纤维血管镜在血管外科应用的初步体会

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1、纤 维 血 管 镜在 血 管 外 科 应 用 的 初 步 体 会n 山 东 省 立 医 院 心 血 管 中 心n 血 管 外 科 大 血 管 、 周 围 血 管 专 业 n 吴 学 君 金 星 种 振 岳 张 十 一 等 前 言n腔镜技术的应用和发展，引发了当代医学的一场革命。腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、输尿管镜及ERCP的应用使原来难度和创伤很大的手术变得简单、微创，减轻了患者的 痛苦，提高了治疗效果。n纤维血管镜同样将为血管性疾病的诊断和治疗带来突破。 前 言n 血 管 镜 的 临 床 应 用 研 究 ， 使 得 血 管 外 科腔 内 技 术 取 得 突 破 成 为 可 能 。n 同 时 也

2、加 速 了 血 管 外 科 手 术 的 革 新 。 前 言n 可 开 展 一 大 批 新 技 术 、 新 疗 法 ， 如n 血 管 镜 直 视 下 静 脉 壁 外 瓣 膜 修 复 成 形 术 ；n 血 管 镜 下 大 隐 静 脉 原 位 旁 路 术 ；n 血 管 镜 下 血 栓 切 除 及 溶 栓 术 ；n 血 管 镜 下 血 管 外 伤 诊 断 ；n 血 管 镜 辅 助 内 支 撑 成 形 术 等 ，n 形 成 以 一 条 血 管 镜 带 动 整 个 学 科 走 向 直 视 下 腔内 血 管 外 科 的 发 展 道 路 。 发 展 史n 世 界 上 第 一 台 血 管 镜 是 由 Rhea和

3、 walker在19l 3年 首 先 研 制 用 以 犬 的 开 胸 术 中 观 察 心 脏 的“直 管 金 属 心 脏 内 镜 ”。n 60年 代 光 导 纤 维 技 术 和 血 管 临 床 技 术 的 发 展 为纤 维 血 管 镜 的 应 用 和 发 展 提 供 了 技 术 保 证 ， 经过 九 十 余 年 的 演 进 过 程 ， 血 管 镜 技 术 已 经 逐 渐发 展 到 临 床 应 用 的 阶 段 ， 目 前 使 用 的 柔 软 可 弯曲 的 光 纤 血 管 镜 ， 其 外 径 自 0.5-4mm不 等 。 组 成n 目 前 的 光 纤 血 管 镜 由 可 屈 式 纤 维 血 管 内

4、窥 镜 、 冷 光 源 、 冲 洗 系 统 、 摄 影 系 统 、录 像 系 统 、 电 视 屏 幕 显 示 系 统 等 共 同 组成 ， 通 常 由 一 个 集 成 架 将 其 集 装 为 一 体 ，现 代 的 血 管 镜 的 特 点 是 可 屈 性 大 ， 光 照度 强 和 带 有 成 像 装 置 的 高 精 密 度 血 管 内窥 镜 。 摄像头监视器摄像和录象设备冷光源冲洗泵 各 种 细 径 内 窥 镜 配 套 器 械n Y形 适 配 器 连 接 插 入 活 检 钳 ， 将 冲 洗 泵 与 Y形 适 配 器 连 接 ， 就 可 进 行 冲 洗 。 n 将 0.018” 或 0.021”

5、的 引 导 线 插 入 到 工 作 通 道 2。 各 种 细 径 内 窥 镜 配 套 器 械抓 篮 和 引 导 丝 各 种 细 径 内 窥 镜 配 套 器 械带 转 换 器 的激 光 移 位 器插 入 到 工 作通 道 1： 各 种 细 径 内 窥 镜 配 套 器 械激 光 螺 旋 ， 带 有 嵌 入 式 激 光 光 纤和 在 工 作 通 道 内 的 平 行 引 导 线 各 种 细 径 内 窥 镜 配 套 器 械“ 检 视 活 检 钳 ” 在 工 作 通 道 1内 ， 0.021的 引 导线 在 工 作 通 道 2内 。 血 管 镜 结 构工 作 通 道 2工 作 通 道 1转 向 钮目 镜

6、血 管 镜 技 术 参 数 光 学 系 统 ： 图 像 分 辨 率 ： 6000像 素 视 角 ： 0 ， 直 角 视 野 ： 70 完 整 的 光 学 纤 维 照 明 ， 照 明 深 度 大 于 4cm 导 管 ： 外 径 ： 2.67 mm (8F)， 工 作 长 度 ： 75 cm 光 学 系 统 长 度 从 手 柄 到 目 镜 ： 100 cm 工 作 通 道 1直 径 ： 1.2mm 通 道 2直 径 ： 0.55 mm 单 向 偏 转 ： 90 带 鲁 尔 锁 接 口 的 工 作 通 道 近 手 柄 末 端 在 使 内 窥 镜 转 向 前 ， 必 须 从 工 作 通 道 中 取 出

7、 稳 定 金 属 线 。 内 窥 镜 手 柄 上 有 可 移 动 的 圆 环 。 向 内 窥 镜 的 末 端 推 动 圆 环 ， 可 以 将 向 一 方 弯 曲 90度 的 内 窥 镜 复直 。 将 内 窥 镜 的 移 动 圆 环 向 工 作 通 道 口 方 向 移 动 ， 内 窥 镜 就 可 向 一方 弯 曲 90度 。应 慢 慢 移 动 圆 环 ， 不 要 猛 拉 猛 拽 ， 要 避 免 可 能 产 生 的 轻 度 扭 结。 血 管 镜 的 转 向 功 能 血 管 镜 在 血 管 外 科 中 的 应 用n 血 管 镜 用 途 十 分 广 泛1、 明 确 诊 断 ： 血 管 镜 能 直 视

8、受 影 响 的 动 脉和 静 脉 的 管 腔 及 表 面 的 内 皮 细 胞 ， 能 确定 引 起 阻 塞 及 血 流 异 常 的 原 因 。2、 辅 助 治 疗 ： 直 视 下 血 管 腔 内 治 疗 ， 提 高治 疗 效 果 ， 避 免 盲 目 性 。3、 科 研 价 值 ： 动 态 观 测 血 管 病 变 演 变 过 程 ，获 取 病 变 材 料 ， 推 动 科 学 实 验 。 血 管 镜 应 用原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术 ：n 由 于 大 隐 静 脉 瓣 膜 的 阻 碍 ， 既 往 多 采 用逆 转 式 静 脉 旁 路 移 植 术 。n 在 游 离 和 逆

9、转 大 隐 静 脉 的 过 程 中 ， 静 脉热 缺 血 时 间 长 ， 静 脉 内 膜 和 平 滑 肌 受 损害 ， 在 游 离 静 脉 血 供 遭 破 坏 的 情 况 下 静脉 内 膜 脱 落 和 变 性 常 需 三 个 月 才 能 修 复 。 血 管 镜 应 用 原 位 大 隐 静 脉 股 、腘 动 脉 旁 路 术 ：n 静 脉 的 这 些 结 构 变 化 是 术 后 血 栓 形 成 和通 畅 率 低 的 重 要 原 因 。n 原 位 大 隐 静 脉 移 植 术 操 作 简 单 ， 只 暴 露静 脉 的 远 近 端 ， 不 游 离 全 部 静 脉 ， 保 留了 静 脉 本 身 的 营 养

10、 血 供 ， 与 吻 合 口 径 符合 生 理 变 化 的 要 求 。 血 管 镜 应 用原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术n 该 手 术 的 一 个 基 本 要 求 就 是 在 吻 合 前 切 除 阻 碍血 流 的 瓣 膜 和 准 确 结 扎 所 有 静 脉 侧 支 。n 血 管 镜 在 这 方 面 发 挥 了 独 特 的 作 用 。 大 隐 静 脉的 远 近 端 被 游 离 后 ， 在 直 视 下 将 第 一 对 瓣 膜 剪除 ， 将 瓣 膜 切 除 器 从 远 端 导 入 静 脉 ， 而 血 管 镜则 从 近 端 导 入 静 脉 。 持 续 冲 洗 清 除 血 液 ，

11、 即 可在 血 管 镜 指 引 下 切 割 破 坏 瓣 膜 。n 切 完 瓣 膜 后 ， 血 管 镜 一 边 缓 慢 退 出 一 边 仔 细 检查 以 保 证 所 有 瓣 膜 均 被 切 割 破 坏 。 原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术1、 检 查 静 脉 瓣 膜破 坏 情 况 原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术n 准 确 定 位 大 隐 静 脉 属 支 ： 拧 暗 手 术 灯 光， 以 血 管 镜 发 现 属 支 ， 其 顶 端 之 冷 光 源投 照 点 作 为 属 支 位 置 并 加 以 标 记 ， 随 即经 一 小 的 皮 肤 切 口 将 这 些

12、 属 支 结 扎 。 原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术n Thorne对 101例 原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路移 植 术 患 者 (A组 32例 经 血 管 镜 辅 助 手 术 ， B组69例 未 经 血 管 镜 辅 助 手 术 )进 行 1 2个 月 的 随 访分 析 ， 结 果 显 示 ： 手 术 时 间 、 住 院 天 数 、 移 植物 初 期 和 后 期 开 放 情 况 两 组 无 差 异 ， 但 是 B组移 植 物 失 败 率 、 再 手 术 率 明 显 高 于 A组P0.001)， Thorne认 为 血 管 镜 辅 助 手 术 可 以

13、 明显 减 少 移 植 物 失 败 率 、 再 手 术 干 预 率 。 血 管 镜切 除 静 脉 瓣 膜 也 使 治 疗 Buergerfs病 的 静 脉 动脉 化 手 术 由 通 常 的 二 期 手 术 变 为 一 期 完 成 。 原 位 大 隐 静 脉 股 、 腘 动 脉 旁 路 术n 原 因 分 析 ： 血 管 镜 辅 助 手 术 可 以 在 直 视下 施 行 瓣 膜 切 开 ， 减 少 了 血 管 内 膜 的 损伤 ， 可 以 发 现 未 被 想 到 的 静 脉 疾 病 ， 减少 了 各 种 并 发 症 ， 缩 短 住 院 时 间 和 手 术时 间 ， 血 管 镜 辅 助 手 术 优

14、于 自 体 大 隐 静脉 反 转 股 、 腘 动 脉 旁 各 移 植 术 。 检 查 静 脉 瓣 膜破 坏 情 况 检查属支并定位 血 管 镜 辅 助 下 股 浅 静 脉 瓣 修 复 术n Kistrier于 1968年 首 先 提 出 原 发 性 下 肢 深静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 是 一 个 独 立 的 疾 病 范畴 并 实 行 了 股 浅 静 脉 瓣 修 复 术 ， 收 到 良好 的 效 果 。 瓣膜功能和形态 瓣膜功能和形态 瓣膜功能和形态 瓣膜功能和形态 瓣膜功能和形态 瓣膜功能和形态 血 管 镜 辅 助 下 股 浅 静 脉 瓣 修 复 术n 1990年 kistner针 对

15、该 手 术 须 纵 行 切 开 静 脉 壁 暴露 瓣 膜 ， 易 致 手 术 后 血 栓 形 成 的 缺 点 ， 提 出 并实 行 了 非 直 视 静 脉 壁 外 瓣 膜 修 复 成 形 术 。n 但 非 直 视 静 脉 壁 外 瓣 膜 修 复 成 形 术 带 有 很 大 的盲 目 性 ， 如 确 定 瓣 叶 交 汇 点 、 缩 缝 瓣 叶 时 的 进针 点 、 瓣 叶 缩 缝 距 离 以 及 下 垂 皱 裕 瓣 叶 的 矫 正程 度 等 均 没 有 直 视 监 控 。 这 种 经 验 性 的 非 直 视修 复 术 易 致 瓣 叶 损 伤 和 术 后 血 栓 形 成 ， 且 技 术操 作 难

16、度 大 ， 难 以 保 证 手 术 效 果 。 血 管 镜 下 股 浅 静 脉 瓣 修 复 术n 1994景 在 平 在 血 管 镜 直 视 下 股 浅 静 脉 壁外 瓣 膜 修 复 成 形 术 获 得 良 好 手 术 效 果 。但 未 见 连 续 报 道 。n 该 手 术 兼 上 述 两 种 手 术 之 优 而 避 其 劣 ，既 保 证 了 瓣 膜 修 复 成 形 术 的 效 果 ， 又 避免 切 开 静 脉 壁 和 非 直 视 修 复 术 的 盲 目 性 。 血 管 镜 下 静 脉 壁 外 瓣 膜 修 复 成形 术 的 优 点1、 对 原 发 性 瓣 膜 功 能 不 全 提 供 确 切 诊

17、 断 ， 如 瓣膜 缺 如 、 瓣 膜 先 天 发 育 不 良 、 瓣 叶 间 裂 隙 为 瓣膜 修 复 提 供 可 靠 的 病 理 解 剖 学 依 据 。2、 缝 合 位 置 准 确 ， 避 免 瓣 叶 损 伤 。3、 避 免 了 静 脉 壁 切 开 ， 减 少 术 后 血 栓 形 成 机 率 。4、 可 明 确 瓣 膜 缺 如 、 先 天 发 育 不 全 或 瓣 叶 完 全塌 陷 而 丧 失 修 复 组 织 基 础 ， 因 此 可 帮 助 术 者 及时 修 正 手 术 方 案 ， 如 越 过 发 育 不 全 的 瓣 膜 ， 修复 另 外 一 对 瓣 膜 。 手 术 要 点n 血 管 镜 观

18、 察 在 纵 向 上 可 以 通 过 电 视 屏 幕监 视 调 控 贯 穿 瓣 叶 的 每 一 针 的 准 确 进 针点 、 针 距 、 所 需 针 数 以 及 整 个 瓣 叶 的 矫正 程 度 ；n 在 横 向 上 可 以 通 过 血 管 镜 冷 光 源 的 透 壁照 射 ， 准 确 把 握 静 脉 壁 上 跨 瓣 缘 交 汇 点的 进 出 针 点 。 注 意 事 项n 大 隐 静 脉 应 在 隐 股 汇 合 部 保 留 12cm，作 为 进 镜 孔 。n 股 总 、 浅 、 深 静 脉 均 已 阻 断 ， 因 此 本 手术 不 会 造 成 血 管 镜 工 作 通 道 肝 素 盐 水 冲洗

19、容 量 过 载 的 并 发 症 。n 缝 合 时 进 针 点 的 选 择 ， 直 接 关 系 到 修 复的 成 败 。 修瓣 手术后 血 管 镜 应 用 中 的 注 意 事 项n 血 管 镜 应 用 中 的 并 发 症 主 要 有 血 管 内 膜损 伤 和 循 环 系 过 负 荷 。n 短 时 间 内 以 高 压 力 和 高 流 速 灌 注 大 量 液体 是 造 成 上 述 两 种 并 发 症 的 共 同 原 因 。n 血 管 镜 口 径 过 大 和 操 作 不 当 可 在 内 膜 损伤 的 基 础 上 造 成 血 管 穿 孔 。 血 管 镜 应 用 中 的 注 意 事 项n 减 少 和 避

20、免 上 述 并 发 症 的 根 本 措 施 就 是熟 练 操 作 。 操 作 越 熟 练 ， 损 伤 越 小 ， 所用 液 体 量 越 小 。n 在 有 经 验 的 操 作 者 手 中 ， 血 管 镜 应 用 中的 并 发 症 发 生 率 小 于 1 。 血 管 镜 应 用 中 的 注 意 事 项n 血 管 镜 的 局 限 性 ， 在 于 不 能 判 断 粥 样 斑块 的 性 质 ， 不 能 精 确 估 计 狭 窄 的 程 度 ；观 察 的 清 晰 度 受 血 流 影 响 ， 如 无 x线 透 视引 导 ， 就 无 法 确 定 所 观 察 到 血 管 的 体 表位 置 。n 血 管 镜 可 造

21、 成 内 膜 损 伤 ， 长 时 间 应 用 后 ，照 明 光 源 也 可 灼 伤 管 壁 。 n 血 管 镜 作 为 一 种 新 技 术 ， 伴 有 的 并 发症 包 括 血 管 痉 挛 、 穿 孔 或 内 皮 损 害 等 。n 在 静 脉 内 ， 有 时 输 液 速 度 高 达 200mlmin才 使 血 管 镜 获 得 清 晰 的 视 野 。n 应 注 意 防 止 超 负 荷 输 液 综 合 征 。n 操 作 中 应 严 格 无 菌 技 术 。 血 管 镜 应 用 前 景n 血 管 镜 设 备 相 对 较 贵 、 复 杂 ， 但 是 随 着 国 产化 的 进 行 相 信 更 多 的 医 院 有 能 力 拥 有 血 管 镜 ，血 管 镜 与 其 它 诊 疗 技 术 相 比 具 有 简 单 、 方 便 、省 时 的 优 点 并 具 有 高 度 敏 感 的 显 像 功 能 。n 它 在 血 管 外 科 领 域 里 发 挥 的 作 用 是 不 可 低 估 的 。n 血 管 镜 在 外 科 手 术 中 的 应 用 还 有 很 多 空 白 有 待开 发 ， 随 着 血 管 外 科 的 不 断 发 展 ， 血 管 镜 在 血管 外 科 领 城 内 的 应 用 必 将 得 到 开 发 和 完 善 。