肖邦榕院长合理使用抗生素

《肖邦榕院长合理使用抗生素》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肖邦榕院长合理使用抗生素（93页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 注 射 用 复 合 青 霉 素 制 剂 复方制剂主要适应症剂量及用法 奥格门汀（Augmentin） （阿莫西林1g，克拉维酸 0.2g） 产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌 厌氧菌感染 1.2g静注每日3次 替门汀（Timentin，特美汀） （替卡西林3g，克拉维酸 0.2g） 产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌 厌氧菌感染 3.2g静注每日3-4次 舒氨西林 （氨苄西林0.5g，舒巴坦 0.25g） 产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次 他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦 0.5g） 产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌 厌氧菌感染 1.5g静注每日3-4次 重要氨基甙类抗生素评价及用法

2、品 种主要特点及评价用 法 庆大霉素（G e n ta m yc in）耐药状况日趋严重，葡萄球菌的的耐药率6 5 %左右，假单胞菌属，不动杆菌属5 0 %以上耐药，沙门氏菌，志贺氏菌耐药率1 5 % 左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率3 0 5 0 % 肌注或静滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日 卡那霉素（K a n a m yc in）对结核杆菌易产生耐药，对各种细菌耐药增多，有的达2 0 3 5 %。肌注或静滴1 .0 2 .0 g一次/日阿米卡里 （A m ik a c in）抗菌作用较卡那霉素强2 4倍，对金葡（菌强5倍，对其它氨基甙类耐药菌部分有效。肌注或静滴0 .4 0 .

3、8 g一次/日妥布霉素 （T o b ra m yc in）与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强肌注或静滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日奈替来星 （N e tilm ic in）抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性，对5 0 %以上庆大耐药株有效，耳、肾毒性最低。肌注或静滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日 常 用 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物 分 类 药 物 半 衰 期 （ b） 特 点 用 法 红 霉 素 （ Brythromycin） 1.4 对 G （ +） 菌 ， 军 团 菌 衣 原 体 ， 支 原 体 等 有 效 0.250.5Tid 罗 红

4、 霉 素 （ Rxithromycin） 13 对 细 菌 作 用 比 红 霉 素 差 0.15Q12 或 0.3Qd 14 员 环 克 拉 霉 素 （ Clarithromycin） 4.7 对 G （ -） 菌 、 军 团 菌 、 支 原 体 等 作 用 强 0.250.5Q12b 地 红 霉 素 （ Dirithromycin） 20-50 对 金 葡 菌 作 用 差 0.5Qb 15 员 环 阿 齐 霉 素 （ Azthromycin） 12-14 与 克 拉 霉 素 相 似 0.25Qd(第 一 天 )Q12h 16 员 环 罗 他 霉 素 （ Rokitamycin） 2.0 作

5、用 较 红 霉 素 差 0.2Tid 交 沙 霉 素 （ Joaamycin） 1.7 作 用 稍 好 于 红 霉 素 0.20.3Qid Data on file, MSD; Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-2332.光 滑 念 珠 菌白 色 念 珠 菌 属 近 平 滑 念 珠 菌热 带 念 珠 菌克 柔 念 珠 菌高 里 念 珠 菌解 脂 念 珠 菌杜 氏 念 珠 菌乳 酒 念 珠 菌葡 萄 牙 念 珠 菌皱 褶 念 珠 菌 黄 曲 霉 菌烟 曲 霉 菌土 曲 霉

6、菌黑 曲 霉 菌构 巢 曲 霉 菌非 白 色 念 珠 菌 属 曲 霉 属超 广 谱 体 外 抗 真 菌 活 性 假 热 带 念 珠 菌 Data on file, MSD; Graybill JR Int J Clin Pract 2001;55(9):633-638; Pfaller MA, Jones RN, Doern GV et al Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35:19-25. * As shown in preclinical data.*Based on experience in clinical studies.Andriole VT.

7、J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777. 缺 点药 物 优 点Fungizone两 性 霉 素 B 对 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 、 隐 球 菌有 抗 菌 活 性 肾 毒 性 与 潜 在 药 物 毒 性 增 加 治 疗 费 ，增 加 死 亡 率两 性 霉 素 B脂 质 体 剂 型 对 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 、

8、隐 球 菌有 抗 菌 活 性肾 毒 性 比 传 统 的 两 性 霉 素 B低氟 康 唑 对 念 珠 菌 属 、 隐 球 菌有 抗 菌 活 性 对 曲 霉 菌 属 无 效耐 药 率 逐 年 上 升 （ 光 滑 与 克 柔 ）多 烯 类氮 唑 类 Andriole VT J Antimicrob Chemother 1999;44:151162; Groll AH Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Onishi J Antimicrob Agents Chemother 2000;44:368377; Stone EA Clin Ther 2002;24(3):351-

9、377; Sporanox (Itraconazole) Injection Prescribing Information; Fluconazole Prescribing Information.Sanford Guide 2004 伊 曲 康 唑 对 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 、 隐 球 菌有 抗 菌 活 性 细 胞 色 素 P450 3A4系 统 的 高 效 抑 制 剂 与某 些 药 物 联 用 会 导 致 严 重 的 心 血 管 事 件 ， 禁用 于 严 重 肾 功 能 不 全 患 者 。 曾 观 察 到 特 异 质肝 炎 、 肝 毒 性 和 耐 药 的 发 生 。肌 酐

10、清 除 率 小 于 30ml/min不 能 使 用 肾 毒 性潜 在 药 物 毒 性急 性 注 射 相 关 反 应 的 发 生 率 与 传 统 的 两 性霉 素 B无 显 著 差 别伏 立 康 唑 对 念 珠 菌 属 、 曲 霉 菌 属 、 隐 球 菌有 抗 菌 活 性 细 胞 色 素 P450 3A4系 统 的 高 效 抑 制 剂 同 上常 见 副 作 用 包 括 视 觉 异 常 和 肝 功 能 异 常 等肌 酐 清 除 率 小 于 50ml/min不 能 使 用 静 脉 注 射 以 上 药 物 均 有 交 叉 耐 药 的 可 能 性 多 烯 类 细 胞 膜 与 麦 角 固 醇 结 合 ，

11、导 致细 胞 死 亡 强 效 、 广 谱 抗 菌 活 性氮 唑 类 细 胞 膜 抑 制 负 责 麦 角 固 醇 合 成 的CYP-450酶 ， 破 坏 细 胞 膜 抗 菌 谱 和 抗 菌 活 性 差 异 很 大科 赛 斯卡 泊 芬 净 细 胞 壁 抑 制 葡 聚 糖 合 成 ， 破 坏细 胞 壁 结 构 广 谱 抗 真 菌 活 性 ， 联 合 治疗 中 有 加 乘 作 用制 剂 真 菌 细 胞 靶 位 作 用 方 式 临 床 意 义 CYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens D

12、A, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336. 药 物耐 药 机

13、理-内酰胺类 大环内酯和林可霉素类喹诺酮类 氨基糖甙类碘胺类 TMP PBPs亲和力下降或产生PBP2a核糖体50S亚基的23S RNA片段受影响 DNA旋转酶A亚单位改变核糖体30S亚基改变 生成新的二氢叶酸合成酶生成新的二氢叶酸还原酶 抗菌药物耐 药 机 制-内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类四环素类 氯霉素类林可霉素类 万古霉素氟喹诺酮类 细胞壁通透性降低；与PBPs亲和力与结合率降低，产生-内酰胺酶；细菌自溶酶缺乏 细胞膜主动传递中摄入减少；产生钝化酶；核糖体30S亚基蛋白改变；Eh和pH均可降低氨基糖甙类活性 核糖体50S亚基改变；局部pH可降低活性药物外流速度加快，在细菌体内积蓄减少

14、；核糖体30S 亚基改变；产生灭活酶细胞膜摄入量减少；产生氯毒素乙酰转移酶 核糖体50S亚基改变不易产生耐药性 细胞外膜Om pF量降低，使氟喹诺酮类摄入减少，同时细菌膜传递通道改变，外流加快，细菌内积蓄减少；DNA 旋转酶A亚基蛋白改变。 新生儿大肠埃希菌, B组溶血性链球菌,李斯德菌 10岁以下流感嗜血杆菌, 脑膜炎双球菌成人肺炎球菌, 脑膜炎双球菌 邻近器官感染肺炎球菌,金葡菌, 变形杆菌皮肤脓肿葡萄球菌 肺炎肺炎球菌, 金葡菌继发于败血症多样 脑外科手术金葡菌, G-菌免疫功能低下者脑膜炎双球菌, 金葡菌,肺炎球菌 2. 抗菌药物的选择 常用剂量氯霉素, SD, SMZ, 甲硝唑, 异

15、烟肼, 利福平, 氟康唑, 乙胺丁醇, PZA 较大剂量青G, 哌拉西林, 氨苄西林, 头孢呋新, 头孢噻肟, 头孢曲松, 头孢他啶, 氨曲南, 氧氟沙星, 环 丙沙星, 甲氟沙星, 万古霉素炎症时可达 一定浓度庆大霉素,妥布霉素, 阿米卡星, 奈替米星, 头孢哌酮, 泰能, 舒普深, 氟氧头孢无法达到有 效治疗浓度两性霉素B, 多粘菌素类, 林可霉素, 克林霉素,酮康唑 下呼吸感染治疗策略:世界范围内，下呼吸道感染仍是导致死亡的主要原因。1、社区获得性肺炎（CAP） 以肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体。 军团菌等非典型致病原为主。 治疗可选用PNC类、红霉素类等。2、对耐药肺炎链球菌（DR

16、SP） 可选用头孢二、三代或万古霉素等。 3、大环内酯类药物在院外获得下呼吸道感染治疗中列 为主要品种之一。 其理由有： （1）CAP中非典型致病原 感染增多； （2）新型大环内酯药物对流感嗜血杆菌活性 （3）大环内酯药物组织浓度远高于血浓度 （4）对老年或重症社区获得性肺炎可做为经验联合使 用大环内酯类+ -内酰胺类 如罗力得+希刻劳，其目的是同时覆盖典型与非 典型致病原。 4、新喹诺酮类药物在CAP治疗价值有： （1）对革兰阳性球菌的抗药活性 （2）单药可以同时覆盖G+球菌G-杆菌以及非 典型致病原。 （3）半衰期长，生物利用度好，口服方便。 （4）组织穿透力强，在肺组织浓度高对军团菌等

17、细胞内病原体有较好疗效。 二、医院获得性下呼吸道感染 1、产ESBLs（产超广谱-内酰胺酶）的G-杆菌感 染：是由于第三代头孢菌素的广泛应用所造成， 为临床选择抗生素带来很大困难。 产ESBLs细菌常见：肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，阴沟肠杆菌 有效的药有：头霉素类（头孢类唑、头孢西丁）碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南） 2、产ESBLs的G-杆 菌、体外试验表现为“中敏 ”的复 合制剂，多数学者认为增大剂量仍能收到较满足 的临床疗效。如：哌拉西林/三唑巴坦；头孢哌 酮/舒巴坦。3、注意我国的产ESBLs 菌对氨基甙类和喹诺酮类药 物有一定的交叉耐药。 4、产Ampc酶（头孢菌素酶）G-杆菌感染 A

18、mpc酶是由染色体介导的-内酰胺酶。 很少有质粒介导 临床上常见高产Ampc酶有：肠杆菌属不动杆菌、铜绿假单胞菌等。有效的药有：第四代头孢菌素、碳青酶烯类。对氨基甙等，喹喏酮类敏感约70%。 5、注意高产Ampc酶G-杆菌： 不能选用的酶抑制与-内酰胺合成的抗生素。 如：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦联合的抗生素。这种高产Ampc酶细菌对头孢三代，头霉素类，氨曲南等均耐药。 6、近来发现阴沟杆菌有同时产ESBLs和高产Ampc 酶的能力。 这时选用头孢类抗生素治疗均会失败。 只有用碳青酶烯类较可靠。 另外：氨基甙类，如庆大霉素，阿米卡星，以及喹诺 酮类的环丙沙星等其敏感率在21%以下，因此可联合

19、用药治疗。 7、铜绿假单胞菌的耐药与对策: 这种耐药菌是世界范围内的棘手问题。 临床上可选用有： （1）头孢他啶（凯复定） （2）头孢哌酮/舒巴坦 （3）碳青酶烯类或头孢四代。 铜绿假单胞菌多药外流系统对碳青霉烯类的底物选择性 是与否：分别指耐药和敏感性未减弱 中介 生物被膜是细菌表面由藻酸盐形成的生物膜。使细菌呈“亚冬眠状态”对杀菌剂不敏感，同时抗生素很难穿透生物被膜作用于细菌。 大环内酯类，某些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜，增强敏感抗生素对铜绿假单胞菌的抗菌活性。 10、嗜麦芽窄食单胞菌的耐药问题。这是医院 内感染的重要致病菌之一。 近年来不断上升主要是：（1）免疫抑制剂的大量使用。（2）侵入性诊疗技术广泛开展。（3）广谱抗生素 用量日益 嗜麦芽窄食单胸菌多侵犯存在免疫缺陷的危重病人，引起：下呼吸道感染，菌血症，心内膜炎等，治疗困难，死亡率高。耐药机制比较复杂；可产生依赖性金属酶（class B类）能水解大多数-内酰胺酶和碳青霉烯类的抗生素。所以头孢菌素类、亚胺培南均治疗无效。喹诺酮类、氨基甙类、氯霉素等治疗也不理想。 11、嗜麦芽食单胞菌感染 目前可选用SMZco，强力霉素、替卡西林/克 拉维酸近来报告，新喹诺酮类药物有效，氧氟沙星，司帕沙星，莫西沙星等。但对环丙沙星敏感率则较低。最后要强调的是： 老年重症肺炎在第一个8小时内恰当的选用抗生素是降低死亡率的关键之一。