凝血与抗凝血机制（优质医学）

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1、凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance)第九章第九章 新乡医学院新乡医学院病理生理学教研室病理生理学教研室姬明丽姬明丽 E-mail: E-mail: 电话：电话：30299453029945 1学习目标学习目标掌握：掌握：DICDIC的概念、原因、发病机制及的概念、原因、发病机制及DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化熟悉熟悉：机体的凝血与抗凝功能：机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能纤溶系统及其功能；血管内皮细血管内皮细 胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；影响影响DIC

2、DIC发生发展的因素发生发展的因素了解了解：DICDIC的分期与分型的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常各种因子、血细胞以及血管的异常；DICDIC的防治原则的防治原则2第一节第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis3血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统止血的过程止

3、血的过程止血的过程止血的过程抗凝抗凝抗凝抗凝注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。4 三个阶段：三个阶段：1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXa FXa 2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)一、凝血系统一、凝血系统5XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内内源源性性

4、凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统61.细胞抗凝细胞抗凝VECVEC的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 肝脏肝脏肝脏肝脏 二、抗二、抗凝血系统凝血系统72.体液抗凝系统（起主要作用）体液抗凝系统（起主要作用）丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白蛋白蛋白蛋白C C系统系统系统系统TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)肝素肝素肝素肝素81 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨

5、酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶为代表为代表为代表为代表：由肝脏、由肝脏、由肝脏、由肝脏、VECVECVECVEC合成合成合成合成,可灭活可灭活可灭活可灭活FaFaFaFa，FaFaFaFa，FaFaFaFa，aaaa，aaaa及凝血酶等及凝血酶等及凝血酶等及凝血酶等 凝血酶与肝素或肝素样物质结合，凝血酶与肝素或肝素样物质结合，凝血酶与肝素或肝素样物质结合，凝血酶与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增灭活速度可增 加加20002000倍倍，体液抗凝系统体液抗凝系统92 2、蛋白、蛋白C C系统系统蛋白质蛋白质C：肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的肝脏合成的，以酶原形式

6、存在于血液中的蛋白酶类物质，是维生素蛋白酶类物质，是维生素K依赖因子。依赖因子。蛋白质蛋白质C活性蛋白活性蛋白C（APC）+肽肽凝血酶凝血酶体液抗凝系统体液抗凝系统10蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活灭活F Fa a，F Fa a蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S体液抗凝系统体液抗凝系统113 3、组织因子途径抑制物组织因子途径抑制

7、物TFPI由血管内皮细胞合成。分二步完成抗凝功能：由血管内皮细胞合成。分二步完成抗凝功能：1、形成、形成FXa-TFPI复合物，灭活复合物，灭活FXa。2、结合为、结合为FXaTEPI-FVIIa-TF四合体，四合体，灭活灭活FVIIa。体液抗凝系统体液抗凝系统12肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生,增强增强AT-,HC-AT-,HC-活性，活性，刺激刺激VECVEC释放释放TFPITFPI。体液抗凝系统体液抗凝系统4 4、肝素、肝素13 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤

8、，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原,ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活三、血小板三、血小板14 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小

9、板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒15 释放（释放（释放（释放（releasereleasereleaserelease）如：如：如：如：ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT，蛋白激酶，蛋白激酶，蛋白激酶，蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩（收缩（收缩（收缩（constrictconstrictconstrictconstrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化

10、，止血过程更加牢固 吸附（吸附（吸附（吸附（adsorptionadsorptionadsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 1617纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶 状凝固物从新转变成溶胶物。状凝固物从新转变成溶胶物。四、纤溶系统四、纤溶系统18五

11、、五、VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用在凝血、抗凝和纤溶中的作用VECVEC的调节（双重作用）的调节（双重作用）VEC产生及吸附多种凝血物质产生及吸附多种凝血物质1VEC分泌多种黏附因子分泌多种黏附因子2VEC对纤溶的调节对纤溶的调节3VEC对血管舒缩活动的调节对血管舒缩活动的调节419凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!20 第三节第三节弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)概念概念(Concept)(Concept)DICDICDICDIC是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下

12、是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入大量促凝物质入大量促凝物质入大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态)；同时又因微血栓形成；同时又因微血栓形成；同时又因微血栓形成；同时又因微血栓形成消耗了大量消耗了大量消耗了大量消耗了大量凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板或或或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进（

13、低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）,使机体使机体使机体使机体止凝血功能障碍，从而出现止凝血功能障碍，从而出现止凝血功能障碍，从而出现止凝血功能障碍，从而出现出血，贫血，休克甚至多器官出血，贫血，休克甚至多器官出血，贫血，休克甚至多器官出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍的病理过程的病理过程的病理过程的病理过程.21一、一、DICDIC的常见病因和诱因的常见病因和诱因 病因：病因：n n感染感染感染感染n n恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 n n妇产科疾病妇产科疾病妇产科疾病妇产科疾病n n手术和创伤手术和创伤手术和创伤手术和创伤n n其他其他其他其他22二、

14、诱因二、诱因吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDPFDPFDP，内毒素等，内毒素等，内毒素等，内毒素等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭封闭封闭”其功能其功能其功能其功能全身性全身性全身性全身性ShwartzmanShwartzmanShwartzmanShwartzman反应反应反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨

15、噬细胞系统功能受损23蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C、AT-AT-AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTFTFTF 肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍24血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态 妊娠后期或老年人妊娠后期或老年人妊娠后期或老年人妊娠后期或老年人 生理性血液高凝生理性血液高凝生理性血液高凝生理性血液高凝 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒25 休克导致微循环障

16、碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流出现涡流出现涡流出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损能受损能受损能受损微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍26 二、二、DICDIC的发生机制的发生机制VEC损伤损伤2血细胞破坏血细胞破坏3促凝物质入血促凝物质入血 4组织损伤组织损伤(TF)1(一一)DIC)DIC的起始因素的起始因素271.组织损伤组织损伤,大量大量TF入

17、血入血 TissueFactor感染，大面积组织损伤、大手术、感染，大面积组织损伤、大手术、感染，大面积组织损伤、大手术、感染，大面积组织损伤、大手术、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏产科意外、恶性肿瘤或实质性脏产科意外、恶性肿瘤或实质性脏产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器织坏死器织坏死器织坏死器织坏死。TFVIIaThrombinProthrombinFibrinogenFibrinXPLTVaXa282.VEC损伤损伤 损伤的损伤的损伤的损伤的VECVECVECVEC释放释放释放释放TF TF TF TF，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统 VECVEC

18、VECVEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低 产生产生产生产生tPAtPAtPAtPA减少，减少，减少，减少，PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 NONONONO、PGIPGIPGIPGI2 2 2 2、ADPADPADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLTPLTPLT粘附，聚集的粘附，聚集的粘附，聚集的粘附，聚集的功能降低功能降低功能降低功能降低 胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活FFFF，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血

19、系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统严重感染、持续的缺氧、严重感染、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等可损伤物以及内毒素等可损伤血管内皮细胞血管内皮细胞293.3.血细胞破坏血细胞破坏 RBCRBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝血反应促发凝血反应30白细胞破坏白细胞破坏目前认为激活的中性粒目前认为激活的中性粒C和单核和单核-巨噬巨噬C合成和释放合成和释放

20、TF（如：内毒素，抗原抗体复合物）（如：内毒素，抗原抗体复合物）PLTPLTPLTPLT激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血314.4.促凝物质入血促凝物质入血急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞带负电荷的异物入血带负电荷的异物入血带负电荷的异物入血带负电荷的异物入血蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活FFFF、凝血酶等，促进、凝血酶等，促进、凝血酶等，促进、凝血酶等，促进DICDICDICDIC发生发生发生发生32（二）（二）DICDIC的发展过程的发展过程（分期分期）

21、分期分期分期分期凝血状态凝血状态凝血状态凝血状态表现表现表现表现高凝期高凝期高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态消耗型低凝消耗型低凝消耗型低凝消耗型低凝期期期期凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活血液低凝血液低凝血液低凝血液低凝出血出血出血出血继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶系统活跃

22、纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP,FDP,FDP形成形成形成形成出血明显出血明显出血明显出血明显33三、三、DIC的分型的分型按发生快慢分型按发生快慢分型 急性型急性型 亚急性型亚急性型 慢性型慢性型按代偿情况分型按代偿情况分型 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型 34四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出出出出

23、血血血血35出血的机制出血的机制：1.1.1.1.凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 2.2.2.2.继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 3.3.3.3.血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤 4.4.4.4.FDP FDP FDP FDP 的形成的形成的形成的形成 36Fbg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FPAX片段片段FPBD片段片段Y片段片段E片段片段纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶D片段片段FbnXYDE纤溶酶纤溶酶统称为统称为FDPX、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作有抗凝血酶作用

24、，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白纤维蛋白 D-二聚体二聚体37原因：原因：1、微血管内大量微血栓形成、微血管内大量微血栓形成2、广泛出血、广泛出血3、心肌损伤、心肌损伤4、血管活性物质生成增多、血管活性物质生成增多休克休克休克休克38器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍n n DICDICDICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓微血栓微血栓形成！形成！形成！形成！n n累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表

25、现累及脏器不同，可有不同的临床表现累及脏器不同，可有不同的临床表现39心脏心脏心脏心脏肝肝肝肝40肺肺肾脏肾脏41微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形）胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形）(schistocyte)(schistocyte)贫血贫血 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）4243诊诊断断：中华医学会血液分会确定：中华医学会血液分会确定存在易于引起存在易于引起DIC的基

26、础疾病的基础疾病临床表现临床表现实验室检查实验室检查 六、六、DIC的诊断的诊断44七、防治原则七、防治原则*治疗原发病和消除诱因治疗原发病和消除诱因*改善改善MC*重建凝血与抗凝纤溶平衡重建凝血与抗凝纤溶平衡*维护重要器官功能维护重要器官功能45小小 结：结：1.1.生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。程的基本知识。2.2.本章重要概念：本章重要概念：DICDIC、微血管病性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、裂体细胞、D-D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。3.DIC3.DIC的发病机制。的发

27、病机制。4.DIC4.DIC时机体功能代谢的变化。时机体功能代谢的变化。5.5.3P试验和试验和D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 46思考题：思考题：1 DIC的发病机制。的发病机制。2DIC时机体的功能代谢的变化。时机体的功能代谢的变化。3DIC所致休克的临床特点及发病机制。所致休克的临床特点及发病机制。？47参考书：参考书：1.金慧铭，卢建，殷莲花主编金慧铭，卢建，殷莲花主编.细胞分子病理生理学细胞分子病理生理学.郑州大学出版社郑州大学出版社.20022.杨惠玲杨惠玲,吴伟康主编吴伟康主编.高级病理生理学高级病理生理学(第二版第二版).科学出版社科学出版社.20063.金慧

28、铭，王建枝主编金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第七版）病理生理学（第七版）.人民卫生出版社人民卫生出版社.20084.金慧铭，王建枝主编金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第六版）病理生理学（第六版）.人民卫生出版社人民卫生出版社.20045.樊小力主编樊小力主编.生理学（第七版）生理学（第七版）.吴博威，人民卫生出版社吴博威，人民卫生出版社.20086.吴其夏吴其夏.余应年余应年.卢建卢建.新编病理生理学新编病理生理学.中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社.20017.叶任高，陆再英主编叶任高，陆再英主编.内科学内科学.人民卫生出版社人民卫生出版社.20048.http:/ end!Thanks!49