疾病疗效研究及其评价

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1、2012年 11月 5日 上 街 校 区 6教 室 图1 临床试验研究的结构示意图l临 床 试 验 （ clinical trial） 无效无效有 效有 效 图 2 文 革 时 “ 打 鸡 血 ” 的 荒 谬 疗 法 为 何 能 盛行 （ http:/ 2009年 05月 26日 ） 表 2 随 机 数 字 表 (片 段 ) 表 3 每 个 区 组 4个 病 人 的 分 组 方 案 （ 三 ） 盲 法 实 施 开 放 实 验(open trial) 不 可 能 实 现 盲 法外 科 手 术锻 炼饮 食教 育 图 3 开 放 实 验 示 意 图 单 盲(single blind) 图 4 单 盲

2、 实 验 示 意 图 双 盲(double blind) 图 5 双 盲 实 验 示 意 图 三 盲(triple blind) 图 6 三 盲 实 验 示 意 图 n n 式 中 p 、 p2分 别 为 对 照 组 、 实 验 组 的 预 期 发 病 率 ， q1=1-p1， q2=1-p2， p=，q=1-p， Z、 Z分 别 为 、 水 平 下 的 标 准 正 态 离 差 。例 15.7 青 霉 素 治 疗 慢 性 气 管 炎 的 近 期 控 制 率 ， 过 去 经 验 为 20 。 现 以 青 霉 素治 疗 为 对 照 ， 试 用 中 草 药 治 疗 的 新 方 法 ， 要 求 中 草

3、 药 的 近 期 控 制 率 为 40 ， 方值 得 推 广 使 用 。 试 问 每 组 最 小 需 要 多 少 病 例 ？ （ 设 0.05， 把 握 度 -0.90） 。本 例 p1 0.20 p2 0.40 0.40 0.20 0.20， 题 意 中 要 求 中 草 药 疗 效 比 青 霉素 高 ， 是 单 侧 检 验 （ 如 不 知 道 中 草 药 疗 效 比 青 霉 素 是 高 或 低 ， 则 需 双 侧 检 验 ） ，以 上 数 值 代 入 公 式 15.21计 算 得 ： n1 = n2 = 88.0688。 即 每 组 最 少 需 88例 ，两 组 共 需 176例 。 n n

4、 式 中 为 估 计 标 准 差 ， d为 两 连 续 变 量 之 差 ， Z、 Z同 上 。 例 如 ， 采 用 某 药 物 治 疗 缺 铁 性 贫 血 病 人 ， 以 血 红 蛋 白 含 量 作 为 治 疗前 后 效 果 比 较 的 指 标 ， 治 疗 后 的 血 红 蛋 白 含 量 平 均 增 加 1.5g/L，=2.1g/L。 假 定 该 药 确 能 使 血 红 蛋 白 含 量 增 加 ， 问 至 少 需 观 察 多 少 病人 ？ （ 设 0.05， 1-=0.9） 。本 例 为 配 对 比 较 ， d=1.5， =2.1， 题 意 假 定 该 药 能 使 尿 矽 排 出 量 增 加

5、，故 为 单 侧 检 验 。 以 上 数 值 代 入 公 式 计 算 得 ， n1 = n2 =33.5834。 因 该实 验 每 个 病 人 治 疗 前 后 即 为 一 对 ， 故 也 就 是 需 要 34人 。 表 5 RCT ITT分 析 反 映 了 两 种 治 疗 方 法 临 床 实 际 应 用 后 的 效 果 ， 包 括病 人 在 实 验 过 程 中 的 各 种 转 归 ； 但 在 评 价 治 疗 方 法 的 真 正 疗效 方 面 ， 如 果 实 验 方 法 确 实 有 效 ， 应 用 ITT分 析 会 低 估 该 实 验的 治 疗 效 果 。依 从 者 分 析 是 只 对 实 验

6、依 从 的 人 进 行 分 析 ， 并 未 完 全 遵 循 最初 的 随 机 分 组 。 在 上 述 实 例 中 ， 分 配 至 手 术 治 疗 的 病 人 中 ，转 为 内 科 治 疗 的 26人 ， 死 亡 6人 ， 死 亡 率 为 23 ， 这 些 人 可 能是 预 后 不 良 者 ， 或 者 在 等 待 手 术 过 程 中 就 已 死 亡 ； 而 分 配 至内 科 治 疗 的 病 人 中 ， 后 转 向 手 术 治 疗 者 死 亡 率 仅 为 4 。 这 种不 依 从 在 两 组 间 是 不 均 衡 的 。 因 此 ， 在 用 依 从 者 分 析 时 ， 会高 估 手 术 治 疗 的

7、效 果 。同 理 ， 接 受 治 疗 分 析 也 高 估 了 手 术 治 疗 的 效 果 。 药 物 瘙 痒 计 分 （ 计 分 愈 高 愈 痒 ）环 甲 基 庚 二 烯 （ Cyprohepadine） 27.6三 甲 泼 拉 嗪 （ Trimepraz） 34.6安 慰 剂 30.4空 白 对 照 49.6表 9 安 慰 剂 与 两 种 药 物 及 空 白 对 照 对 控 制 慢 性 搔 痒 的 作 用 真实性的分析与评价重要性的分析与评价适用性的的分析与评价 %100 CEREERCERRRR（ EER、 CER分 别 指 实 验 组 、 对 照 组 发 生 某 事 件 的 强 度 或

8、频 率 。 下 同 ） 说 明 实 验 组 某 事 件 发 生 率 减 少 的 绝 对 数 量 ，可 用 于 防 治 和 预 后 研 究 。 NNT说 明 某 种 防 治 措 施 用 于 患 者 而 得 到 一 例 额 外 （ 与 对 照比 较 ） 有 利 结 果 需 要 防 治 的 病 例 数 ， 其 数 值 愈 小 ， 该 措 施 临床 意 义 愈 大 。 主 要 用 于 防 治 性 研 究 。 舒 张 压(mmHg)91 110 0.015 0.009 0.40 0.006 167111 115 0.20 0.12 0.40 0.08 13 某 研 究 根 据 进 入 实 验 时 的 舒

9、 张 压 水 平 将 病 人 分 为 轻 度 高 血压 （ 舒 张 压 110 mm Hg） 和 中 度 高 血 压 （ 舒 张 压 115 mm Hg） 两 层 。 每 层 病 人 又 随 机 分 为 降 压 药 和 安 慰 剂 治 疗 两 组 。以 脑 卒 中 发 生 作 为 观 察 的 终 点 。 随 访 5年 发 现 ， 中 度 高 血 压 病人 中 对 照 组 与 降 压 治 疗 组 的 脑 卒 中 发 生 率 分 别 为 20 和 12 ；轻 度 高 血 压 病 人 中 两 组 该 率 分 别 为 1.5 和 0.9 。表 5 高 血 压 病 人 降 压 治 疗 的 疗 效 分 析

10、 %100 CERCEREERRRI RRI说 明 实 验 组 某 不 利 事 件 发 生 率 增 加 的 百 分比 ， 可 用 于 防 治 和 预 后 研 究 。 NNH用 于 说 明 某 种 防 治 措 施 毒 副 作 用 发 生 情 况 ，其 数 值 愈 小 ， 该 措 施 毒 副 作 用 发 生 率 愈 大 。 主 要 用于 防 治 性 研 究 。 n 8.自 己 的 患 者 情 况 是 否 与 研 究 证 据 中 的 患 者 情 况相 似 ；n 9.自 己 所 在 机 构 是 否 具 备 获 得 该 防 治 措 施 效 果 的医 疗 条 件 ；n 10.自 己 的 患 者 应 用 该

11、 防 治 措 施 后 是 否 利 大 于 弊 ；n 11.自 己 的 患 者 对 于 该 防 治 措 施 的 价 值 取 向 与 期 望 。 患 者 预 期 事 件 发 生 率 (patients expected event rate,PEER)估 计 方 法 :自 己 的 患 者 与 研 究 证 据 的 患 者 相 似 时 ， 直 接 以 研 究 证 据 的 CER作 为 PEER；自 己 的 患 者 与 研 究 证 据 某 一 亚 组 的 患 者 相 似 时 ， 以 该 亚 组 的 CER作 为 PEER；若 某 一 疾 病 临 床 可 发 生 相 近 的 后 果 （ 例 如 急 性 心 梗 患 者 病 死 率 约 为 15%） ， 且 可为 其 后 的 独 立 研 究 所 证 实 ， 则 亦 可 采 用 其 CER作 为 PEER；若 找 到 另 一 研 究 与 自 己 的 患 者 相 似 ， 则 亦 可 采 用 其 CER作 为 PEER。 RRRPEERRRRCERCEREERCERCEREERCERARRNNT 11/111 NNHNNTLHH 11