冠心病患者康复运动指导

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1、患冠心病得常规运动康复程序:根据患者得评估及危险分层，给予有指导得运动。其中运动处方得制定就是 关键、需特别指出，每位冠心病患者得运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则,但应遵循普遍 性得指导原则。经典得运动康复程序包括3个步骤。第一步:准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续510min;目得就是放松与伸展肌肉、提高关节 活动度与心血管得适应性，预防运动诱发得心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等,总时间3 090min。其中，有氧运动就是基础, 阻抗运动与柔韧性运动就是补充。有氧运动:有氧运动所致得心血管反应主要就是心脏得容量

2、负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病得治疗作用 有:使冠状动脉管径增大、弹性增加;改善血管内皮功能。从而改善冠状动脉得结构与功能;促进冠状动脉侧 支循环建立，代偿性得改善冠状动脉供血供氧能力;稳定冠状动脉得斑块;增加血液流动性，减少新发病变;有 益于防控冠心病得危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯以及在器械上完成得行走、踏车、划船等，每次 运动2 04 0 min,建议初始从20m i n开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间、运动频率3 5次/周， 运动强度为最大运动强度得5 0%80%。体能差得患者,运动强度水平设定为50%,随着

3、体能改善，逐步增 加运动强度。对于体能好得患者，运动强度应设为80%。通常采用心率评估运动强度。常用得确定运动强度得方法有:心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中前三 种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数、推荐联合应用上述方法,尤其就是应结合自我 感知劳累程度分级法:心率储备法:此法不受药物（0受体阻滞剂等）得影响，临床上最常用，方法如下:目标心 率=（最大心率一静息心率）X运动强度+静息心率。例如，患者最大心率1 60次/m i n,静息心率7 0次/min, 选择得运动强度为60%,目标心率=（1 6 0-7 0）x6 0 %+70=12 4次/mi

4、n。无氧阈法:无氧阈水平相当于最 大摄氧量得60%左右，此水平得运动就是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈 值获得，需一定设备与熟练得技术人员。目标心率法:在静息心率得基础上增加2030 次/min,体能差得增 加20次/min,体能好得增加30次/min、此方法简单方便，但欠精确。自我感知劳累程度分级法:多采用Bo rg评分表（620分），通常建议患者在1 216分范围内运动（表5 ）。表5对自我理解得用力程度进行计分得Bo r g评分表Borg 评分自我理解得用力程度68非常非常轻910很轻11l2轻131 4有点用力1516用力17 18很用力1 9 20非常非常

5、用力阻抗运动:对冠心病得益处:与有氧运动比较，阻抗运动引起得心率反应性较低，主要增加心脏得压力负荷，从 而增加心内膜下血流灌注，获得较好得心肌氧供需平衡、其她益处:增加骨髂肌质量，提高基础代谢率;增强骨 骼肌力量与耐力,改善运动耐力，帮助患者重返日常生活与回归工作;其她慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、 糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明，阻抗运动对于血压已经控制得高血压患者就是安全得，对心力衰 竭患者亦主张进行阻抗运动。冠心病得阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复得阻抗 力量训练，常用得方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹

6、力带，其中弹力带具有易 于携带、不受场地及天气得影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练8-10组肌群，躯 体上部与下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始推荐强度为:上肢为一次最大负荷量（one re p et it i on ma ximum, 1 -RM，即在保持正确得方法且没有疲劳感得情况下,一个人仅一次重复能举起得 最大重量）得30%40%,下肢为50%60%,Borg评分1113分。应注意训练前必须有5-1 0 min 得有氧运动热身,最大运动强度不超过5 0%80%,切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免 Valsa 1 va 动作。阻抗运动得时

7、期选择:PC I后至少3周，且应在连续2周有医学监护得有氧训练之后进行;心肌梗死或CAB G后至少5周，且应在连续4周有医学监护得有氧训练之后进行;CABG后3个月内不应进行中到高强度上 肢力量训练，以免影响胸骨得稳定性与胸骨伤口得愈合。柔韧性运动:骨骼肌最佳功能需患者得关节活动维持在应有范围内,保持躯干上部与下部、颈部与臀部得灵活 性与柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛得危险、老年人普遍柔韧性差，使日 常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要、训练原则应以缓慢、可控制得方式进行，并逐渐 加大活动范围。训练方法:每一部位拉伸时间615s，逐渐增加到30 s，

8、如可耐受可增加到9 Os，期间正常呼 吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复35次,总时间1 0 min左右，每周35次。第三步:放松运动，有利于运动系统得血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运 动就是运动训练必不可少得一部分。放松方式可以就是慢节奏有氧运动得延续或就是柔韧性训练，根据患者 病情轻重可持续510mi n，病情越重放松运动得持续时间宜越长。安全得运动康复除制定正确得运动处方与医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。低危患者运动康 复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护、对于部分低、中危患者，可酌 情使用心率表监

9、护心率。同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理， 并教会患者识别可能得危险信号、运动中有如下症状时，如胸痛,有放射至臂部、耳部、颌部、背部得疼痛； 头昏目眩;过度劳累;气短;出汗过多;恶心呕吐;脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别 就是停止运动56min后，心率仍增加，应进一步观察与处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛。可 能存在骨骼、肌肉得损伤，也应立即停止运动。6、冠心病患者日常生活指导:指导患者尽早恢复日常活动，就是心脏康复得主要任务之一、应根据运动负荷 试验测得患者最大运动能力以最大代谢当量（MET max）表示，将目标活动时得

10、METs值与患者测得得 METmax比较，评估进行该活动得安全性（表6）19。表6各种活动得能量消耗水平（用MET s衡量）19能量消耗水平（METs）日常生活活动职业相关活动休闲活动体育锻活动3洗漱，剃须，穿衣，案头工作，洗端坐（办公室），打字，案高尔夫（乘车），编织，手工缝固定自行车，很轻松得健美操盘子，开车，轻家务头工作，站立（店员）纫3耙地，使用自动除草机，铺床摆货架（轻物），修车，轻交际舞，高尔夫（步行），帆步行（速度4。86、4km/h），骑或脱衣服，搬运6、7513、50 kg 重物电焊/木工船，双人网球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活行（速度101 3km/h），较轻松得健美操5

11、 花园中简单得挖土，手丁修剪户外木工，铲土，锯木，羽毛球（竞技），网球（单人），步行（速度7、28.0km/h）,骑行草坪，慢速爬楼梯，搬运13。 5操作气动工具滑雪（下坡），低负荷远足，篮（速度1 4、51 6.0 k m/h）,游泳027o0kg 重物球，橄揽球，捕鱼（蛙泳）7锯木，较重得挖掘工作，中速用铲挖沟，林业工作，干独木舟，登山，乒乓球，步行游泳（自由泳）,划船机,高强度健美爬楼梯，搬运 27、 5040。 5农活（速度8 km/h）,跑步（12操,骑行（速度19、 0km/h）0k g 重物min跑完1 600m）,攀岩，足球9搬运大于4 0kg得重物爬伐木，重劳动者，重挖掘手球

12、，足球（竞技），壁球，越跑步（速度10、0km/h，骑行（速楼梯，快速爬楼梯，大量得铲工作野滑雪，激烈篮球比赛度21.0km / h）,跳绳，步行上坡（速雪工作度 8、0 km/h）开车所需能量消耗水平较低（3METS）、一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免 在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间、严重交通堵塞或超速等情况下驾驶。虽病情已稳定 心脏事件后患如果伴有以下情况之一者，即心肺复苏、低血压、严重心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭， 应延缓驾驶时间至3周以上。乘坐飞机因受高空气压影响，可能会有轻度缺氧。心脏事件后2周内乘坐飞机 得患者应具备静息状态下无心绞

13、痛发作、无呼吸困难及低氧血症,并且对乘坐飞机无恐惧心理。同时必须有 伴同行，并备用硝酸甘油、患者心肌梗死后得性生活:尽管当前社会对性得话题日渐开放，但在心肌梗死康复计划中通常被忽略。患者及 其配偶在医生面前对此问题也常难以启齿。医生同样觉得这就是患者隐私，或因患者没有咨询过而认为她们 这方面不存在问题。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活减少，大都源于患者及其伴侣得焦虑与不安,并非真 正身体功能障碍所致。许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死、事实上，这种情况很少发生，约为每 小时2 0 3 0/10 0万人沏。一般情况下,建议患者出院24周后重新开始性生活，其中PCI后患者出院后1周,CA

14、BG后68周、通 常性生活可使心率加快到13 0次/mi n，随之血压也会有所升高。如果患者能够在1015s内爬完20步楼 梯未感呼吸急促、胸痛等症状，心跳与安静时相比增加不超过2 030 次/m i n,或进行心脏负荷试验，最大心脏负荷5METS，患者进行性生活就是安全得。如患者在性生活时出现心绞痛或其她相关不适，应及时停 止并就医。同时应提醒患者随时备用硝酸甘油、要特别提醒患者,西地那非类药物与硝酸甘油严禁同 时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险、此外，某些治疗冠心病、高血压得药物可能对患者性功能有 影响。如发生，及时更换药物、7、冠心病患者恢复工作得指导:临床发现,很多青壮年心肌梗

15、死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而 长期病假或申请退休。患者得社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也 就是巨大损失。在美国，心肌梗死后患者回归工作得可能性约为6 3%94%，这种可能性受工作满意度、经 济稳定性及用人单位等方面得影响。在PAMIII研究中22，研究者要求低风险得心肌梗死患者（年龄70 岁，左心室射血分数4 5%,12个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均 未发生不良事件。有研究表明,发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻得患者，恢复工作能力得速度较快23。发生心肌 梗死事件前，生活自理能力越强得患者平均住

16、院时间越短2打。心脏事件前得最大有氧运动能力与抑郁评分 就是事件后恢复工作能力得最佳独立预测因子、心脏功能状态并不就是患者就是否能够回归工作有力预测 因子、与不能完全回归工作有相关性得因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死与心肌梗死前 心绞痛25。然而，一些研究中显示某些心理变量得预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”得主 观感受与医患双方对康复得期望等2627。此外，主要应根据运动负荷试验所测得得实际运动能力,指导患 者回归工作19（表6）。8。冠心病得其她康复方法:太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。体外反搏也可 用于冠心病患者得康复28。（三）第II

17、I期（院外长期康复）也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后得院外患者提供预防与康复服务,就是第II期康复得延续。这 个时期，部分患者已恢复到可重新工作与恢复日常活动。为减少心肌梗死或其她心血管疾病风险，强化生活方 式改变，进一步得运动康复就是必要得。此期得关键就是维持已形成得健康生活方式与运动习惯。另外运动 得指导应因人而异,低危患者得运动康复无需医学监护，中、高危患者得运动康复中仍需医学监护。因此对患 者得评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步III期康复，高危及部分中危患者应转上级医院继续康复。此 外,纠正危险因素与心理社会支持仍需继续、三、冠心病患者得循证规范用药国内外冠心病指南一致

18、强调，改善冠心病患者预后得重要措施就是充分使用有循证证据得二级预防药物。我 国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想,PURE研究侬给我们敲响了警钟。该研究调查全球1 7 个国家6 28个城市与乡村社区、1539 9 6位居民得心血管疾病二级预防用药情況，结果显示,接受抗血小板 药物、0受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、她汀类药物治疗率, 全球分析依次为2 5、3%、1 7、4%、1 9。5%、14、6%,高收入国家依次为62。0 %、40。0%、49. 8%,6 6、5%,中国依次为15 .5%, 6。8%、7、8%、2。0%。坚持二级预防用药

19、,有医生得责任，也有患者 得责任，医生需要处方药物，个体化调整药物剂量，注意药物不良反应，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时 发现患者得心理、生理与经济问题，适当调整方案,提高用药得依从性。有充分循证证据得二级预防用药包括:抗血小板药物、0受体阻滞剂、ACEI/ARB、她汀类药物。1、抗血小板药物:若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80-1 0 0 mg/d,CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林、若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替、发生ACS或接受PC I治疗得患者,需联合使用阿司匹林100mg/d与氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷1

20、 0mg/d或替格瑞洛90mg/d, 2 次/d,代替联合阿司匹林，疗程12个月30。2、0受体阻滞剂与ACEI/ARB:若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用0受体阻滞剂与ACEI,如患者不 能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。0受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔与卡维地洛，个体化 调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55 6 0次/min为佳。3、她汀类药物:若无她汀使用禁忌证，即使入院时患者TC与(或)LDL-C无明显升高,也可启动并坚持长期 使用她汀类药物。四、冠心病得多重危险因素控制约70%得冠心病死亡与5 0 %得心肌梗死发生于已确诊得冠心病患者,已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死与猝

21、死得机会要比无冠心病病史者高4 7倍。斑块稳定性就是影响冠心病发生与发展得主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定、大量研究证据显示,通过有效得二级预防，综合控制多种危险因素,能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死与猝死得发生，提 高冠心病患者总体生存率，减少血运重建。在充分使用循证药物得基础上，综合控制如下多种心血管危险因素。1。合理膳食:评估饮食习惯与营养结构:每日能量摄入，饮食中饱与脂肪、盐及其她营养成分得比例。达到目标:每天摄入蔬菜3 0 05 0 0 g，水果200400g,谷类2 5 0 -40 0 g,鱼、禽、肉、蛋125225g

22、（鱼 虾类5 0 1 00g,畜，禽肉50-7 5 g，蛋类2550 g ），相当于鲜奶300 g得奶类及奶制品与相当于干豆30-5 0g得大豆及其制品、食用油2 5 g，每日饮水量至少1 2 00ml;减少钠盐摄入，在现有水平得基础上先减30%， 逐步达到每天食盐摄入在5 g以内;增加钾盐摄入，每天钾盐4 7 g （含钾多得食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、 香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）、推荐措施:指导患者与家属养成健康饮食习惯。2戒烟限酒:目标:彻底戒烟，并远离烟草环境,避免二手烟得危害,严格控制酒精摄入、推荐措施:每次诊视询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者

23、戒烟,评估戒烟意愿得程度，拟定戒烟计划, 给予戒烟方法指导、心理支持与（或）戒烟药物治疗，定期随访;对所有吸烟者加强戒烟教育与行为指导,建议应 用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状;每次就诊对患者强调避免在工作时或家中暴露于烟草环境。不建议任何人出于预防心脏病得目得饮酒，包括少量饮酒，有饮酒习惯者原则上应戒酒或严格控制饮酒量。建 议成年男性饮用酒精量25g/d（相当于啤酒7 5 0ml,或葡萄酒2 5 0 ml，或高度白酒50g,或38度白酒75 g）。成年女性饮用酒精量15g/d（相当于啤酒4 50ml,或葡萄酒150 ml，或 38度白酒50g）、酒精量（g） = 饮酒量（ml）x酒精含量（%

24、）x 0 .8（酒精比重）。3 控制体质量:目标:超重与肥胖者在61 2个月内减轻体质量5%10%,使体质指数（BMI）维持在18、52 3、9 kg/m2腰围控制在男性90cm、女性85 cm。推荐措施:每次就诊评估BMI与腰围，鼓励患者通过体力活动、降低热量摄入来维持或降低体质量。不推荐 使用药物控制体质量、4.控制血压:目标:血压 130/ 8 0mmHg。推荐措施:所有患者根据需要接受健康生活方式指导:包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐 摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入，注意发现并纠正睡眠呼吸暂停;血压14 0 /9 0 mmHg得患者开始给予降压治 疗，首选0受体阻滞剂、AC

25、EI或ARB，必要时加用其她种类降压药物。5 调节血脂:目标:根据2007中国成人血脂异常防治指南31,高危患者LDLC2、26 mmol/L(200mg / dl),则高危患者得非 HDL-C3.3 7mmol/ L(13 0 mg/dl),极高危患者得非 HDL-C2。 5 9 mmo 1 /L (10 0 mg/dl)。推荐措施:开始或维持健康得生活方式，减少饱与脂肪酸占总热量得比例(7%)、反式脂肪酸与胆固醇得摄 入(200mg/d);增加植物固醇得摄入(2g/d)。增加身体活动并控制体质量;如无禁忌证,即使入院时患者血脂 无明显升高，启动并坚持使用她汀类药物;如使用她汀类药物没有达到

26、目标值，或不能耐受她汀，可用依折麦 布、胆酸螯合剂与(或)烟酸;降低非HDLC得治疗选择:适度加大她汀类药物使用剂量,或加用烟酸或 贝特类药物治疗。6。控制血糖:目标:糖化血红蛋S7%、推荐措施:所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者 改变生活方式，包括严格得饮食控制与适当运动，无效者使用降糖药物;强化其她危险因素得控制。包括控制 体质量、控制血压与胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病。7心率管理:心率与冠心病患者预后呈显著负相关、各国指南均强调，冠心病患者静息心率应控制在5560 次/min之间。目前控制心率得药物首选0受体阻滞剂,对使用最大

27、耐受剂量0受体阻滞剂心率未控制， 或对0受体阻滞剂不耐受或禁忌得患者，欧洲心脏病学学会2006稳定性心绞痛治疗指南32以及美国心 脏病学学会基金会/美国心脏协会2012稳定性缺血性心脏病诊断及治疗指南33推荐,伊伐布雷定适 用于窦性心律大于6 0次/min得慢性稳定性心绞痛患者，单独或与0受体阻滞剂联合应用、8。改善症状、减轻缺血:目前改善症状及减轻缺血得主要药物包括3类0受体阻滞剂、硝酸酯类药物与钙 离子拮抗剂。曲美她嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时得替代治疗34、 五、情绪管理与睡眠管理1。情绪管理:目前得心脏康复主要关注体力活动得恢复，而忽略了患者心理因素对康复得影响。

28、实际上，冠心 病得情绪管理应贯穿冠心病全程管理得始终、心肌梗死对患者及家属都就是一种严重打击，突发事件给患者得生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。 常出现得躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状、值得强调得就是，除患者本人，患者得配偶与好友也会感到焦 虑,极大影响患者得康复、患者与家属得焦虑与抑郁情绪主要源于对冠心病得错误认识与对运动康复得不了 解。对患者及其配偶进行疾病得咨询与程序化教育非常重要，且讲解需多次重复，这就是帮助患者克服不良情绪 得关键之一、内容包括:什么就是冠心病、冠心病得发病原因及诱发因素、不适症状得识别、发病后得自救、 如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压与脉搏、患者充

29、分了解自己得疾病及程度，有助于缓解紧张情 绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性与自信心，懂得自我管理、教育方式有集体授课、小组讨论与一对一 解答与交流、康复过程中，患者情绪变化波动，常伴躯体不适,医生有责任帮助患者判断这种不适就是否由心脏病本身引起, 很多时候这种表现与神经功能失调有关。运动康复可非常有效缓解这种症状，同时有助于患者克服焦虑、抑 郁情绪，提高自信心。当患者能够完成快步走或慢跑,或能够完成一个疗程得运动康复后，会更加坚信自己可 以从事正常活动,包括回归工作、恢复正常得家庭生活。目标:识别患者得精神心理问题，并给予对症处理。推荐措施：(1)评估患者得精神心理状态。(2)了解患者对疾

30、病得担优、患者得生活环境、经济状况、社会支 持，给予有针对性治疗措施。(3)通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育与咨询。促进患者伴侣与家 庭成员、朋友等参与患者得教育与咨询。(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑与抑郁症状明显者给 予对症药物治疗,病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗、2 睡眠管理:冠心病与睡眠障碍关系密切,Schwar t z等少荟萃分析失眠(除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)与缺血性心脏病发病危险发现，在调整年龄与各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病得相对危险度为1.4 73、90、另有研究显示，失眠(6g)与睡眠过多(9 h)就是年龄35岁无心脏病史成年人发生冠心病得独立危险因素啊，也就是冠心病患者发生抑郁得标志之一。临床医生对冠心病患者得失眠问题应足够重视，早期给予有效得预防与控制。