糖皮质激素在慢阻肺治疗中的应用

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1、糖 皮 质 激 素 在 AECOPD治 疗 中 的 应 用 LOGO慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗l适 应 症 ： 1、 FEV150 并 有 临 床 症 状 及 反 复 加 重 的 重度 、 极 重 度 COPD； 2、 COPD急 性 加 重 期 (AECOPD)病 情 严 重 需 住院 者 。 LOGO呼吸疾病激素的用药方法1. 吸 入 法 ： 吸 入 肺 部 药 量 较 高 ， 起 效 快 ， 全 身不 良 反 应 低 。 多 用 于 哮 喘 及 重 度 COPD。2. 口 服 法 ： 应 选 用 短 效 、 对 水 盐 代 谢 影 响 小 的药 物 ， 以 减 少 不 良 反

2、应 及 便 于 调 节 炎 症 与 免疫 过 程 。 口 服 激 素 4小 时 后 才 能 起 效 。3. 静 脉 注 射 法 ： 静 脉 用 药 能 获 得 快 速 、 确 切 的疗 效 ， 多 用 于 重 症 病 人 。 LOGOAECOPDv急 性 加 重 期 ： 在 疾 病 过 程 中 ， 短 期 内 咳 嗽 、 咳 痰和 气 短 、 喘 息 加 重 ， 痰 量 增 多 ， 呈 脓 性 或 粘 液 脓性 ， 可 伴 发 热 等 。 LOGOCOPD激素治疗的理论基础 从 2013年 GOLD对 COPD定 义 可 以 看 出 ， 持 续 性 气 道 炎 症 伴 随 疾病 整 个 过 程

3、 。 稳 定 期 以 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 为 主 导 ， 急 性加 重 期 嗜 酸 粒 细 胞 参 与 炎 症 反 应 。 其 中 气 道 黏 膜 水 肿 、 呼 吸道 分 泌 物 滞 留 及 平 滑 肌 痉 挛 共 同 构 成 加 重 期 气 流 受 限 可 逆 部分 的 病 理 基 础 。 同 时 ， 研 究 证 AECOPD气 道 黏 膜 活 检 或 肺 泡 灌洗 液 中 许 多 炎 症 因 子 明 显 增 加 ， 而 激 素 干 预 能 遏 制 上 述 炎 症介 质 。vAECOPD包 括 了 感 染 诱 发 的 急 性 炎 症 与 非 特 异 性 炎 症 参 与

4、的 炎症 反 应 过 程 ， 特 别 是 反 复 喘 息 发 作 的 患 者 。 因 此 ， 理 论 上 ，许 多 AECOPD患 者 适 当 的 激 素 治 疗 是 必 要 的 。 LOGO糖皮质激素对COPD患者的作用机理v减 轻 气 道 粘 膜 的 炎 症 、 水 肿 及 分 泌 亢 进v上 调 2肾 上 腺 受 体 激 动 剂 的 敏 感 性v降 低 气 道 高 反 应 性v减 少 气 流 受 限 ， 推 迟 并 发 症 的 产 生 ， 延 长 患 者生 命 LOGOvCOPD患 者 急 性 加 重 期 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 可 以 缩短 康 复 时 间 ， 改 进 肺

5、功 能 （ FEV1） 和 动 脉 血 氧 分压 （ PaO2） （ A级 证 据 ） ， 并 降 低 早 期 复 发 的 危险 性 ， 减 少 治 疗 失 败 的 概 率 和 缩 短 住 院 时 间 。 LOGOAECOPD为什么要使用全身激素？AECOPD住 院 早 期 首 先 建 议 全 身 激 素 用 药 的 理 由 主 要是 担 心 患 者 病 情 危 重 难 以 保 证 吸 人 激 素 肺 内 沉 积量 ， 同 时 患 者 当 时 常 常 伴 随 某 种 程 度 全 身 炎 症 反应 ， 全 身 应 用 激 素 更 适 合 。 LOGO激 素 选 用 原 则 ：AECOPD患 者

6、往 往 合 并 有 感 染 、 高 龄 ， 必 须 在 避 免 激素 不 良 反 应 前 提 下 有 限 使 用 。理 想 条 件 ： 作 用 迅 速 、 全 身 不 良 反 应 小 、 气 管 -支气 管 沉 积 量 大 且 留 置 时 间 长 、 局 部 抗 炎 效 果 好 、给 药 方 便 且 经 济 实 惠全 身 激 素 ： 泼 尼 松 龙 、 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 、 甲 泼 尼龙雾 化 吸 入 剂 ： 布 地 奈 德 雾 化 液 （ 普 米 克 令 舒 ） LOGO药 理 学 特 点 ： 适 当 的 水 溶 性 保 证 其 在 气 道 黏 液 层 含量 ， 较 高 的 脂

7、 溶 性 有 助 于 迅 速 通 过 气 道 上 皮 细 胞膜 ， 与 胞 浆 激 素 受 体 结 合 进 入 胞 核 ， 启 动 受 体 反应 原 件 相 关 炎 症 蛋 白 转 录 机 制 ， 抑 制 炎 症 因 子 产生 ； 同 时 在 上 皮 细 胞 内 可 以 发 生 酯 化 作 用 而 存 储， 延 长 作 用 时 间 。 另 外 布 地 奈 德 还 可 以 通 过 非 经典 途 径 直 接 经 膜 受 体 进 入 细 胞 。 因 此 具 有 迅 速 、持 久 强 效 的 局 部 抗 炎 效 果 。二 丙 酸 倍 氯 米 松 、 曲 安 奈 德 没 有 雾 化 液 ， 不 适 于

8、AECOPD患 者 。 LOGOv地 塞 米 松 ： 一 种 人 工 合 成 的 水 溶 性 肾 上 腺 糖 皮质 激 素 。 地 塞 米 松 结 构 上 无 亲 脂 性 基 团 , 水 溶性 较 大 ,难 以 通 过 细 胞 膜 与 糖 皮 质 激 素 受 体 结 合而 发 挥 治 疗 作 用 。 由 于 雾 化 吸 入 的 地 塞 米 松 与气 道 黏 膜 组 织 结 合 较 少 , 导 致 肺 内 沉 积 率 低 , 气 道 内 滞 留 时 间 短 , 难 以 通 过 吸 入 而 发 挥 局 部抗 炎 作 用 。 另 外 , 由 于 其 生 物 半 衰 期 较 长 , 在体 内 容 易

9、蓄 积 , 对 丘 脑 下 部 -垂 体 -肾 上 腺 轴 的抑 制 作 用 也 增 强 , 因 此 不 推 荐 使 用 。 LOGO给药途径如何选择？v口 服 激 素 ： 患 者 神 志 清 楚 、 能 够 进 食 且 无 明 显 胃肠 反 应 、 喘 息 症 状 明 显 但 一 般 情 况 尚 可 、 有 二 氧化 碳 潴 留 但 无 酸 血 症 (pH值 在 正 常 范 围 )、 呼 吸 急促 不 能 配 合 雾 化 吸 入 治 疗 ， 或 者 不 耐 受 雾 化 吸 入v静 脉 ： 神 智 障 碍 、 胃 肠 反 应 明 显 甚 至 急 性 胃 黏 膜病 变 、 双 肺 喘 鸣 音 显

10、 著 或 呈 “ 寂 静 肺 ” 、 血 气 分析 呈 明 显 酸 血 症 (重 度 呼 吸 性 酸 中 毒 或 呼 吸 性 酸 中毒 合 并 代 谢 性 酸 中 毒 )、 有 其 他 机 械 通 气 或 入 住 ICU指 证 等 应 当 给 予 静 脉 注 射 激 素 。 如 甲 强 龙 40 mg1次 d或 2次 d 哮 鸣 音 明 显 且 持 续 还 可 加 量 。 LOGOv轻 、 中 度 患 者 首 选 口 服 给 药 ， 剂 量 为 泼 尼 松 片 30-40mg/d， 疗 程 最 长 10-14d； 可 使 用 雾 化 吸 入 布地 奈 德 替 代 口 服 激 素 ， 以 减 少

11、 患 者 不 良 反 应 的 发生 。v重 症 患 者 ， 特 别 是 需 要 入 住 ICU救 治 患 者 ， 建 议静 脉 给 药 ， 如 甲 强 龙 40mg， 1-2次 /d， 亦 可 联 合吸 入 激 素 ， 如 布 地 奈 德 雾 化 液 2mg+沙 丁 胺 醇 雾 化液 2.5-5.0mg+异 丙 托 溴 胺 1mg， 3-4次 /d。v全 身 用 药 时 间 经 验 上 以 喘 鸣 音 基 本 消 失 ， 可 以 过渡 到 雾 化 吸 人 为 止 。激素如何使用？ LOGOv对 糖 尿 病 、 高 血 压 、 活 动 性 消 化 道 溃 疡 病 、 癫 痫等 全 身 应 用 激

12、 素 相 对 禁 忌 证 ， 应 以 雾 化 吸 人 激 素为 宜 ； 而 病 情 较 重 时 (如 肺 性 脑 病 )吸 入 激 素 效 果有 限 ， 应 全 身 给 药 ； 喘 气 症 状 好 转 后 再 加 用 吸 入激 素 。v另 外 ， 只 要 掌 握 激 素 的 使 用 原 则 ， 短 期 全 身 使 用激 素 导 致 真 菌 感 染 的 可 能 性 很 小 。 长 期 吸 入 激 素只 要 改 善 全 身 状 况 ， 注 意 用 药 后 及 时 深 漱 口 3次 ，绝 大 多 数 可 以 避 免 局 部 真 菌 感 染 和 咽 痛 、 声 音 嘶哑 等 并 发 症 ， 但 应 该 注 意 观 察 随 访 并 及 时 处 理 ，防 止 发 展 为 下 呼 吸 道 真 菌 感 染 。注意事项 LOGO参考文献v1、AECOPD诊治中国专家共识座谈会 糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用v2、成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识v3、GOLD 2013 LOGOThank you