最新如何看待CRT_最新研究结果给我们的启示PPT课件

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1、如何看待如何看待CRT_最新研究结果给最新研究结果给我们的启示我们的启示CRT作用的理论基础-对基因表达的影响functionandpathologichypertrophy.(J Am Coll Cardiol 2008;51:129过去尝试使用手术、介入等手段改善二尖过去尝试使用手术、介入等手段改善二尖瓣返流。瓣返流。本试验说明，采用本试验说明，采用CRT可以在心衰病人中可以在心衰病人中作为治疗二尖瓣返流的方法，特别是存在作为治疗二尖瓣返流的方法，特别是存在后乳头肌不同步的患者。后乳头肌不同步的患者。儿茶酚胺依赖的重度心衰患者采儿茶酚胺依赖的重度心衰患者采用拯救性用拯救性CRT效果良好效果

2、良好Eur J Heart Fail,2008 10(3):29120例终末期心衰病人，需要依赖持续静脉例终末期心衰病人，需要依赖持续静脉儿茶酚胺给药，安置儿茶酚胺给药，安置CRT后平均随访后平均随访18(/12)个月个月.儿茶酚胺依赖定义为：需要多巴胺避免低儿茶酚胺依赖定义为：需要多巴胺避免低血压复发，尿量减少和低氧血症，无法停血压复发，尿量减少和低氧血症，无法停用或减量静脉用药。用或减量静脉用药。植入植入CRT后，儿茶酚药物大部分在后，儿茶酚药物大部分在2天内撤除且血压，天内撤除且血压，尿量和尿量和BNP在在24小时内迅速改善。经随访，小时内迅速改善。经随访，3个月个月生存率为生存率为85

3、，6个月为个月为80，18个月为个月为55。试验解读试验解读儿茶酚胺依赖的重度心衰患者院内死亡率儿茶酚胺依赖的重度心衰患者院内死亡率在在50%以上，心脏移植或安置心脏辅助装以上，心脏移植或安置心脏辅助装置是重要推荐措施，但可行性差。置是重要推荐措施，但可行性差。（拯救性）（拯救性）CRT植入可使植入可使CDOHF患者迅速患者迅速有效撤减儿茶酚胺药物，且这种即刻效益有效撤减儿茶酚胺药物，且这种即刻效益在幸存者中可维持超过一年。在幸存者中可维持超过一年。因此，对于因此，对于CDOHF患者，采用（拯救性）患者，采用（拯救性）CRT植入将成为新的可选择措施，以保证植入将成为新的可选择措施，以保证患者顺

4、利出院与中期临床心功能改善。患者顺利出院与中期临床心功能改善。CRT反应性指标选择：ECG or UCG窄窄QRS心衰患者心衰患者CRT不能获益不能获益N Engl J Med 2007;357:2461-71一级终点：运一级终点：运动试验最大氧动试验最大氧耗增加至少耗增加至少1.0ml/kg/min的患者比例没的患者比例没有差别有差别(46%vs41%).随机分配随机分配随访随访6个月个月心功能心功能3级，级，QRS130ms，存在机械不同步，存在机械不同步按照QRS间期进行亚组分析结果峰值耗氧量峰值耗氧量6分钟步行距离分钟步行距离生活质量评分生活质量评分NYHA心功能心功能试验评价过去虽然

5、有单中心研究发现超声存在机械过去虽然有单中心研究发现超声存在机械不同步的窄不同步的窄QRS心衰患者可以从心衰患者可以从CRT中获中获益，但还没有前瞻性、随机、双盲对照试益，但还没有前瞻性、随机、双盲对照试验能够证实该假说。验能够证实该假说。本实验说明虽然超声发现存在机械不同步，本实验说明虽然超声发现存在机械不同步，窄窄QRS心衰患者仍不能从心衰患者仍不能从CRT中获益。中获益。是否其他超声诊断机械不同步方法能够发是否其他超声诊断机械不同步方法能够发现现CRT获益患者，还不能确定。获益患者，还不能确定。超声心动图对超声心动图对CRT反应性无预测价值反应性无预测价值Circulation.2008

6、;117:2608欧洲、美国、香港53个医学中心大样本前瞻性非随机研究结果12个超声指标用于预测CRT临床复合终点反应性的变异很大，敏感性674，特异性3591。12个超声指标用于预测CRT收缩末期内径缩小反应性，敏感性977，特异性3193。所有超声指标中CRT阳性反应受操作特征曲线下面积0.62，同时，超声机械不同步指标变异非常大。PROSPECT试验说明，现有超声与组织多普勒超声发现的机械不同步指标，还不能区分对CRT的反应性，在临床现有CRT指针以外加用超声对选择CRT病人无益。尽管理论上超声发现机械不同步应优于心电图这一间接心脏不同步指标，由于超声结果变异大、敏感性低，不足以排除对C

7、RT无反应患者，因此，心电图仍然是目前CRT指针的主要指标。CRT与CRT-D：如何选择?CRT与CRT-D在级心功能患者中同样有效-COMPANION试验随访结果Circulation.2007;115:204CRT与CRT-D比较，再住院或所有原因死亡没有差别，但是均优于药物治疗各组死亡方式分析猝死猝死心衰原因死亡心衰原因死亡试验解读在级心功能严重心衰患者中，虽然其生存时间较短，CRT与CRT-D同样可以降低死亡与住院率。尽管CRT-D延缓发生猝死的时间，但在级心功能的严重心衰患者中，CRT-D与CRT比较在降低死亡与住院率方面没有差别。CRT降低总死亡率是通过降低心功能恶降低总死亡率是通

8、过降低心功能恶化死亡来实现，但是，对猝死无影响化死亡来实现，但是，对猝死无影响European Heart Journal(2006)27,2682对观察CRT效果的临床试验进行荟萃分析与药物治疗比较CRT降低总死亡率CRT对心衰死亡与猝死的影响心衰死亡心衰死亡猝死猝死CRT更好更好CRT更好更好安置CRT后患者死亡方式改变试验评价CRT可以提高生存率29%,降低总死亡率3.8%，其效应与ACEI或B-B相当。生存率改善主要是由于心功能恶化减少。安置CRT后，患者死亡方式更多归因于猝死，是否CRT-D需要常规安置，需要进一步验证。常规多普勒参数可预测常规多普勒参数可预测CRT治疗后左心室减小可

9、能治疗后左心室减小可能StockburgerM,etal.Europace,200810(1):69目的：在目的：在LV功能不全和左束枝阻滞功能不全和左束枝阻滞(LBBB)的患者中鉴定的患者中鉴定CRT的疗效仍的疗效仍很困难很困难.本研究为了解常规多普勒参数的预测价值。本研究为了解常规多普勒参数的预测价值。方法和结果：方法和结果：73例有例有LBBB的心衰患者的心衰患者(65+/-9岁，男岁，男51例，缺血性心脏病例，缺血性心脏病36例，非缺血性心脏病例，非缺血性心脏病37例。例。QRS167+/31ms,LVEF23+/-6%)植入植入了了CRT.作为基线值和最佳作为基线值和最佳CRT疗效值

10、比较：左室射血前间期疗效值比较：左室射血前间期(LVPEI),室室间机械延迟时间间机械延迟时间(IVMD),LV充盈时间充盈时间(FT),和心肌作功指数和心肌作功指数(MPI)。左室舒。左室舒末内径末内径(LVEDD)的基线值和的基线值和10.6+/-6.7个月后再测定，从个月后再测定，从66.3+/-8.1降到降到59.9+/-9.6mm(p0.001)。初始。初始LVPEI(r=0.41,por=140ms有有82准确准确性预测长期性预测长期LVEDD减少（敏感性减少（敏感性86，特异性，特异性67，阳性和阴性预测，阳性和阴性预测值分别为值分别为91和和56）。多因素分析表明基线）。多因素分析表明基线LVPEI是是LVEDD减少的测预减少的测预指标。指标。FT和和MPI分别与改善有关。分别与改善有关。结论：左室射血前间期和结论：左室射血前间期和IVMD可预测可预测CRT对对LV的重构作用。此外应用组织的重构作用。此外应用组织多普勒参数可进一步增加预测值的敏感性和特异性多普勒参数可进一步增加预测值的敏感性和特异性结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35