进近中低能见度的决断管理CRM角度课件

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1、低能见度进近决策管理 机组决策管理探讨之一机组决策管理探讨之一中国南方航空股份有限公司飞行技术管理部中国南方航空股份有限公司飞行技术管理部 航线飞行员的角色是什么？平衡保持者平衡保持者 什么是安全飞行？“什么事也没发生什么事也没发生”简单重复和无聊的飞行简单重复和无聊的飞行简单重复和无聊的飞行简单重复和无聊的飞行 如同如同如同如同FCOM VOL.3 FCOM VOL.3 FCOM VOL.3 FCOM VOL.3 中中中中SOPSOPSOPSOP描述的飞行描述的飞行描述的飞行描述的飞行但是往往存在许多使你失去平衡的威胁但是往往存在许多使你失去平衡的威胁威胁来自：威胁来自：不利的天气不利的天气

2、 地形地形 机场条件机场条件 飞机故障飞机故障 自动控制事件自动控制事件 交流沟通事件交流沟通事件 非正常操作非正常操作 运行时间压力运行时间压力Juneau,AlaskaJuneau,Alaska 威胁同样来自：威胁同样来自：ATC ATC 管制员事件管制员事件/失误失误 客舱事件客舱事件/失误失误 机务维护事件机务维护事件/失误失误 签派放行事件签派放行事件/失误失误 地面运行人员事件地面运行人员事件/失误失误 其他的飞机其他的飞机/机组机组还有潜在的威胁：还有潜在的威胁：ATC ATC 习惯习惯 习惯的工作安排导致疲劳习惯的工作安排导致疲劳 社会组织，国家，专业中的文化社会组织，国家，专

3、业中的文化 飞机的特性飞机的特性 资格限制的标准资格限制的标准 习惯改变的过程习惯改变的过程PANS OPS 4TERPS低能见度下的威胁/差错模式威胁威胁威胁威胁 Threat Threat Threat Threat 进近时低能见度的环境威胁还包括：季节性的低云和大雾季节性的低云和大雾 地域性的地貌气象特征地域性的地貌气象特征 机场范围的降雨机场范围的降雨/雪雪 飞机指引或自动能力的降级飞机指引或自动能力的降级 机场条件的降级变化机场条件的降级变化（进近灯光的失效（进近灯光的失效/等）等）非正常事件的影响非正常事件的影响 等等等等机组失误机组对威胁的处理失当机组对威胁的处理失当失误的种类包

4、括：失误的种类包括：交流交流 有意不合作有意不合作 程序失误程序失误 熟练度不足熟练度不足 决策失误决策失误机组失误机组失误机组失误机组失误Crew ErrorCrew ErrorCrew ErrorCrew Error威胁威胁ThreatThreat意识之外的飞机状态因机组的失误处置，导致飞因机组的失误处置，导致飞机在假想之外的状态中机在假想之外的状态中机组失误机组失误机组失误机组失误Crew ErrorCrew ErrorCrew ErrorCrew Error威胁威胁威胁威胁 Threat Threat Threat Threat 意识之外的飞机状态意识之外的飞机状态意识之外的飞机状态意

5、识之外的飞机状态Undesired Aircraft StateUndesired Aircraft StateUndesired Aircraft StateUndesired Aircraft State事故/事件机组失误机组失误机组失误机组失误Crew ErrorCrew ErrorCrew ErrorCrew Error威胁威胁威胁威胁 Threat Threat Threat Threat意识之外的飞机状态意识之外的飞机状态意识之外的飞机状态意识之外的飞机状态Undesired Aircraft StateUndesired Aircraft StateUndesired Aircr

6、aft StateUndesired Aircraft State事件事件事件事件IncidentIncidentIncidentIncident对威胁和差错不当的管理对威胁和差错不当的管理导致事件结果导致事件结果 “the tip of the“the tip of the iceberg”iceberg”Study from Study from the incidents the incidents 对于进近时，过低能见度和不稳定的威胁对于进近时，过低能见度和不稳定的威胁对于进近时，过低能见度和不稳定的威胁对于进近时，过低能见度和不稳定的威胁 机组应如何面对的呢？机组应如何面对的呢？机组

7、应如何面对的呢？机组应如何面对的呢？威胁/差错管理差错管理差错管理差错管理差错管理 Error ManagementError ManagementError ManagementError Management 威胁管理威胁管理威胁管理威胁管理 Threat ManagementThreat ManagementThreat ManagementThreat Management飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意外状态管理UAS ManagementUAS ManagementUAS ManagementUAS Management威胁威胁威胁威胁 Threat Thre

8、at 机组失误机组失误机组失误机组失误 Crew Error Crew Error 意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态Undesired Acft StateUndesired Acft State事件事件事件事件/事故事故事故事故Incident Incident 避免差错避免差错避免差错避免差错 Error AvoidanceError AvoidanceError AvoidanceError AvoidanceLHLSE 我们何时犯错？我们何时犯错？缺乏经验 匆忙 打搅分心 压力负荷过大 机组在每个航班中会多次犯错，其中大部分是非关键的问题 然而这种情况可被接受，

9、是认可的差错学习，有助于今后更好地管理资源 人脑的重要资源 意识能力飞行时体能消耗。主要是大脑在飞行时体能消耗。主要是大脑在应激反应应激反应活动时的能量消耗。活动时的能量消耗。快速的快速的眼部观察活动眼部观察活动 在噪音环境中的在噪音环境中的听觉活动听觉活动 对信息的对信息的分析思考活动分析思考活动 交流交流表达思考活动表达思考活动和肢体和肢体操纵活动操纵活动等等 在飞行中不同阶段里，这些综合性的大脑意识活动，随消耗体能的时间延长，脑意识能力会相应下降。人脑的重要资源 意识能力飞行阶段人脑的意识能力人脑活动的主体是诸多的潜在下意识活动，但脑注意力系统会让你的意识表现到一个事件上来。意识和下意识

10、 大脑的意识实际上只注意到自己选择的 一小部分，将其余的世界变成背景。想象力：注意力忽视的细节部分，大脑往 往被习惯经验想象力来填补。这种现象多发于感觉熟悉的环境之中。飞行阶段人脑意识能力的分析失去能见度失去能见度/不不稳定进近的决稳定进近的决断点，是脑负断点，是脑负荷能力最低点荷能力最低点情绪引导 情绪引导人的脑意识注意和判断系统。“不值得”定律在起着作用:感情上不值得做的事，脑意识就不值得做好。冲突的信息无法决定 短时间的太多决定 人过于紧张大脑的决断通道会在如下情况下过载：大脑的决断通道会在如下情况下过载：正常的大脑是单通道的决断处理器官正常的大脑是单通道的决断处理器官不确定的信息不确定

11、的信息 强烈的感情心态强烈的感情心态下下 冲突的信息会导致决断过载冲突的信息会导致决断过载盼望着陆！盼望着陆！盼望着陆！盼望着陆！不希望复飞不希望复飞不希望复飞不希望复飞？感情决断感情决断无法决断复飞！无法决断复飞！逻辑决断关闭逻辑决断关闭 理智与感情逻辑指数逻辑指数情情感感指指数数情感想象力下意识地引导决断结果 驾驶舱内职权梯度限制决断沟通效果 在能见度条件不稳定的进近中在能见度条件不稳定的进近中决断高度！决断高度！决断高度！决断高度！了解、识别和避免高差错率威胁威胁威胁威胁 ThreatThreat机组失误机组失误机组失误机组失误 Crew ErrorCrew ErrorIncident

12、Incident 意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态Undesired Acft StateUndesired Acft State差错管理差错管理差错管理差错管理 Error ManagementError Management飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意外状态管理UAS ManagementUAS Management避免差错避免差错避免差错避免差错 Error AvoidanceError Avoidance威胁管理威胁管理威胁管理威胁管理 Threat ManagementThreat Management 机组机组如何提高如何提高关键决

13、断关键决断的能力？的能力？避免增加过低能见度进近的负荷 方法有：方法有：尽量在早期做决定：尽量在早期做决定：（如：在进入更差的条件前，（如：在进入更差的条件前，提早决定返航或备降）提早决定返航或备降）不要接受对你当时的能力来说，是不要接受对你当时的能力来说，是边缘条件边缘条件的的 ATCATC等指令等指令 不要在检查单执行中被打扰；告诉打扰的人不要在检查单执行中被打扰；告诉打扰的人 “等一下等一下”避免增加过低能见度进近的负荷 即使显得不必要，也不要中断或改变你通常即使显得不必要，也不要中断或改变你通常 的的飞行管理习惯飞行管理习惯 当你正忙于当你正忙于飞机状态操纵飞机状态操纵时，请时，请AT

14、C“ATC“等一等一 下下”/“STAND BY”/“STAND BY”对着陆时间，有对着陆时间，有“会延迟会延迟”的正常的正常心理准心理准 备备，对，对复飞复飞/备降有正常的备降有正常的心态准备心态准备 不要不顾一切的赶！不要不顾一切的赶！避免强化心理避免强化心理的感情信息的感情信息 对复飞有正常的心态准备对复飞有正常的心态准备 避免避免短时间过多决定短时间过多决定 在在进近简令进近简令时交流多种方案时交流多种方案 避免避免过于紧张过于紧张 遵循遵循SOPSOP操作操作 情商管理情商管理 交流管理交流管理交流管理是有效的手段交流管理是有效的手段 完整的机组简令（包括复飞操作）完整的机组简令（

15、包括复飞操作）运行中决断的交流沟通运行中决断的交流沟通 清晰的职责分配清晰的职责分配 寻找信息和方法寻找信息和方法 对对安全防护安全防护的必要维护的必要维护 需要时的自我评定需要时的自我评定 飞机/设备自动化的最佳利用 利用高等级最有效的进近方式利用高等级最有效的进近方式 自动化程度的最佳利用自动化程度的最佳利用 优化信息显示优化信息显示 检查设备，评估降级检查设备，评估降级/失效的影响失效的影响 输入完整的计算机复飞计划输入完整的计算机复飞计划 （包括：水平（包括：水平/垂直垂直/能量的限制）能量的限制）了解地形和机场条件可在进近简令中讨论：可在进近简令中讨论：机场进近程序的设计标准机场进近

16、程序的设计标准（PANS OPS 4/TERPS)PANS OPS 4/TERPS)速度和水平速度和水平/垂直剖面上风的能量影响垂直剖面上风的能量影响 机场的条件（通告中的灯光及指示等信息）机场的条件（通告中的灯光及指示等信息）目视参考的特征目视参考的特征 复飞后，地形复飞后，地形/风的影响风的影响 地区气候特征和季节的信息 分析云图的气候信息分析云图的气候信息 了解地区季节性气候的特征了解地区季节性气候的特征 日变化地理气候特征对能见度的影响日变化地理气候特征对能见度的影响 察觉温度和露点温度变化信息察觉温度和露点温度变化信息避免威胁、管理差错和意外情形威胁威胁威胁威胁 ThreatThre

17、at 机组失误机组失误机组失误机组失误 Crew ErrorCrew ErrorIncident Incident 意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态意外的飞机状态Undesired Acft StateUndesired Acft State避免差错避免差错避免差错避免差错 Error AvoidanceError Avoidance威胁管理威胁管理威胁管理威胁管理 Threat ManagementThreat Management差错管理差错管理差错管理差错管理 Error ManagementError Management飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意外状态管理飞机意

18、外状态管理UAS ManagementUAS Management 负荷管理负荷管理 最大效率地分布机组意识和任务最大效率地分布机组意识和任务 优化工作优化工作 自动化的最佳利用自动化的最佳利用 管理时间管理时间 决断时间点决断时间点比预期效果更重要比预期效果更重要 保持预发情况处境意识保持预发情况处境意识 在反推未选择之在反推未选择之 前，保持复飞心态前，保持复飞心态 能见度条件不稳定的进近中决断机长要做出决断前，需要：机长要做出决断前，需要：识别能见度失去的现状识别能见度失去的现状 从情感中分离出真相从情感中分离出真相 考虑到复飞方案考虑到复飞方案 平衡风险；然后平衡风险；然后 及时地做决

19、断及时地做决断小小 结结在低能见度和不稳定条件下运行需要你：在低能见度和不稳定条件下运行需要你：充分的飞行前准备和分析决断的交流充分的飞行前准备和分析决断的交流 整洁有序的驾驶舱环境整洁有序的驾驶舱环境 依照秩序的进近依照秩序的进近 了解所有情形（人、飞机、地形、天气等）了解所有情形（人、飞机、地形、天气等）考虑在事态之前考虑在事态之前在低能见度和不稳定条件下运行需要你：在低能见度和不稳定条件下运行需要你：使用所有的信息使用所有的信息 管理压力管理压力（早期的压力识别和管理）（早期的压力识别和管理）管理风险，优化决断管理风险，优化决断（从感情中分离真相）（从感情中分离真相）建立复飞决断信心建立

20、复飞决断信心 保持良好的全局掌控状态保持良好的全局掌控状态小小 结结 简单与复杂定律：简单与复杂定律：把事情变复杂很简单把事情变复杂很简单而把事情变简单却很复杂而把事情变简单却很复杂结结 尾尾 谢谢！主讲人：黄辉主讲人：黄辉 A320/330 A320/330机长机长/教员教员/检查员检查员 IATA CRM IATA CRM 教员教员 中国南方航空股份有限公司飞行管理部中国南方航空股份有限公司飞行管理部涉及参考资料包括：涉及参考资料包括：SUSAN GREENFIELD CBE,“BRAIN STORY”SUSAN GREENFIELD CBE,“BRAIN STORY”SUSAN GREE

21、NFIELD CBE,“BRAIN STORY”SUSAN GREENFIELD CBE,“BRAIN STORY”TREVOR THOMTREVOR THOMTREVOR THOMTREVOR THOM，“HUMAN FACTORS AND“HUMAN FACTORS AND“HUMAN FACTORS AND“HUMAN FACTORS AND PILOT PERFORMANCE”PILOT PERFORMANCE”PILOT PERFORMANCE”PILOT PERFORMANCE”DAVID BEATYDAVID BEATYDAVID BEATYDAVID BEATY，“THE NAKED PILOT”“THE NAKED PILOT”“THE NAKED PILOT”“THE NAKED PILOT”