/VKT/V的影响的影响25医学精制 图1 不同KT/V组的2年生存率比较Data from RenJi PD UnitData from RenJi PD Unit，99 9926医学精制各组间感染率的情况BA A组：每组：每3030病人月一次病人月一次

16、BB B组：每组：每3232病人月一次病人月一次BC C组：每组：每3535病人月一次病人月一次B总感染率：每总感染率：每3333病人月一次病人月一次27医学精制各组间住院情况BA A组：每组：每21.421.4病人月一次病人月一次BB B组：每组：每25.525.5病人月一次病人月一次BC C组：每组：每34.034.0病人月一次病人月一次B总住院率：每总住院率：每2727病人月一次病人月一次28医学精制KT/V透析充分性多元统计分析Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年KT/V1.7KT/V1.96KT/V1.96并不再增加存活率并不再增加存活率 Ccr 58L KT

17、/V 1.96 Ccr 58L KT/V 1.96Maiorca R.NDT,9529医学精制2.2.肌酐清除率肌酐清除率CcrCcr是是CAPDCAPD小分子清除良好的指标小分子清除良好的指标总总Ccr=Ccr=残余肾残余肾Ccr+Ccr+腹透腹透CcrCcr由由于于肾肾小小管管CrCr分分泌泌干干扰扰，故故残残余余肾肾Ccr=Ccr=肾尿素清除率肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半肾肌酐清除率和之半所求之总所求之总CcrCcr必需用体表面积校正必需用体表面积校正30医学精制Totol Ccr=CcrR+CcrPCcrCcrR R=(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)

18、/BUN)尿量尿量 每周透析天数每周透析天数2 2CcrCcrP P=肌酐肌酐D/P24hrD/P24hr腹透液排出总量腹透液排出总量 每周透析天数每周透析天数用体表面积校正用体表面积校正:Totol Ccr1.73mTotol Ccr1.73m2 2患者体表面积患者体表面积Baxter Healthcare Corporation,9431医学精制（2）TCcr/W 临床意义比比TKT/VTKT/V更准确反映更准确反映CAPDCAPD充分性充分性与与KT/VKT/V呈正相关，呈正相关，r=0.71r=0.71TCcr/W50L/WTCcr/W50L/W为透析不充分为透析不充分32医学精制Re

19、lationship between solute clearance and relative risk of death（CANUSA）Relative mortality riskRelative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5Ccr 5 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 7%7%Churchill DN,JASN,9633医学精制结论：结论：一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m234医学精制每周总溶质清除目标DOQI 97DOQI 97倡导倡导

20、CAPDCAPDKT/VKT/Vurea urea 2.0/wk2.0/wkCcr/1.73mCcr/1.73m2 2 60L/wk60L/wkKT/VKT/Vurea urea 2.1/wk 2.1/wk 2.2/wk2.2/wkCcr/1.73mCcr/1.73m2 2 63L/wk 63L/wk 66L/wk66L/wkCCPDCCPD NIPDNIPD35医学精制DOQI 2000腹膜功能转运低、低平均KT/VKT/Vurea urea 2.0/wk 2.0/wkCcr/1.73mCcr/1.73m2 2 50L/wk 50L/wk腹膜功能转运高、高平均KT/VKT/Vurea ure

21、a 2.0/wk 2.0/wkCcr/1.73mCcr/1.73m2 2 60L/wk 60L/wk36医学精制国内资料与国外相一致我我国国患患者者透透析析充充分分性性标标准准Kt/VKt/V不不应应低低于于1.71.7，CcrCcr不不应应低低于于 50L/wk/1.73m50L/wk/1.73m2 2。但但 是是 否否 要要 达达 到到 KT/V2.0KT/V2.0，Ccr Ccr 60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2还还希希望望有有更更长长期期更更大大样样本探讨。本探讨。37医学精制ADEMEXADEMEX研究提出挑战研究提出挑战前瞻、随机、对照、干预性临床研究目的：目

22、的：观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响时间：时间：1998.5-2001.5对象：对象：墨西哥14个城市，24个透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分组：分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w)38医学精制ADEMEX两组平均每周清除率对照组 干预组腹膜Kt/V 1.62 2.13总 Kt/V 1.80 2.27腹膜CrCl 46L 57L总CrCl 53L 63L39医学精制结果结果 一年生存率 二年生存率对照组 85.5%68.3%干预组 83.9%69.3%40医学精制结论结论增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率41医学精制（

23、五）中分子大分子物质清除5中分子毒物（中分子毒物（MMSMMS）是尿毒症的重要毒素）是尿毒症的重要毒素5MMSMMS有有效效清清除除与与病病人人生生活活质质量量、发发病病率率、死亡率有关死亡率有关5B B1212为为中中分分子子物物质质标标记记物物，每每周周清清除除应应30L30L5腹膜对中分子物质清除优于常规血透腹膜对中分子物质清除优于常规血透42医学精制表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率 溶质溶质溶质溶质 分子量分子量分子量分子量 腹膜腹膜腹膜腹膜 铜仿膜铜仿膜铜仿膜铜仿膜 高分子合成膜高分子合成膜高分子合成膜高分子合成膜 （D D D D）（L/wL/wL/wL/w）（L/w

24、L/wL/wL/w）（L/wL/wL/wL/w）尿素尿素尿素尿素 60 64 119 139 60 64 119 139 60 64 119 139 60 64 119 139肌酐肌酐肌酐肌酐 113 57 96 126 113 57 96 126 113 57 96 126 113 57 96 126维生素维生素维生素维生素B B B B12121212 1355 37 27 86 1355 37 27 86 1355 37 27 86 1355 37 27 86药物药物药物药物 5200 17 14 51 5200 17 14 51 5200 17 14 51 5200 17 14 512

25、 2 2 2-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 38-m 11800 8 0 3843医学精制（六）水清除与透析充分性44水水清清除除是是透透析析充充分分性性及及腹腹膜膜功功能能的的重要指标重要指标44UFUF是退出腹透的重要原因是退出腹透的重要原因44水平衡状态与水平衡状态与Kt/VKt/V及及CcrCcr相关相关44医学精制（七）营养状况与透析充分性44营养不良是长期营养不良是长期CAPDCAPD病人的常见并发症病人的常见并发症44充充分分透透析析后后尿尿毒毒症症症症状状消消失失，食食欲欲良良好好，体重增加体重增加44营养状况是营养状况是P

26、DPD充分性的重要指标之一充分性的重要指标之一44透透析析充充分分时时PNA/PCRPNA/PCR达达标标，除除外外非非透透析析情情况况PCRPCR是透析不充分的指标是透析不充分的指标PNAPNA：protein nitrogen appearanceprotein nitrogen appearancePCRPCR：protein catabolic rateprotein catabolic rate45医学精制1.PNA计算uuPNAPNA（g/dg/d）=19+0.2134 UA(mmol/L)=19+0.2134 UA(mmol/L)UA UA为透析液与尿量中尿素总量为透析液与尿量中

27、尿素总量uunPNA=PNA/IBWnPNA=PNA/IBWuunPNA nPNA 1g/kg/d1g/kg/d（除除外外非非透透析析因因素素）为透析不充分为透析不充分46医学精制2.PCR计算PCR=PCR=10.7610.76 28 2810+1.46 10+1.46 D DBUNBUNVVD D+U+UBUN BUN VVU U14401440公公式式中中D DBUNBUN代代表表引引流流液液BUNBUN浓浓度度，V VD D代代表表引引流流液液量量，U UBUNBUN代代表表尿尿BUNBUN浓浓度度，V VU U代代表表2424小小时时尿尿量量，计计算算单单位位分别为分别为PCR:g/

28、dPCR:g/d；BUN:mmol/LBUN:mmol/L；引流液及尿量；引流液及尿量:L:L。不不同同患患者者的的身身材材不不同同。比比较较不不同同患患者者的的PCRPCR时时必必须须采采用用与与PNAPNA类类似似的的方方法法进进行行校校正正，而而得得到到标标准准化化的的蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢率率（nPCRnPCR），nPCR1.2g/kgnPCR1.2g/kgd d为为透透析不充分。析不充分。47医学精制表4 综合性营养评分48医学精制4.其他营养不良指数$Salb4.0g/LSalb4.0g/L$Tf200mg/dlTf200mg/dl$IGF-1200mg/mlIGF-1200

29、mg/ml$Pre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明显下降或明显下降$体重持续下降或理想体重体重持续下降或理想体重85%85%$皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常$BIABIA和和DEXADEXA测定显示测定显示LBMLBM降低降低$每日蛋白质摄入减少，每日蛋白质摄入减少，PCR1.0g/kg/dPCR1.0g/kg/d49医学精制三、影响PD充分性的因素50医学精制（一）残余肾功能与PD充分性ii残余肾功能对残余肾功能对PDPD充分性很关键充分性很关键iiRRF RRF 1ml/min=KT/V 1ml/min=KT/V 0.240.

30、24，Ccr Ccr 10 10 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 iRRFRRF与与KT/V/TCcrKT/V/TCcr呈正相关，呈正相关，r=0.62r=0.62ii腹腹透透病病人人残残余余肾肾功功能能下下降降较较慢慢，随随着着残余肾功能下降，透析剂量应加大残余肾功能下降，透析剂量应加大51医学精制图 RRF与KT/Vurea的关系52医学精制图图 KT/Vurea KT/Vurea与与PCRPCR的关系的关系53医学精制图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素

31、清除率。A组:GFR2ml/min，B组:GFR2ml/min。54医学精制$RRF2ml/minRRF2ml/min，KT/VKT/VR R占占30%30%以上以上 2ml/min 2ml/min，KT/VKT/VR R15%15%$RRFRRF下降引起下降引起KT/VKT/V下降，下降，PCRPCR下降下降$RRFRRF下下降降与与KT/VKT/V呈呈正正相相关关，即即使使腹腹膜膜清除率不变，发病率及死亡率增加清除率不变，发病率及死亡率增加55医学精制（二）腹膜转运与PD充分性根根据据PETPET腹腹膜膜转转运运分分为为低低转转运运、低低平平转运、高平转运及高转运四种转运、高平转运及高转运

32、四种透透析析中中腹腹膜膜转转运运对对KT/VKT/V及及CcrCcr影影响响不不如如RRFRRF大大腹膜转运与透析剂量及方法有关腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关转运特点与发病率及死亡率相关56医学精制调整透析剂量使KT/V达标CAPDCAPD时时充充分分性性指指标标为为KT/V2.0 KT/V2.0 Ccr Ccr 60 60 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2。RRFRRF后可调整透析方案使透析充分性达标。后可调整透析方案使透析充分性达标。表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜间42

33、.5L 白天12L 低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75高平均转运 1.83 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml57医学精制（三）透析剂量及方案与充分性3 3透透析析液液注注入入量量与与腹腹膜膜溶溶质质面面积积系系数数MTACMTAC相相关，每次关，每次2L2L最合适最合适3 3每日透析总剂量直接决定清除率每日透析总剂量直接决定清除率3 3CAPD CAPD、CCPDCCPD是是最最常常用用的的有有效效PDPD方方法法，较较IPDIPD清除更多清除更多MMSMMS3 3PETPET是调整

34、透析方法的常用实验是调整透析方法的常用实验58医学精制图图 不同透析液容量对不同溶质不同透析液容量对不同溶质MTACMTAC的关系的关系59医学精制四、提高PD充分性策略60医学精制（一）早期透析早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分KT/VureaKT/Vurea2.0 2.0 CcrCcr9 914ml/min14ml/min应开始透析，否则危险性增加应开始透析，否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析61医学精制Krt/V2.0时暂不透析条件1.nPNA0.8g/kg/d1.nPNA0.8g/kg/d2.BW2.BW稳定不变稳定不变,无水肿

35、无水肿3.3.无尿毒症症状及体征无尿毒症症状及体征 62医学精制（二）保护残余肾功能vRRFRRF对透析充分性有极重要影响对透析充分性有极重要影响vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于PD10L/WPD10L/W之溶质清除之溶质清除vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wv腹透对腹透对RRFRRF影响较血透小影响较血透小v腹透方式不同，长期使用高渗腹透液腹透方式不同，长期使用高渗腹透液v肾毒性药物使用使肾毒性药物使用使RRFRRF下降下降v低蛋白低蛋白+开同对开同对RRFRRF有保护作用有保护作用63医学精制肾脏清除

36、率与腹膜清除率BBGFRGFR基基础础值值增增加加5 5升升/wk/wk，相相对对死死亡亡率率降降低低5%5%；作作为为时时间间依依赖赖协协变变量量，同同样样的的GFRGFR，相相对对死死亡亡率率危危险险降降低低10%10%。提提示随着时间示随着时间RRFRRF更重要。更重要。BB平平均均GFRGFR增增加加1ml/min1ml/min，相相对对死死亡亡率率降降低低48%48%。64医学精制（三）透析方案个体化1.按按体体表表面面积积（BSA）、RRF及及腹腹膜膜转转运特性（运特性（PTC）制定）制定PD方案方案2.及及时时随随访访：定定期期作作PET、KT/V和和Ccr及时调整透析处方及方案

37、及时调整透析处方及方案65医学精制（四）调整处方及方案2按按PETPET调整方案调整方案2增加每次交换注入量增加每次交换注入量2增加交换次数增加交换次数2调整保留时间调整保留时间2增加超滤量增加超滤量66医学精制初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA BSA1.7m 42.0L/d1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA BSA 2.0m 43.0L/d or NXD 2.0m 43.0L/d or NXD对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml

38、/min的患者的患者 BSA BSA1.7m 42.5L/d1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD 2.0m 43.0L/d or NXD,HD67医学精制定期进行充分性评估 DOQI 1997初始六个月内初始六个月内月月 PD FluidPD Fluid PETPET UrineUrine1 1 2 2？3 3？4 4 5 56 6 68医学精制（一）如何提高PD中的腹膜清除率69医学精制（二）如何增加弥散增大浓度梯度增大浓度梯度 即：增

39、加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（APDAPDAPDAPD）增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率70医学精制透析量从透析量从2L2L增加到增加到2.5L2.5L的作用的作用尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大腹内压（腹内压（IPP）增高）增高清除率净作用提高清除率净作用提高20%25%超超滤滤净净作作用用改改变变（IPP作作

40、用用相相对对于于葡葡萄糖浓度量）萄糖浓度量）71医学精制（三）影响超滤的因素1.透透析析液液含含糖糖量量：在在相相同同时时间间内内4.5%透析液超滤大于透析液超滤大于1.5%透析液透析液2.透透析析方方式式：留留腹腹时时间间及及交交换换数数量量是是脱脱水的重要原因水的重要原因3.机机体体因因素素：腹腹膜膜对对水水通通透透性性、葡葡萄萄糖糖吸吸收收率率、血血浆浆蛋蛋白白浓浓度度、门门脉脉血血流流及淋巴回流率及淋巴回流率72医学精制怎样在腹透中增加液体清除怎样在腹透中增加液体清除增加尿排量（如利尿剂）增加尿排量（如利尿剂）使腹透液渗透梯度达到最大使腹透液渗透梯度达到最大 使用高渗透液体（如使用高渗

41、透液体（如4.25%右旋葡萄糖）右旋葡萄糖）短缩腹透液留腹时间（如行短缩腹透液留腹时间（如行APD）使用渗透系数高的渗透剂使用渗透系数高的渗透剂降低腹透液的吸收降低腹透液的吸收 减少淋巴回流？减少淋巴回流？缩小腹内压（低容量？）缩小腹内压（低容量？）73医学精制2L 4.25%2L 4.25%腹透液留腹时，腹透液留腹时，UFUF量将发生什么变化？量将发生什么变化？超超滤滤在在透透析析液液留留腹腹初初始始时时达达到到最最大大（大大约约15ml/分钟）分钟）随随着着葡葡萄萄糖糖从从透透析析液液扩扩散散至至血血液液，葡葡萄萄糖糖被被稀释，超滤迅速降低稀释，超滤迅速降低腹腹透透液液留留腹腹3小小时时内

42、内，UF量量增增加加；3小小时时后后，超超 滤滤 率率 降降 低低 至至 相相 当当 于于 持持 续续 液液 体体 吸吸 收收 率率1.2ml/min，超滤不再增加，超滤不再增加此此后后，超超滤滤量量逐逐渐渐降降低低并并逐逐渐渐变变负负超超滤滤，810小时后则少于小时后则少于2 L，影响液体存留，影响液体存留74医学精制总总 结结-透析充分性范围广，综合性评估透析充分性范围广，综合性评估-Kt/V Kt/V、CrCl CrCl 仅是透析充分性重要指标之一仅是透析充分性重要指标之一-影响因素多，采取针对性方法影响因素多，采取针对性方法-目标值有待大规模临床研究目标值有待大规模临床研究75医学精制谢谢 谢谢76医学精制