疝修补术补片材料的选择

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1、疝修补术补片材料的选择海盐县中医院外科朱培忠 疝修补治疗的历史进程n经典疝修补术n无张力疝修补术n腹腔镜下疝修补术 n 1882年，Bassini发明了腹股沟管后壁修补术。疝修补的经典术式。（术后复发率高，疼痛剧烈，活动受限）n后来尝试用人工材料加强腹股沟管后壁，如“尼龙布片”、“钢丝”等。（不能有效地预防疝复发，排异反应）n 1986年，Lichtenstein尝试用聚丙烯补片修补腹股沟管后壁。“无张力疝修补术”是疝治疗的一个里程碑。n在Lichtenstein术式基础上，相续出现网塞型和PHS型等类型补片，腹膜前间隙疝修补术。 n国内1997年开展无张力疝修补术，现在得到迅速地发展。n 1

2、982年Ger报道腹腔镜腹股沟疝内环关闭术。目前，腹腔镜全腹膜外补片修补术TEP和经腹腔镜腹膜前置补片修补术TAPP成为成熟的术式。 存在的问题：n由于大量的各种无张力疝修补产品上市，造成有些修补材料和修补技术在基层医院被滥用。n对修补材料的特性和使用细节不了解，产生了严重的并发症。n对相关外科医生缺乏系统培训，随意决定手术方式。 n了解使用补片的禁忌症n了解补片的分类n了解补片使用后的可能并发症 使用补片禁忌症n未满18岁青少年患者，原则不用各种补片。n严重的疝嵌顿或绞窄时，疝囊感染时，禁用补片。 补片分类n 1. 根据化学成分分类： 1.1 聚丙烯类补片 1.2 聚酯类网片 1.3 膨体聚

3、四氟乙烯补片（ePTFE补片） 1.4 羟基乙酸补片 n 2. 根据组合成分分类： 2.1 由聚丙烯和ePTFE组合而成 2.2 由可吸收材料聚丙烯组合而成 n 3. 根据组织来源分类 3.1 异体组织补片 3.2 异种组织补片 n 4. 根据补片重量分类 4.1 重量聚丙烯补片（含70以上）：Marlex，Prolene。 4.2 轻重量聚丙烯补片（4050）：Proceed补片等。 4.3 超轻重量聚丙烯补片（1730）：Mpathy补片。n 5. 根据补片网孔大小分类 型：又称全大孔材料补片（Totally Macroporous Prostheses） 型：又称全微孔材料补片（Tota

4、lly MicroporousProstheses） 型：又称多丝大孔材料补片（Macroporous Prosthesis） 型：又称亚微孔材料补片（Submicroporous Prosthesis） n美国疝学会在2008年会正式就把疝修补材料分成两大类：生物材料补片（Biomaterial Mesh），生物补片（Biological Mesh）。n生物材料补片是以聚合体作为基础，也可以认为是聚合体材料(polymers) 补片。不同的生物材料补片都有基础聚合体为基质。当前较广泛使用的基础聚合体有：聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯。n生物补片（脱细胞的细胞外基质） AEM 补片分类n第一类：不可

5、吸收的（聚酯补片、聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片）；n第二类：可吸收的（聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸）；n第三类：复合补片；n第四类：生物补片（脱细胞的细胞外基质补片AEM ）。 第一类：不可吸收的补片n聚酯补片n聚丙烯补片n膨化聚四氟乙烯补片 聚酯补片n 1939年发明，是乙烯二醇和对苯二酸的聚酯聚合体。n 1956年Wolstenholme首先采用商用的涤纶布进行疝修补。n有二种商品补片：Dacron网片，单丝股网片；Mersilene网片，多丝股网片。 n特点：柔韧性好，但抗张力能力弱。n远期并发症：复发率为34%, 感染率为12%, 肠梗阻为12% , 肠瘘发生率16% 。n纤维性浆液肿

6、的发生率很高。n结论：不宜再使用于疝修补，近年来有被取代的趋势。 n由聚丙烯纤维编织而成，为单层网状结构。n按编织纤维的粗细和网孔的不同分为：标准补片和轻质补片。n是目前最常用的腹壁缺损修补材料。在过去的50年里，聚丙烯网片对外科领域产生了巨大的影响，它已被证实为当今外科最受欢迎的植入体。n网片编织物中单丝和多丝的结构：编织丝越多网片柔软性越好，然而编织丝越多感染的机会越多。 国内销售的聚丙烯网有三种： n Marled网片（Bard公司产品）：目前在国内外应用的最广泛，为单丝股网片；Marlex网是单丝股织成，且网孔较大，利于周围组织长入及其巨噬细胞的侵入，网丝内不易隐藏细菌，故其抗感染能力

7、及固位性都比较好，另外的优点是网片感染后多可不去除。 n Praline网片（Ethicon公司产品）：仅次于Marlex网片，为双丝股网片 n Surgical网片（美国外科公司产品，善释Easyprosthesis）：为多丝股网片 n聚丙烯与组织之间的愈合是穿插样长入，聚丙烯网允许细菌、白血球和吞噬细胞自由通过，虽然没有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，轻度污染的伤口可以使用聚丙烯的，出现感染后只需通畅引流，大多能够愈合，不能完全愈合形成慢性窦道者，3-6月后行窦道切除+部分补片切除即可。n聚丙烯和组织的完全愈合牢固约需要3个月时间，聚丙烯和组织之间一旦愈合想完整的把聚丙烯取出几乎是不可能

8、的，也是不需要的。 存在的问题n聚丙烯网片的表面比较粗糙，在用于腹壁全层缺损修补时，如果与内脏器官直接接触，可引起较严重的腹腔粘连，可能侵蚀肠壁，引起肠瘘，故疝修补时补片不能与肠管接触。n进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造成补片扭曲，补片不规则的表面可能刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成。 膨化聚四氟乙烯补片n 1963年日本人使用特殊工艺处理制成。n 1975年首先被介绍使用于人工血管。n 1983年开发出膨化聚四氟乙烯软组织补片（soft tissue patch,STP）并用于临床。 n优点：此补片为微孔性生物材料，与腹腔脏器接触时不易形成粘连。n缺点：成纤维细胞及巨噬细胞

9、不易进入补片中，故修补后的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯补片。一旦感染， 大部分患者需移去补片。 Gore公司的多种新产品：n MYCROMESH 材料： 既有微孔的细纤维面，又有规则间隙的打孔眼。这些大孔有利于组织迅速长入固定网片。这类材料目前多用腹股沟疝修补。n DUALMESH 材料： 这种补片在与脏器接触面上仍保持原有平滑微孔面特点，而在筋膜接触面上制成灯芯绒状，表面为脊和凹陷相间。这种结构有利于组织快速长入固定。 n Gore -Tex 系列产品：材料为单层双面产品，一面为MycroMesh 结构，允许组织长入，另一面为DualMesh 结构，阻止组织长入， 一面接触内脏，另一面

10、接触腹壁组织，结构更加合理。 第二类：可吸收的补片n聚羟基乙酸n聚乳酸羟基乙酸 n最早报道用于修补受伤的脾和肾。n可吸收补片不能单独作为疝永久性修补材料，可作为腹膜缺损、有污染创面的腹壁切口疝的暂时性修补材料。可以在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，最后再用不吸收补片进行二期修补。n 90天左右被完全吸收。 薇荞补片（Vicryl Mesh）n薇荞补片是由Polyglactin 910 单股纤维编织而成。n暂时性的伤口闭合及破裂器官的包裹支持。n吸收的动态：在植入2周的时候吸收25%，在植入3周的时候吸收 50%，56 70天完全吸收。n组织反应很小。 第三类：

11、复合补片n实践证实聚丙烯、聚酯等材料放到腹腔里面去，可以引起严重的粘连。n 2004 年Yelimlies 等报道了用-葡聚糖包被的聚丙烯网作为假体治疗腹股沟疝。结论：用-葡聚糖包被的聚丙烯网治疗腹股沟疝能明显减少手术后疼痛和不适，提高生活质量。n复合补片：常用的有聚丙稀和聚四氟乙稀复合、薇荞聚丙稀复合、植物性材料和高分子材料复合、动物胶原和高分子材料复合。 强生公司n新型轻重量型疝修补材料Vypro 是由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而成。用于腹股沟疝修补获益更多。n新型轻量型疝修补装置UHS（ULTRAPRO Hernia System）是PHS的第二代产品，已上市。具有部分可吸收、更易于置入

12、腹膜前间隙、患者感觉更舒适、异物反应更小等优点 巴德公司n Bard Mesh Composix 疝修补片是由2 层聚丙烯补片和1 层膨化聚四氟乙烯构成。n集合了2 种材料的优点，更多地克服了材料的不足之处，这种材料尤其适合腹腔镜腹腔内切口疝修补。 德国生产n钛包被疝修补材料具有重量轻，透明，长期稳定性好，组织相溶性好。n避免了其他材料引起局部血清肿，感染，移植物对局部器官组织的刺激。n避免了植入物周围的慢性纤维化，以及由此引起的复发和慢性疼痛。 第四类：生物补片n脱细胞的细胞外基质（AEM）是由同种异体的真皮组织采用脱细胞技术，去除能引起宿主免疫排斥反应的所有成分，完整保留了细胞外基质和立体

13、支架结构。宿主细胞在支架上生长 ，分泌新的细胞外基质成分，形成自身组织，完成对缺损组织的修复和重建。 n AEM在国外已应用于临床，主要用于腹壁疝修补术。n中国在20世纪90年代开始研发AEM补片，已经成功，申请了国家专利保护，前期临床应用取得了良好的治疗效果，尚未广泛使用。 生物补片的特点n生物补片是内源性组织再生过程。高分子补片是组织修复过程。两者对比：生物补片没有过量的疤痕和异物反应。 n生物补片的适应症：复杂腹壁疝；早先使用补片修补感染和要取出感染的补片；慢性不愈合的腹壁创口；要同时做肠切除或处理肠瘘时的修补；化疗或使用免疫抑制剂药物的病人。 疝修补材料的发展方向n微创n操作简单n患者

14、舒适n并发症少n质量轻n可吸收 n生物材料 善释疝修补片Surgical Mesh 产品有：网塞、平片及预成型补片 材质分为：单股聚丙烯和多股编织聚丙烯 （商品名：善释 EasyProsthesis） PET聚酯补片自主展开网塞聚丙烯平片SURGIMESHXB非编织聚丙烯+硅树脂SURGIMESHWN非纺织非编织聚丙烯 南通华利康医疗器械有限公司是专业生产医用缝合材料和植入材料的医疗用品的企业，于1996年国内首个推出可吸收性缝线产品。华利康公司的缝线产品品种齐全，除可吸收性缝线外，还生产聚丙烯缝线，聚酯缝线、尼龙缝线及真丝编织缝线。公司还开发出医用聚丙烯修补网（塞）等技术含量高的产品。 更简

15、单、更安全、更有效 选用医用级聚丙烯单丝编织而成，具有良好的组织相容性；特殊的编织方式、理想的网眼结构，利于组织的快速长入；网片具有稳定的平展性能，更顺服、平坦、贴合人体结构，并可任意裁剪成所需形状。圆锥形网塞，结构稳固、可有效分散压力，并可顺应不同大小和形状的缺损。 n意大利赫美产品只有聚丙烯产品 GORE 美国戈尔只有膨化聚四氟乙烯材质产品 Atrium 产品线较齐全，网塞为手动成型 通用轻质平片弹性轻质平片超轻薄壁全透明平片聚丙烯平片聚丙烯自主展平网塞可吸收平片 补片的并发症n补片材料能诱发慢性炎症过程，伴随细胞转复和结缔组织的形成。n炎症过程负性结果使并发症发生：感染、血清肿、肠粘连、

16、肠瘘、慢性疼痛、补片移位。 补片的并发症n感染 n浆液肿 n肠粘连n肠瘘n补片皱缩（慢性疼痛、补片移位） 一、感染n补片可促发感染。而感染率高低与材料的所含孔径大小有密切关系：补片最佳的网孔大小为50200um范围，如果小于50um，毛细血管不能长入，不能继续营养新形成的结缔组织。n多丝和微孔结构与迟发感染有关：多丝间的间隙少于10um，而细菌为1um，很容易进入，寄居和繁殖，而白细胞和巨噬细胞大于10um，不易进人。 n II、III型补片都含有少于10um的间隙和网孔，因此抗感染力低，易于感染。n型材料抗感染力强，因为：一是网孔大利于巨噬细胞及白细胞渗入；二是利于成纤维细胞和血管长入。临床

17、上I型材料引起的术后慢性感染及窦道，多由于固定补片的缝线所致。n I型材料感染后不必移去， II、III型材料则必须去除，否则伤口难以愈合。 补片感染后 补片感染后形成窦道 二、浆液肿n原因：一是组织对补片炎性反应，二是补片与组织间有死腔。n大孔材料浆液肿发生率低于微孔补片。大孔材料具有良好的分子渗透性，组织中的蛋白性物质可渗入网孔，使补片和组织迅速发生纤维性固定，从而消除补片和组织间死腔。n预防：避免补片直接与皮下脂肪组织接触和放置引流。 三、肠粘连n肠粘连原因：当大孔材料补片置入腹腔与脏器接触时，一方面有利于巨噬细胞和白细胞渗入，另一方面由于成纤维细胞和血管长入，引起肠粘连。 n目前还没有

18、一种补片能防止粘连。n通过复合材料能明显降低肠粘连的发生。 n 5个月后补片放置5个月后 四、肠瘘n原因：补片直接侵蚀空腔脏器。特别容易发生在浆膜复盖不完整的空腔器官，如膀胱、直肠等。 五、补片皱缩n补片皱缩不是普遍现象。n原因不明，可能与伤口愈合过程和个体反应不同有关。n补片皱缩引起：慢性疼痛、补片移位（疝复发）。 相关报道n 1994年Amid报道聚丙烯网片置入人体后10个月，体积皱缩40，并认为补片皱缩是复发的重要原因。n德国Scheidbach动物实验结果表明聚丙烯网片置入动物体内有皱缩现象，3个月后发现皱缩518。n Johnson将Sepramesh和Dualmesh置入腹内，5个

19、月后发现，DM面积减少50，SM减少32。 补片变形 小结n疝修补材料的发展经历了从金属材料到非金属材料，从聚合体材料到各种复合材料以及生物材料的过程。随着病例不断积累和正确的总结，可以肯定：一些材料要被淘汰，一些材料继续验证中，而一些新材料又将出现。 n面对种类繁多的补片材料，作为外科医生应当熟悉这些补片的特点，才能做出正确的选择，保证手术的成功。n在疝修补术补片材料的选择上，还有许多新的问题要解决，要正确对待，要实事求是地总结。 n 100多年前，伟大的外科学家Billroth曾预言：如果能制造出一种如同筋膜或肌腱样的人工材料，完全治愈疝的方法将被发现n疝外科的发展历程，验证了这位伟大的外科学家的预言 谢谢大家！