幽门螺杆菌根除方案及注意事项(版

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1、幽门螺杆菌（HP）根除方案及注意事项（最新版幽门螺杆菌（Hp）与各种胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病关系密切。Hp胃炎实际上是一种传染病，不管有无症状和并发症，均可通过唾液在母亲至儿 童、夫妻等家庭成员之间传播；目前我国Hp感染率高达56%。一、哪些人需要根除Hp1长期服用NSAID者：非甾体抗炎药（NSAID ），增加Hp感染患者发生消化性溃疡的风险，计划 长期使用NSAID者，包括小剂量阿司匹林，推荐根除Hp。2长期服用PPI者：长期服用PPI者，胃酸分泌减少，Hp定植从胃窦向胃体位移，发生胃体胃 炎。根除Hp可降低或消除长期服用PPI者胃体胃炎的发生风险。3维生素B12缺乏者：Hp感染可能与

2、维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身 免疫相关，根除Hp可起辅助作用。4胃病及相关疾病：详见下表山u二、Hp根除方案有哪些1、Hp根除的方案第1种，三联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素；第2种，非铋剂四联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。第3种，铋剂四联方案:PPI+铋剂+2种抗菌药物（指南推荐）；1014d。推荐方案：国内Hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率15%，目前已 经放弃三联方案和非铋剂四联疗法，仅推荐“铋剂四联方案”。2、铋剂四联方案铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物；疗程应延长至14d ,除非10d治 疗在当地被证明有效。第一联，PPI （可任选一种）

3、：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑1020mg， 奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d， 餐前半小时口服。第二联，铋剂（可任选一种）：枸橼酸铋钾220mg，胶体果胶铋200mg。 2次/d,饭前半小时口服。第三、四联，2种抗菌药物（不能任选）：阿莫西林，四环素，咲 喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。餐后口服。3、抗菌药联用方案初次治疗：国内推荐的抗菌药物联用方案有7个（见下表），根除 率8594%。临床应根据药物禁忌症、抗菌药物应用史等，选择其中的1 个方案。抗菌药物应用史：无论因为何种疾病，既往使用过克拉霉素、喹诺 酮类药物、甲硝唑的患者，

4、对Hp有潜在的耐药可能。在选择初次治疗方 案时需要考虑。补救治疗：初次治疗失败后，补救治疗可选用其它方案中的一个， 不要重复已用过的方案。补救治疗建议间隔23个月。温馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高，治疗失败 后易产生耐药，原则上不可重复应用。三、深度解析四联方案1、PPI的选择PPI的作用：抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，因此所有根 除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。个体差异：肝药酶CYP2C19存在基因多态性（快代谢，中速代谢， 慢代谢）。PPI的代谢产物无抑酸活性，快代谢者PPI抑酸作用弱，Hp根 除率较低。代谢者：建议选择埃索美拉唑或雷贝拉唑，因为两种药物受C

5、YP2C19 酶基因多态性影响小，可提高快代谢者的Hp根除率。慢代谢者：约15%的中国人属于慢代谢者者，选用奥美拉唑时，奥 美拉唑的体内血药浓度会显著升高。2、铋剂的选择铋剂的作用：铋剂有直接杀灭Hp的作用，不会产生耐药，可额外提 高耐药菌株根除率，短期应用安全性良好（长期使用可致铋性脑病）。铋剂的其他作用：在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸、酶及食物的侵 袭；与胃蛋白酶络合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促进黏膜释放前列腺 素，而促进胃炎愈合。3、抗菌药物的选择阿莫西林：抗Hp作用强，不易产生耐药（05%），不过敏者不良 反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物。四环素：对青霉素过敏者，用耐药率低（

6、05% ）的四环素替代阿莫 西林。咲喃唑酮：又名痢特灵，Hp耐药率低（01%），口服仅吸收5%， 胃肠道的药物浓度高。甲硝唑、克拉霉素：甲硝唑耐药率约40%70%，克拉霉素耐药率 约 20% 50%。左氧氟沙星：耐药率2050%，且与其他喹诺酮类药有交叉耐药。含 左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。四、需要同时服用益生菌根除Hp治疗的方案中至少包含2种抗菌药物。不仅根除Hp，还可能使胃 肠道微生物群发生改变。益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃肠道不良反应。必要时 可在根除Hp治疗的同时或根除治疗后补充益生菌，以降低抗菌药物对肠 道微生态的不良影响（有争议）。五、Hp根除的注意事项1、基础疾病：心脏病患者禁用克拉霉素；有活动性中枢性神经疾病者禁用 甲硝唑；有癫痫史者慎用左氧氟沙星。2、过敏史：询问药物过敏史；有哮喘、花粉症、湿疹、荨麻疹等过敏性疾 病史者，慎用阿莫西林。3、并用药物：奥美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷疗效；克拉霉素可 抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降压用。4、个体差异：奥美拉唑受CYP2C19基因型影响大，雷贝拉唑影响小；咲 喃唑酮可引起G6PD缺乏者溶血性贫血。5、用药交代：PPI、铋剂餐前半小时口服，抗菌药物餐后口服；甲硝唑、 咲喃唑酮用药期间及停药后1周内禁用含乙醇的食物和药物；左氧氟沙星 躲着太阳走。