肠外营养支持的合理应用

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1、 肠 外 营 养 支 持 的 合 理 应 用 卫 生 部 北 京 医 院 普 外 科韦 军 民 二 十 世 纪 医 学 的 重 要 成 就 抗 生 素 的 发 展 麻 醉 技 术 的 进 步 重 症 监 护 器 官 移 植 From Sabiston Textbook of Surgery。 2001年 ， 第 16版 营 养 支 持 内 容 营 养 不 良 的 发 生 率 及 后 果 规 范 化 的 围 手 术 期 肠 外 营 养 支 持 Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British stu

2、dy: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中 国 老 年 外 科 病 人 41.6%中 国 大 城 市 医 院 调 查 10-12% （ 20052007年 15098例 ） McWhirter et al. Br Med J 1994于 康 ， 陈 伟 . 外 科 老

3、年 住 院 患 者 的 营 养 状 况 评 定 . 营 养 学 报 , 1999, 21: 212-215. . 住 院 病 人 营 养 不 良 发 生 率Nutritional State Assessment国 家 病 人 类 型 营 养 不 良 的 发 生 率英 国 普 外 科 病 人 24-40美 国 普 外 科 病 人 44荷 兰 癌 症 病 人 40荷 兰 普 外 科 病 人 50丹 麦 腹 部 外 科 病 人 28 中 国 老 年 外 科 病 人 41.6梗 黄 病 人 40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,

4、NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于 康 ， 陈 伟 . 外 科 老 年 住 院 患 者 的 营 养 状 况 评 定 . 营 养 学 报 , 1999, 21: 212-215. . Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequate Nutritional State 21% ModeratelyMalnourished10% Severely Malnourished Detsky et al. JPEN 1987 营 养 不 良 的 后 果Eff

5、ects of Malnutrition 重 要 生 命 器 官 功 能 受 损 ： 肌 肉 ， 肺 ， 心 脏 ， 大 脑 ， 胃 肠道 ， 免 疫 功 能 营 养 不 良 将 使 疾 病 恶 化 ， 并 使病 程 延 长 营 养 不 良 的 后 果Effects of Malnutrition 呼 吸 功 能 正 常 营 养 不 良 呼 吸 肌 变 薄 营 养 不 良 的 后 果Effects of Malnutrition 心 脏 功 能 正 常 营 养 不 良 心 肌 变 薄 营 养 不 良 及 其 后 果 （ 外 科 ） 体 重 下 降 伤 口 愈 合 延 迟 免 疫 功 能 下 降

6、 住 院 时 间 延 长 治 疗 费 用 增 加 死 亡 率 上 升 营 养 不 良 与 并 发 症 增 加 （ 外 科 ) 营 养 不 良 病 人 并 发 症 发 生 率 可 增 加 2-20倍 足 部 截 肢 无 营 养 不 良 病 人 ， 86%伤 口 正 常 愈 合 营 养 不 良 病 人 ， 只 有 20%正 常 愈 合 Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982 累 积 死 亡 率 住 院 月 数 Reprint

7、ed from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995; 98: 67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率 术 前 营 养 不 足 的 后 果 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472 营 养 状 态

8、人 数 ICU 机 械 通 气 住 院 死 亡 率 气 管 切 开(天 ) (天 ) (天 ) (%) (%)正 常 14 32 22 3124 0 0轻 微 不 良 13 910 810 3313 8 15中 等 不 良 23 2940 2840 7136 17 22严 重 不 良 18 4436 4137 8240 28 67 营 养 不 良 风 险 住 院 费 用 每个病人花费 (美元) Pneumonia I ntestinal Surgery Complications Reilly J et al. JPEN 1988 住 院 时 间营 养 不 良 增 加 住 院 时 间 和 花

9、费重 度轻 度正 常 营养状态 天 数 Robinson et al. JPEN 1987 规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持 The ”Kabi family”On TPN since1986 肠 外 营 养 支 持 的 发 展 概 况 1952年 法 国 的 外 科 医 生 Robert Aubaniac首 先 报告 了 经 锁 骨 下 静 脉 上 腔 静 脉 内 置 管 进 行 静 脉 输 液 ，解 决 了 应 用 高 渗 糖 的 胃 肠 外 营 养 的 途 径 问 题 。 1959年 美 国 哈 佛 医 学 院 ， 布 里 根 医 院 外 科 的Francis Moore首 先 提

10、 出 了 热 量 与 氮 的 合 适 输 入比 值 为 628J（ 150Kcal)： 1 理 论 肠 外 营 养 支 持 的 发 展 概 况 1961年 瑞 典 的 Karolinska医 学 院 附 属 医 院 内 科 的Arvid wretlind首 先 制 造 及 安 全 地 应 用 静 脉 脂 肪乳 剂 于 临 床 。 19671968年 ， 美 国 费 城 医 学 院 附 属 医 院的 Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads等 完 成 了 从 动 物 到 临 床 的 应 用研 究 ， 均 证 实 了 胃 肠 外 营 养

11、的 有 效 性 ， 引 起 了 全世 界 的 重 视 。 肠 外 营 养 支 持 的 发 展 概 况 70年 代 后 期 国 内 开 始 报 告 应 用 胃 肠 外 营 养 ， 随 着国 内 医 药 工 业 的 发 展 ， 标 准 的 营 养 制 剂 国 内 已 全部 能 够 制 造 ， 临 床 营 养 支 持 治 疗 开 始 普 及 到 基 层医 院 。 80年 代 末 到 90年 代 初 ， 过 高 的 营 养 供 给 的 危 害已 被 认 识 到 ， “ 高 营 养 ” 一 词 不 在 被 应 用 ， 提 出了 营 养 支 持 到 代 谢 支 持 以 及 代 谢 调 理 等 新 的 概

12、念 。 著 名 的 Dudrick和 Wilmore犬 营 养 与 临 床 结 局 当 前 证 据 得 到 的 结 论1. 重 度 营 养 不 良 患 者 PN可 以 减 少 术 后 并 发 症 ， 不 增 加 感 染 率 ；2. 轻 度 或 没 有 营 养 不 良 患 者 PN可 能 增 加 感 染 并 发 症 发 生 率 ；可 能 增 加 医 疗 费 用 （ 营 养 药 费 、 感 染 相 关 费 用 等 ） 。 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative to

13、tal parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of publis

14、hed data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156. Indications: Parenteral Nutrition Non-functional gastrointestinal tract I nability to use the gastrointestinal tract intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocuta

15、neous fistula short bowel syndrome severe malabsorption. Need for bowel restPalliative use in terminal patients is controversial. ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA 围 手 术 期 PN推 荐 意 见 （ 自 CSPEN）1.围 手 术 期 患 者 按 照 NRS2002评 分 大 于 或 等 于 3分 即 有 营 养不 良 风 险 ， 应 给 予 营 养 支 持 治 疗 （ A） ；2.肠 外

16、 营 养 支 持 绝 非 急 诊 处 理 措 施 ， 应 在 患 者 生 命 体 征 平 稳后 方 可 按 适 应 证 规 范 和 使 用 规 范 进 行 （ A） ； 推 荐 意 见3. 围 手 术 期 有 营 养 不 良 或 营 养 不 良 风 险 的 患 者 ， 由 于 各 种原 因 导 致 连 续 5-10天 无 法 经 口 进 食 达 到 营 养 需 要 量 的 患者 ， 应 给 予 肠 外 营 养 支 持 （ A） 。4. 中 、 重 度 营 养 不 良 患 者 ， 术 前 给 予 7-10天 的 营 养 支 持 ； （ A）5. 术 后 PN支 持 ： (1) 术 前 接 受 T

17、PN支 持 者 ； （ 2） 显 著 营 养不 良 的 大 手 术 病 人 ， 术 前 未 给 予 营 养 支 持 者 ； （ 3） 任何 手 术 或 手 术 并 发 症 估 计 1周 或 1周 以 上 不 能 正 常 进 食 者 (A） 推 荐 意 见6. 围 手 术 期 有 营 养 不 良 或 有 营 养 不 良 风 险 需 要 肠 外 营 养 支 持的 患 者 ， 可 添 加 特 殊 营 养 素 ： 谷 氨 酰 胺 （ A） ；7. 围 手 术 期 有 营 养 不 良 或 有 营 养 不 良 风 险 需 要 肠 外 营 养 支 持的 患 者 ， 尤 其 是 危 重 患 者 ， 可 添 加

18、 富 含 -3脂 肪 酸 的 脂肪 乳 （ A） ； 推 荐 意 见8. 大 多 数 无 营 养 不 良 风 险 的 患 者 ， 术 后 接 受 单 纯 的 糖 电 解 质输 液 治 疗 已 经 足 够 。 无 须 给 予 营 养 支 持 （ A） ；9. 营 养 风 险 评 分 3-4分 的 腹 部 择 期 手 术 患 者 术 后 低 氮 低 热 卡的 肠 外 营 养 能 降 低 高 血 糖 、 全 身 炎 性 反 应 综 合 征 的 发 生 率 ，缩 短 术 后 住 院 日 （ B） 。 肠 外 营 养 支 持 的 要 点 （ 根 据 指 南 而 来 ）1. 营 养 风 险 评 估 3 的

19、 患 者 给 予 肠 外 营 养 ；2. “全 合 一 ” 是 肠 外 营 养 的 推 荐 模 式 ； 不 推 荐 单 瓶 脂 肪 乳 或 氨 基 酸 的 输 注 ；3. 采 用 双 能 源 方 式 供 能 ； 脂 肪 供 热 以 提 供 30 50 的 热 量 为 宜 ；4. PICC是 肠 外 营 养 推 荐 的 输 注 途 径 ； 5. 重 视 谷 氨 酰 胺 和 鱼 油 等 的 药 理 作 用 。 肠 外 营 养 支 持 治 疗 的 禁 忌 症 胃 肠 道 功 能 正 常 、 适 应 肠 内 营 养 或 5天 内 胃 肠 功 能 恢 复 者 。 不 可 治 愈 、 无 存 活 希 望

20、、 临 终 不 可 逆 的 脑 死 亡 者 。 严 重 的 心 血 管 功 能 障 碍 或 代 谢 紊 乱 需 要 控 制 的 患 者 。 Nutritional Requirements Carbohydrates Stable patient: 50% 65% of calories（ 05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calo

21、ries) 肠 外 营 养 成 分 的 组 成 脂 肪 供 能 值 高 ， 1g脂 肪 代 谢 后 可 产 生 9.1kcal热量 ， 容 易 满 足 高 分 解 代 谢 病 人 对 能 量 的 需 求 。 渗 透 性 小 ， 应 用 浓 度 高 而 对 血 管 内 膜 的 刺 激 小 ，10 30%制 剂 ， 可 周 围 静 脉 给 药 ， 使 病 人 的 水 平衡 代 谢 器 官 功 能 负 担 减 轻 ， 尤 其 适 于 心 、 肺 、 肾功 能 和 有 腹 水 的 病 人 。 脂 肪 乳 剂 长 链 脂 肪 酸 （ LCT） ： 1620碳 原 子 ， 提 供 能 量 和 必 须 脂

22、肪 酸 （ 亚 油酸 、 亚 麻 酸 ） ， 进 入 线 粒 体 氧 化 需 肉 毒 硷 辅 助 。 创 伤 及 高 代 谢 状 态 下 内 源 性 肉 毒 硷 减 少 。 中 链 脂 肪 酸 （ MCT） ： 612碳 原 子 ， 快 速 氧 化 成 酮 体 供 能 ， 很 少 引起 器 官 和 网 状 内 皮 系 统 沉 积 。 快 速 大 量 输 入 后 ， 中 链 游 离 脂 肪 酸 升 高穿 透 血 脑 屏 障 ， 引 起 神 经 系 统 毒 性 反 应 。 临 床 上 LCT/MCT物 理 混 合中 -长 链 脂 肪 乳 剂 。 结 构 脂 肪 乳 剂 、 -3-脂 肪 乳 、 含

23、 vit-E 脂 肪 乳 剂 、 橄 榄 油 脂 肪 乳 、 SMOF。 肠 外 营 养 成 分 的 组 成 氨 基 酸 ： 机 体 的 氨 基 酸 可 分 为 两 类 ：必 须 氨 基 酸 ： 异 亮 ； 亮 ； 赖 ； 缬 ； 蛋 ； 苯 丙 ； 苏 ；色 氨 酸非 必 须 氨 基 酸 ： 精 ； 组 ； 甘 ； 丙 ； 天 门 冬 ； 脯 ；丝 ； 铬 ； 胱 ； 半 胱 氨 基 酸 等 氨 基 酸 的 模 式 ： 有 鸡 蛋 ； 大 豆 ； FAO； 人 乳 等 模式 。 谷 氨 酰 胺 是 人 体 内 最 丰 富 的 游 离 氨 基 酸 ， 肠 粘 膜 和 免 疫 细 胞 的 能 量

24、来 源 ， 具 有 促 进 氮 平 衡 ， 保 持 肠 粘 膜 完 整 ， 防 止 细 菌 移 位和 肠 毒 素 入 血 。 正 常 状 态 下 ， 具 有 非 必 须 氨 基 酸 特 点 ， 分 解 代 谢 状 态 下 ， ，是 一 种 必 须 氨 基 酸 。 维 生 素 和 微 量 元 素 在 长 期 完 全 静 脉 营 养 状 况 下 ， 如 无 维 生 素 的 补 充 ， 23周后 即 可 出 现 维 生 素 缺 乏 症 。 处 于 应 激 状 态 下 ， 的 危 重 病 人 ，对 维 生 素 的 需 要 量 可 能 显 著 增 加 。 生 物 体 内 的 元 素 含 量 占 体 重

25、0.01%以 下 者 称 为 微 量 元 素 。虽 然 需 要 量 少 ， 但 具 有 重 要 的 生 理 功 能 ， 可 影 响 RNA，DNA， 的 合 成 ， 抗 体 的 生 成 肠 外 营 养 1个 月 以 上 的 必须 给 予 补 充 营 养 液 配 方 的 确 定 营 养 支 持 治 疗 的 原 则 营 养 支 持 的 底 物 应 由 糖 ， 脂 肪 ， 氨 基 酸 混 合 组 成 应 采 用 双 能 源 供 给 热 量 ， 3050%的 非 蛋 白 质 热 量 由 脂 肪供 给 热 /氮 比 应 在 100150kcal/1g范 围 内 应 根 据 不 同 疾 病 及 状 态 调

26、 整 营 养 底 物 的 变 化 （ 个 体 化 ） 根 据 情 况 不 同 加 入 促 进 底 物 利 用 的 胰 岛 素 、 rhGH等 营 养 液 配 方 的 确 定 完 全 胃 肠 外 营 养 的 热 /氮 /天 需 要 量 患 者 状 态 热 量 （ kcal/kg/d) 氮 量 (g/kg/d) 基 本 需 要 2025 0.10.15 中 度 应 激 2530 0.150.2 重 度 应 激 3045 0.20.25 肠 外 营 养 的 并 发 症 损 伤 并 发 症 -血 气 胸 及 神 经 血 管 损 伤 等 并 发 症 。 感 染 并 发 症 -局 部 蜂 窝 组 织 炎

27、和 导 管 败 血 症 等并 发 症 。 代 谢 并 发 症 -糖 ， 脂 肪 ， 氨 基 酸 等 代 谢 异 常 ；酸 碱 平 衡 紊 乱 ； 脏 器 损 害 等 。 胃 肠 外 营 养 的 输 入 途 径 根 据 病 情 和 输 入 营 养 液 的 种 类 ， 输 入 途 径 有 经 中心 静 脉 和 外 周 静 脉 输 入 。 中 心 静 脉 输 入 可 采 用 中 心 静 脉 插 管 （ CVC） 和 经外 周 至 中 心 静 脉 插 管 （ PICC） 。 外 周 静 脉 输 入 可 采 用 留 置 套 管 针 于 周 围 静 脉 ， 但输 入 的 营 养 液 应 为 低 浓 度 和

28、 低 渗 透 压 。 肠 外 营 养 （ Pareteral Nutrition, PN）与 中 心 静 脉 导 管 肠 外 营 养 （ Pareteral Nutrition, PN） 是 危 重 症 、 严 重 创伤 和 营 养 不 良 的 重 要 治 疗 手 段 ； 肠 外 营 养 混 合 液 （ All In One） 的 渗 透 压 高 达 10001500mOsm/L； PN的 治 疗 时 间 一 般 在 7天 以 上 ， 或 长 期 ； 许 多 药 物 的 血 管 有 刺 激 。 中 心 静 脉 导 管 的 优 点 高 渗 透 压 和 非 血 管 相 容 性 药 物 的 输 注

29、； 避 免 多 次 静 脉 穿 刺 的 痛 苦 和 不 适 ； 保 护 外 周 静 脉 ， 避 免 静 脉 炎 和 静 脉 血 栓 ； 可 非 手 术 置 管 ； 长 时 间 留 置 ； 部 分 可 进 行 中 心 静 脉 压 监 测 ； 减 少 护 理 工 作 ； 中 心 静 脉 导 管 并 发 症1. 插 管 并 发 症 ： 血 胸 和 气 胸 ； 血 肿 ： 动 脉 和 静 脉 损 伤 ； 神 经 损 伤 ： 臂 丛 神 经 ； 胸 导 管 损 伤 ： 左 侧 易 见 ； 纵 隔 损 伤 ： 积 液 ， 血 肿 ； 空 气 栓 塞 ； 位 置 异 常 ： 颈 内 、 对 侧 ； 心 率

30、失 常 。 中 心 静 脉 导 管 并 发 症2. 导 管 感 染 并 发 症 ： 1 3 穿 刺 点 局 部 感 染 ， 细 菌 沿 导 管 入 血 ； 营 养 液 污 染 ； 细 菌 易 位 。3. 导 管 置 留 期 并 发 症 ； 静 脉 血 栓 （ 材 料 相 关 ） ； 空 气 栓 塞 。 导 管 感 染 并 发 症 电 镜 扫 描 图显 示 大 量 葡萄 球 菌 粘 附在 PUR导 管外 表 面 . 导 管经 过 48 小 时的 葡 萄 球 菌培 养 粘 液 培育 . PICC PICC的 全 称 ： 外 周 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 Peripherally In

31、serted Central Catheter 导 管 尖 端 位 于 上 腔 静 脉 为 患 者 提 供 中 、 长 期 的 静 脉 输 液 治 疗 （ 7天 至 1年 ） 临 床 应 用 20+年 PICC导 管 特 点 导 管 材 料 为 硅 胶 ， 柔 软 ， 弹 性 好 。 是 一 条 放 射 显 影 的 导 管 。 使 用 时 ， 可 通 过 放 射 影 像 学确 认 导 管 及 其 尖 端 的 位 置 。 导 管 总 长 度 通 常 为 65厘 米 ， 可 根 据 个 体 及 治 疗 需 要 预先 进 行 裁 减 。 导 管 上 以 厘 米 做 的 刻 度 标 记 使 得 修 剪

32、 导 管 时 既 准 确 又容 易 。 PICC适 应 症 高 渗 药 液 ： 如 浓 度 10%的 葡 萄 糖 、 TPN 刺 激 性 或 毒 性 药 物 治 疗 长 期 静 脉 输 液 外 周 静 脉 限 制 23 - 30 周 的 早 产 儿 ( 极 低 体 重 儿 1.5kg) 家 庭 静 脉 治 疗 PICC优 点 避 免 多 次 静 脉 穿 刺 的 痛 苦 和 不 适 保 护 外 周 静 脉 相 对 传 统 CVC， 减 少 穿 刺 危 险 性 非 手 术 置 管 长 时 间 留 置 可 由 护 士 操 作 PICC 与 CVC 的 比 较 PICC 外 周 穿 刺 穿 刺 危 险

33、 小 穿 刺 成 功 率 高 外 周 留 置 感 染 率 低 (26%) 短 期 留 置 急 重 症 、 大 手 术 ， 短 期 留 置 PICC静 脉 选 择 主 要 有 肘 部 静 脉 贵 要 静 脉 -首 选 肘 正 中 -次 选 头 静 脉 -第 三 选 择 贵 要 静 脉头 静 脉肘 正 中 静 脉 作 者 病 例 数 感 染 率 (%) 插 管 途 径Mukau L(1992) 127 0.18 CVCKathleen(1997) 775 0.026 PICCAbi-Nader(1993) 94 0.048 PICCKathryn(1998) 300 0.006 PICCHY Yeund(1998) 111 0.64 PICCHY Yeund(1998) 109 1.1 CVCJiang ZM(1998) 90 0 PICCCVC和 PICC的 感 染 率 比 较 EN和 PN的 合 理 结 合 以 Whipple术 后 为 例 术 前 EN为 主 3-7天 术 后 第 2天 开 始 ,PN治 疗 5-7天 逐 渐 过 渡 到 EN 非 蛋 白 热 卡 25Cal/Kg/d; 氮 入 量 0.2g/Kg/d 给 予 中 长 链 脂 肪 乳 、 高 支 链 氨 基 酸 ， 谷 氨 酰 胺 等 欢 迎 大 家 提 问 ! 谢 谢 ！