危重患者的围术期液体管理 9(BBraun)课件

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1、上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)危重患者的分类危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者中毒性休克患者

2、 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者2上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)危重患者的分类危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肺功能不全患者肝肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者、肾功能不全伴凝

3、血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者3上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)危重患者的分类危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于超高

4、龄者（大于9090岁者）岁者）新生儿、早产儿新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者以上几类也可归为处于生理极限的危重患者4上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)危重患者围术期液体管理要点危重患者围术期液体管理要点解决问题的思路解决问题的思路上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路19

5、7号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)建立有效监测建立有效监测基本生命体征监测基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测血气分析等内环境监测6上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路

6、197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态患者意识如何患者意识如何?有无颅内高压有无颅内高压、呼吸道梗阻呼吸道梗阻有无左有无左、右心功能不全、右心功能不全?有无心律失常有无心律失常肺功能如何肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗能否耐受液体负荷治疗 7上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Depar

7、tment of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态 肝、肾功能如何肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍有无凝血功能障碍?单位时间内尿单位时间内尿量如何量如何有效循环血量是否缺乏有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱有无水、电解质紊乱8上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Ane

8、sthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)建立液体管理所需的基本通路建立液体管理所需的基本通路快速输液通路快速输液通路:中心静脉通路中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路液体排出通路:导尿管和胃肠减压管导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路呼吸管理通路:气管插管或造口气管插管或造口9上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:

9、上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)建立调控心血管功能的药物输注系统建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备根据条件准备4-64-6台推注泵台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统10上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesth

10、esiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)准备常用心血管药物准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-B-阻滞药阻滞药 11上海第二医科大学附属瑞金医院

11、麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)注意注意不同种类的药物，不宜经同一通路输入不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入12上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJ

12、in Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)危重患者围术期液体管理危重患者围术期液体管理确定输液的量与质确定输液的量与质13上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)确定输液的量与质确定输液

13、的量与质 迅速纠正有效循环血容量不足迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体早期按晶体：胶体1 1：1 1比例输液比例输液根根据据监监测测所所反反映映的的心心肺肺功功能能状状态态，启启动动心心血血管管药药物调控系统物调控系统14上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)确定输液的量与质确定输液的量与质 失血性休克：量

14、比质更重要，晶胶皆可失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以中毒性休克：可能以HESHES为好，有助于减少毛细血管漏。为好，有助于减少毛细血管漏。对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好 15上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197

15、Rui Jin Road Shanghai(200025)液体治疗中的问题与解答液体治疗中的问题与解答1.1.心功能不能耐受怎么办心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统启动心血管药物调控系统2.2.已有肺间质水肿还能否快速输液已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控的基础上是可以的在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在3.3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌肾衰患者是快速输液的唯一禁忌16上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthe

16、siology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)机理绝对或相对的容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭17上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin

17、Road Shanghai(200025)治疗目标治疗的目标:尽快恢复正常血容量治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭18上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)补液制品的生化特性补液制品的生化特性 晶体晶体晶体晶体 明胶明胶明胶明胶 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟

18、乙基淀粉 0 30 000 30 000 Da Da 68 000 68 000 Da Da 70-250 000 70-250 000 DaDa体内分子量体内分子量体内分子量体内分子量浓度浓度0%浓度浓度3.5%浓度浓度5%浓度浓度6/10%19上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)晶体液超负荷晶体液超负荷如净液

19、体潴留如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿天可引起肺水肿 Arieff AI,Chest,1999如液体负荷如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症小时，肺部并发症 Christopherson I,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需需2天天间室综合征和组织水肿风险间室综合征和组织水肿风险 Holte K et al,BJA,200220上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shangha

20、i Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量，维持时间太短，必须大量输入输入大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治

21、疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。21上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充扩容效果好，增加血容量，扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少输入量少，组织水肿少增加心

22、输出量和增加心输出量和DO2过敏过敏、价格比较昂贵、价格比较昂贵22上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)临床对于血浆代用品的要求临床对于血浆代用品的要求迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳维持血流动力学平稳改善微循环改善微循环保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善

23、血液流变学改善氧供改善氧供/器官功能器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好容易代谢、便于排泄、耐受性良好23上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)对对复杂问题的简单解决方法复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予

24、速尿如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于12 mmHg如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿24上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)Thank you谢谢各位谢谢各位