肺结核的规范化治疗浏阳

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1、肺 结 核 的 规 范 化 治 疗长沙市中心医院胸科中心李春香 肺 结 核 的 规 范 化 治 疗肺 结 核 治 疗 -规 范 化 治 疗v哪 些 肺 结 核 需 要 治 疗 ？v什 么 是 规 范 化 治 疗 ？ 需 要 治 疗 的 肺 结 核 各 种 类 型 的 活 动 性 肺 结 核v痰 菌 阴 性v结 核 菌 素 试 验 阴 性v结 核 抗 体 阴 性 不 是 排 除 活 动 性肺 结 核 的 依 据 结 核 分 类v原 发 性 肺 结 核v血 行 播 散 性 肺 结 核v继 发 性 肺 结 核 v结 核 性 胸 膜 炎 v菌 阴 肺 结 核v气 管 -支 气 管 结 核 继 发 性

2、肺 结 核 v主 要 类 型 ， 占 全 部 肺 结 核 的 80v包 括 浸 润 性 肺 结 核 空 洞 性 肺 结 核 干 酪 性 肺 炎 结 核 球 纤 维 空 洞 型 肺 结 核 原 发 性 肺 结 核 急性血行播散性肺结核 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 浸润性肺结核 干 酪 性 肺 炎 干 酪 性 肺 炎 结 核 球 结核球 结 核 球 结 核 空 洞 与 肺 癌 空 洞 、 肺 脓 肿 空 洞 的 鉴 别 慢性纤维空洞性肺结核 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 气 管 -支 气 管 结

3、核 特 点v典 型 症 状 ： 阵 发 性 剧 咳 、 少 痰v肺 内 无 明 显 病 变 ， 但 痰 结 核 菌阳 性 气 管 -支 气 管 结 核 特 点v影 像 学 检 查 ： 变 化 较 快 的 肺 不 张 或 局 限 性 肺 气 肿 肺 门 附 近 浸 润 或 块 影 、 张 力 性 空 洞空 洞 内 液 平 一 侧 或 两 侧 肺 反 复 出 现 不 规 则 的 支气 管 播 散 灶 典 型 的 CT影 像 改 变 气 管 -支 气 管 结 核 特 点v不 能 确 诊 者 ， 须 作 支 气 管 镜 检 查 ， 所 得标 本 应 作 结 核 菌 培 养 、 PCR检 测 及 病 理

4、v镜 下 可 见 ： 1.炎 症 浸 润 型 2.溃 疡 坏 死 型 3.肉 芽 增 殖 型 4.疤 痕 狭 窄 型 结 核 气 管 下 段 粘 膜 充 血 肿 胀 ， 表 面 凹 凸 不 平 ， 呈 苦 瓜 皮 样 外 观 ， 软 骨 环 消 失 。 病 检 ： 结 核 结 核 性 胸 膜 炎 需 要 治 疗 的 肺 结 核v各 种 类 型 的 活 动 性 肺 结 核v有 呼 吸 道 症 状 的 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 者v与 结 核 进 行 鉴 别 诊 断 的 肺 部 病 变 ， 需 要 诊 断 性 抗 痨 治 疗 者 肺 结 核 规 范 化 治 疗v抗 结 核 治 疗 原 则

5、v抗 结 核 药 物 的 疗 法v初 治 与 复 治 化 疗 抗 结 核 治 疗 原 则v选 用 药 物 合 理 有 效 ， 确 保 化 疗 方 案 安 全v结 核 病 治 疗 五 项 原 则 ： 早 期 、 规 律 、 全 程 、 联 合 、 适 量 抗 结 核 治 疗 原 则v早 期结 合 菌 生 长 繁 殖 ， 代 谢 旺 盛 时 期患 者 抵 抗 力 强 吞 噬 细 胞 活 跃肺 部 病 灶 可 逆 性 大 ， 避 免 组 织 破 坏 抗 结 核 治 疗 原 则v规 律 每 日 一 次 服 药 切 勿 随 意 停 药 或 断 断 续 续 用 药 抗 结 核 治 疗 原 则v全 程 “

6、治 必 彻 底 ” 抗 结 核 治 疗 23周 后 结 核 菌 明 显 减 少 ， 痰 菌 开 始 阴 转 6-9月 短 程 疗 法 12月 标 准 疗 法 抗 结 核 治 疗 原 则v联 合 增 加 药 物 的 协 同 作 用 ， 减 少 继 发 耐 药 短 程 化 疗 三 药 或 四 药 联 合 复 治 患 者 避 免 采 用 假 联 合 抗 结 核 治 疗 原 则v适 量 药 物 种 类 给 药 方 式 患 者 年 龄 有 无 并 发 症 抗 结 核 药 物 的 合 理 使 用v抗 结 核 治 疗 原 则v抗 结 核 药 物 的 疗 法v初 治 与 复 治 化 疗 抗 结 核 药 物 的

7、 疗 法v每 日 疗 法 ： 每 日 一 次 顿 服 强 化 期 巩 固 期 杀 菌 效 果 与 药 物 峰 浓 度 有 关v间 歇 疗 法 ： 结 核 菌 接 触 抗 结 核 药 物 后 ， 一 部 分 被 杀 死 ， 另 一 部 分 受 到 抑 制 而 进 入 延 缓 生 长 期 抗 结 核 药 物 的 疗 法 抗 结 核 药 物 在 体 外 对 结 核 菌 生 长 延 缓 时 间 药 物 接 触 时 间 (h) 延 缓 生 长 天 数 异 烟 肼 24 5-10 利 福 平 6 2-3 链 霉 素 9 8-10 吡 嗪 酰 胺 24 1-7 乙 胺 丁 醇 24 5-10 抗 结 核 药

8、 物 的 疗 法v顿 服 与 分 服 浓 度 依 赖 型 药 物 其 疗 效 取 决 于 峰 浓 度 ， 浓 度 越 高 接 触 结 核 菌 的 时 间 越 长 ， 杀 菌 或 抑 菌 效 果 越 好 抗 结 核 药 物 的 疗 法 异 烟 肼 顿 服 法 与 分 服 法 效 果 比 较 痰 菌 阴 转 复 发 恶 化 死 亡 例 数 % 例 数 % 例 数 % 例 数 %顿 服 组 47 73 2 3 5 8 0 0分 服 组 38 58 5 8 14 21 1 2 抗 结 核 药 物 的 合 理 使 用v抗 结 核 治 疗 原 则v抗 结 核 药 物 的 疗 法v初 治 与 复 治 化 疗

9、 初 治 与 复 治 化 疗1、 初 治 病 例v尚 未 开 始 抗 结 核 治 疗 病 人v规 则 抗 结 核 治 疗 但 未 满 疗 程 的 病 人v不 规 则 抗 结 核 治 疗 未 满 1个 月 得 病 人 初 治 与 复 治 化 疗1、 初 治 病 例 治 疗v 标 准 方 案 强 化 期 不 少 于 8周 ， 全 疗 程 不 少于 1年v 巩 固 期 可 间 歇 用 药 ， 每 周 23次v 治 疗 2月 痰 菌 未 阴 转 ， 延 长 强 化 期 至 3个月 ，v 3个 月 仍 未 阴 转 ， 做 药 敏 试 验 卫 生 部 推 荐 方 案 初 治 菌 阳 肺 结 核 每 日 用

10、 药 ： 2HRZE/4HR 间 歇 用 药 ： 2H3R3Z3E3/4H3R3 如 果 第 2个 月 末 痰 菌 仍 阳 性 ， 则 延 长 1个 月 强 化 期 ， 相 应 缩 短 1个 月 巩 固 期 卫 生 部 推 荐 方 案 初 治 菌 阴 肺 结 核（ 除 外 有 空 洞 、 粟 粒 型 肺 结 核 ） 每 日 用 药 ： 2HREZ/4HR 间 歇 用 药 : 2H3R3E3Z3/4H3R3 卫 生 部 推 荐 方 案 复 治 菌 阳 肺 结 核 每 日 用 药 ： 2HRZSE/6HRE 间 歇 用 药 ： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 急 性 血 行 播 散 型 肺

11、 结 核 治 疗v强 化 期 3种 或 3种 以 上 的 杀 菌 药 联 用 。v强 化 2 3个 月 ， 继 之 以 HRE巩 固 至 总 疗 程12个 月 。v如 合 并 结 脑 疗 程 延 长 至 18个 月 。v严 重 中 毒 症 状 及 呼 吸 困 难 者 ， 加 用 激 素 。 耐 药 结 核 病v自 1943年 首 次 应 用 药 物 治 疗 结 核 病 以 来 ， 耐药 结 核 病 的 发 生 率 就 不 断 增 加 。v1992年 ， 美 国 CDC提 出 耐 多 药 结 核 病 MDR-TB概 念 。v2007年 ， 估 计 全 球 耐 多 药 结 核 病 为 50万 例

12、。v我 国 2000年 流 行 病 学 调 查 中 查 出 的 总 耐 药 率28 ， 耐 多 药 发 生 率 8.3 ， 每 年 新 增 耐 多药 患 者 12万 人 。 结 核 分 支 杆 菌 耐 药 的 分 类v 原 发 性 耐 药 ： 指 从 未 接 受 过 抗 结 核 药 物 治 疗 的 结核 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 对 一 种 或 多 种 抗 结 核 药物 耐 药 。v 获 得 性 耐 药 ： 指 抗 结 核 药 物 治 疗 开 始 时 患 者 感 染的 结 核 分 支 杆 菌 对 抗 结 核 药 物 敏 感 ， 单 治 疗 过 程 中发 展 为 耐 药 。 结

13、 核 分 支 杆 菌 耐 药 的 分 类v 初 始 耐 药 ： 已 知 结 核 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 对一 种 或 多 种 抗 结 核 药 物 耐 药 ， 但 其 治 疗 史 不 详 。v 天 然 耐 药 ： 指 结 核 患 者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 在 接触 药 物 以 前 发 生 了 基 因 突 变 ， 从 而 对 药 物 产 生 耐药 ， 这 种 菌 株 也 称 为 野 生 型 耐 药 突 变 株 。 INH的 天然 耐 药 率 为 10-6， RFP为 10-8， SM为 10-5， EMB为10-5 。 以 上 是 从 实 验 室 细 菌 学 角

14、度 分 类 ， 与 细 菌 生 长繁 殖 的 特 点 有 关 。 耐 药 结 核 病 的 分 类 与 定 义v 耐 药 结 核 病 ： 耐 药 结 核 病 指 体 外 试 验 证 实 结 核 患者 感 染 的 结 核 分 枝 杆 菌 对 1种 或 多 种 抗 结 核 药 物 耐 药v 单 耐 药 结 核 病 ： 即 从 患 者 痰 或 其 他 体 液 中 分 离 、 培养 出 的 结 核 杆 菌 对 一 种 抗 结 核 药 物 耐 药 。 v 多 耐 药 结 核 病 ： 即 分 离 、 培 养 出 的 结 核 杆 菌 对 不 同时 包 括 异 烟 肼 和 利 福 平 在 内 的 两 种 以 上

15、 的 抗 结 核 药物 耐 药 。 耐 药 结 核 病 的 分 类 与 定 义v 耐 多 药 结 核 病 （ MDR-TB） ： 指 分 离 、 培 养 出 的 结 核 杆 菌至 少 同 时 耐 异 烟 肼 和 利 福 平 两 种 药 物 。 v 广 泛 耐 药 结 核 病 （ XDR-TB） ： 指 分 离 、 培 养 出 的 结 核 杆菌 不 仅 对 异 烟 肼 、 利 福 平 耐 药 ， 还 对 所 有 氟 喹 诺 酮 类 药 物 及对 三 种 二 线 抗 结 核 药 物 注 射 剂 （ 卷 曲 霉 素 、 卡 那 霉 素 和 丁 胺卡 那 霉 素 ） 中 的 至 少 一 种 耐 药 。

16、 耐 药 结 核 病 的 分 类 与 定 义v全 耐 药 结 核 病 （ TDR-TB） ： 即 分 离 、 培 养出 的 结 核 杆 菌 对 所 有 一 线 抗 结 核 药 物 和 进 行药 敏 试 验 的 所 有 二 线 抗 结 核 药 物 均 耐 药 。 以 上 分 类 与 定 义 适 用 于 所 有 的 初 治 和 复 治结 核 患 者 ， 包 括 肺 和 肺 外 结 核 ， 该 分 类 着 重于 耐 药 的 程 度 及 严 重 性 ， 治 疗 的 难 易 ， 预 后的 估 计 。 耐 药 结 核 病 产 生 的 原 因v 耐 药 的 实 质 是 结 核 菌 基 因 突 变 染 色 体

17、 靶 基 因 核 苷 酸 突 变 形 成 氨 基 酸 错 位 排 列 影 响 药 物 与 靶 位 酶 的 结 合 INH抗 结 核 作 用 与 耐 药(KatG基 因 ) 过 氧 化 氢 抗 氧 化 功 能 过 氧 化 物 酶 H2O2 TBB 突 变 活 化 存 活过 氧 化 氢 酶 X INH H2O2 杀 菌 抗 O2 活 化 影 响( inhA)enoyl-ACP还 原 酶 分 枝 菌 酸 细 胞 壁 突 变 X RFP抗 结 核 作 用 与 耐 药 DNA指 导 RNA聚 合 酶 （ ） R+ rPOB基 因 R+ 突 变 稳 定 化 合 物 干 扰 X DNA RNA前 提 物 R

18、NA 耐 药 结 核 病 产 生 的 人 为 因 素v 方 案 不 合 理 、 实 施 不 规 范 ： 巩 固 期 只 有 HR,一 定 程度 上 存 在 MDR-TB的 风 险 ， 存 在 单 药 应 用 的 可 能 ；药 物 剂 量 不 足 ， 服 药 方 法 ， 疗 程 ， 用 药 方 式 存 在 问题 。v 未 实 行 DOTS， 对 患 者 的 治 疗 缺 乏 管 理 或 者 管 理 不善 。v 药 物 供 应 不 足 ， 种 类 不 全 或 质 量 不 佳 。v 经 济 困 难 ， 药 物 副 作 用 多 ， 患 者 依 从 性 差 。 耐 药 结 核 病 产 生 的 人 为 因

19、素v 医 疗 条 件 的 限 制 ： 1. 实 验 室 技 术 尚 未 广 泛 普 及 。 2. 由 于 不 了 解 或 不 完 全 了 解 结 核 病 的 治 疗 原 则 、 程 序 ， 导 致 了 错 误 的 治 疗 方 案 和 治 疗 理 念 。 3. 药 物 研 制 、 开 发 更 新 周 期 缓 慢 。 耐 药 结 核 病 的 治 疗 抗 结 核 药 物 分 组组 别 组 名 药 物 1 一 线 口 服 抗 结 核 药 物 H R E Z 利 福 布 汀 Rfb2 注 射 用 抗 结 核 药 物 Km Am Cm Sm3 氟 喹 诺 酮 类 药 物 Lfx Mfx Ofx4 口 服

20、抑 菌 二 线 Eto Pto PAS 环 丝 氨 酸 Cs 抗 结 核 药 物 特 立 齐 酮 Trd 5 疗 效 不 确 切 的 氯 法 齐 明 Cfz 利 奈 唑 胺 Lz克 拉 霉 素 Clr 抗 结 核 药 物 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 Amx/Clv 亚 胺 培 南 Ipm 氨 硫 脲 Thz 常 用 治 疗 策 略 使 用 有 代 表 性 的 、 患 者 分 类 明 确 的 耐 药 检 测 资 料 设 计治 疗 方 案 。 同 一 组 或 同 一 类 的 患 者 使 用 同 一 方 案标 准 化 治疗 治 疗 初 始 ， 某 一 组 的 所 有 患 者 使 用 根 据 有

21、 代 表 性 的 患者 耐 药 检 测 数 据 所 设 计 的 方 案 。 得 到 药 敏 试 验 结 果 后再 调 整 方 案 。标 准 化 治 疗 ，继 而 为 个 体化 治 疗 每 一 方 案 都 根 据 患 者 的 病 史 进 行 个 体 化 设 计 ， 当 得 到药 敏 试 验 结 果 后 再 做 调 整 。经 验 性 治 疗 ，继 而 为 个 体化 治 疗 单 耐 药 和 多 耐 药 结 核 病 的 化 疗 原 则v 1.尽 量 选 择 对 细 菌 敏 感 的 药 物 。v 2.耐 异 烟 肼 或 耐 利 福 平 者 ， 根 据 病 情 可 选 择氟 喹 诺 酮 类 中 的 氧 氟

22、 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 。v 3.耐 链 霉 素 者 可 选 用 乙 胺 丁 醇 替 代 ， 也 可 选择 1种 二 线 注 射 剂 。v 4.注 射 剂 至 少 应 用 3个 月 ， 耐 3-4种 药 物 者 需用 6个 月 。 单 耐 药 和 多 耐 药 结 核 病 的 化 疗 原 则v 5 .PZA可 全 程 应 用 。v 6. 单 耐 利 福 平 者 疗 程 一 般 为 12个 月 ， 单 耐 其他 药 物 者 疗 程 至 少 9个 月 ， 耐 2种 药 物 者 疗 程12个 月 ， 耐 3-4种 药 物 者 疗 程 至 少 18个 月 。v 7.对 病 变 广 泛 者 宜

23、同 时 选 择 氟 喹 诺 酮 类 药 物和 注 射 剂 ， 或 适 当 延 长 疗 程 。 耐 多 药 结 核 病 (MDR-TB)的 化 疗 原 则 1. 方 案 应 该 包 括 至 少 4种 确 定 有 效 的 核 心 药 物 ，或 几 乎 确 定 有 效 的 药 物 ， 若 不 确 定 4种 药 物 的 有 效性 ， 依 据 特 定 药 物 及 有 效 性 不 确 定 的 程 度 ， 应 用 5 7种 药 物 。 强 化 期 最 好 由 6-7种 药 物 组 成 。 2 . 注 射 剂 使 用 至 少 6个 月 ， 选 择 1种 二 线 注 射 剂 ，KM或 AM,若 其 一 耐 药

24、再 选 择 CM。 3. 首 选 氟 喹 诺 酮 类 药 物 ， 以 Lfx和 Ofx为 宜 ， 其 中Lfx最 符 合 成 本 效 益 原 则 。 耐 多 药 结 核 病 (MDR-TB)的 化 疗 原 则 3.选 择 2-3种 口 服 二 线 药 ， 选 择 顺 序 为 PAS,Cs,Pto。 4.对 仍 敏 感 的 一 线 抗 结 核 药 物 可 继 续 选 择 应 用 ， 但 不作 为 方 案 的 核 心 药 物 使 用 。 若 采 用 PZA需 全 程 使 用 。 5.当 所 选 择 的 1-4组 药 物 不 能 组 成 方 案 时 ， 可 选 择 2种第 5组 药 物 应 用 。

25、推 荐 使 用 Amx/Clv,不 伴 有 HIV/AIDS者 可 用 克 拉 霉 素 。 耐 多 药 结 核 病 (MDR-TB)的 其 他 治 疗v 免 疫 治 疗 ： 细 胞 因 子 制 剂 和 分 枝 杆 菌 疫 苗 等 。v 介 入 治 疗 ： 经 支 气 管 镜 气 道 介 入 治 疗 、 CT引 导 经 皮 肺 穿 刺注 药 等 。v 外 科 手 术 治 疗 ： 目 前 国 内 外 专 家 较 为 一 致 的 观 点 是 ， 对 于 耐药 、 特 别 是 耐 多 药 结 核 病 ， 只 要 病 灶 或 空 洞 局 限 在 一 侧 肺 或一 个 肺 叶 ， 应 及 时 进 行 手

26、术 切 除 治 疗 ， 保 证 患 者 获 得 最 高 的治 愈 率 及 最 低 的 播 散 率 。v 中 医 药 治 疗 ： 中 药 调 节 免 疫 ， 改 善 患 者 全 身 状 况 及 临 床 症 状 v 营 养 支 持 治 疗 ： 耐 药 结 核 病 可 导 致 营 养 不 良 ， 而 营 养 不 良 可致 病 情 进 一 步 恶 化 ， 造 成 恶 性 循 环 ， 营 养 支 持 治 疗 非 常 必 要 广 泛 耐 药 结 核 病 （ XDR-TB)的 治 疗v 使 用 任 何 可 能 有 效 地 第 1组 药 物 。v 使 用 一 种 敏 感 或 以 前 从 未 使 用 过 的 注

27、 射 类 药 物 ， 并考 虑 延 长 使 用 （ 共 12个 月 ， 可 能 的 话 全 程 使 用 ） 。v 使 用 新 一 代 氟 喹 诺 酮 类 ， 如 Mfx。v 选 用 所 有 在 以 往 方 案 中 未 被 广 泛 使 用 的 任 何 可 能 有效 地 第 4组 药 物 。 广 泛 耐 药 结 核 病 （ XDR-TB)的 治 疗v 使 用 两 种 或 更 多 的 第 5组 药 物 。v 若 证 实 对 INH低 浓 度 耐 药 ， 则 考 虑 在 治 疗 中 给 予 大剂 量 INH。v 若 病 灶 局 限 ， 可 考 虑 辅 以 外 科 手 术 治 疗 。v 确 保 有 力 的 感 染 控 制 措 施 。v 合 理 治 疗 HIV/AIDS感 染 。v 提 供 全 面 监 测 ， 保 证 患 者 能 坚 持 全 程 治 疗 。 联 系 方 式办 公 电 话 ： 0731-5667612手 机 ： 13055161267