代谢性酸中毒

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1、 由 细 胞 外 液 H+增 加 和 （ 或 ） HCO3-丢 失而 引 起 的 以 血 浆 HCO3-原 发 性 降 低 为 特 征的 酸 碱 平 衡 紊 乱 类 型 称 代 谢 性 酸 中 毒 。一 、 代 谢 性 酸 中 毒 (metabolic acidosis) 1、 肾 脏 排 酸 （ 泌 H+） 保 碱 （ 重 吸 收 HCO3-） 功 能 障 碍 （ 1） 严 重 肾 功 能 衰 竭 者 ， 固 定 酸 排 出 减 少 ； （ 2） 肾 小 管 功 能 障 碍 （ I型 、 II型 肾 小 管 性 酸 中 毒 ， “ 反 常 性 碱 性尿 ” ） ； （ 3） 应 用 碳 酸

2、酐 酶 (CA)抑 制 剂 （ 乙 酰 唑 胺 ）2、 HCO3-直 接 丢 失 过 多 ： （ 1） 严 重 腹 泻 、 肠 道 瘘 管 或 肠 道 引 流 ； （ 2） 大 面 积 烧 伤 时 大 量 血 浆 渗 出3、 代 谢 功 能 障 碍 （ 固 定 酸 产 生 过 多 ， HCO 3-缓 冲 消 耗 ） （ 1） 乳 酸 酸 中 毒 ； （ 2） 酮 症 酸 中 毒 （ 一 ） 原 因 和 机 制 4、 其 它 原 因 ： （ 1） 外 源 性 固 定 酸 摄 入 过 多 ， HCO3-缓 冲 消 耗 ： 1） 水 杨 酸 中 毒 ； 2） 含 氯 的 成 酸 性 药 物 摄 入

3、过 多 ： 如 氯 化 铵 等 （ 2） 高 K+血 症 ： 胞 内 H+胞 外 消 耗 HCO3- “反 常 性 碱 性 尿 ” （ 3） 血 液 中 HCO3-被 稀 释 ， 造 成 稀 释 性 代 谢 性 酸 中 毒 ： 快 速 输 入 大 量 葡 萄 糖 溶 液 或 生 理 盐 水 1、 AG增 高 型 代 谢 性 酸 中 毒 （ 正 常 血 氯 性 代 谢 性 酸 中 毒 ） 指 除 了 含 氯 以 外 的 任 何 固 定 酸 的 血 浆 浓 度 增 大 时的 代 谢 性 酸 中 毒 。 其 固 定 酸 的 H+被 HCO3-缓 冲 ， 其 酸 根（ 未 测 定 的 阴 离 子 ）

4、增 高 。 特 点 ： AG增 大 ， 血 氯 正 常 。2、 AG正 常 型 代 谢 性 酸 中 毒 （ 高 血 氯 性 代 谢 性 酸 中 毒 ） 指 HCO3- 降 低 ， 伴 有 Cl-代 偿 性 升 高 的 代 谢 性酸 中 毒 。 特 点 ： AG正 常 ， 血 氯 升 高 。（ 二 ） 分 类 （ 三 ） 机 体 的 代 偿 调 节血 液 的 缓 冲 作 用 ： 即 刻 起 作 用H + H + H CO3-H + + Buf - H 2CO3H Buf H 2O CO2经肺排出细 胞 内 外 离 子 交 换 的 缓 冲 作 用 ： 2 4小 时 后 发 生 作 用K +H +

5、pH 高钾血症H Pr Pr- + 1、 2、 肺 的 调 节 作 用 ： 几 分 钟 后 起 作 用 ， 12 24小 时 达 到 高 峰外 周 血 pH 颈 动 脉 体 及主 动 脉 体外 周 化 学 感 受 器 ( ) 延 髓呼 吸 中 枢 ( ) 呼 吸加 深 加 快CO2排 出 增 多 HCO3-/H2CO3比 值 接 近 20:1 pH正 常H2CO3 3、肾的代偿调节n加强泌H 、泌NH4，回吸收HCO3-H 排 出 HCO3-pH HCO3-PaCO2特点 起 效 慢 ， 3-5天 达 高 峰 ，有 一 定 的 局 限 性 ，如 对 肾 脏 疾 病 引 起 的 代 酸 代 偿

6、作 用 差 1、 心 血 管 系 统 改 变2、 中 枢 神 经 系 统 改 变3、 骨 骼 系 统 的 改 变（ 四 ） 对 机 体 的 影 响 1、 心 血 管 系 统 的 变 化（ 1） 室 性 心 律 失 常 ： 与 血 钾 升 高 有 关 。 重 度 高 血 钾 可 导 致 心 肌 传 导 性 降 低 、 兴 奋 性 降低 ， 造 成 心 室 纤 颤 或 心 搏 骤 停 。 （ 2） 心 肌 收 缩 力 减 弱 ： 机 制 ： 1） H+竞 争 性 抑 制 Ca2+与 心 肌 肌 钙 蛋 白 结 合 2） H+阻 碍 Ca2+内 流 3） H+影 响 肌 浆 网 释 放 Ca2+（

7、3） 血 管 系 统 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 降 低 ： H+增 高 可 使 毛 细 血 管 前 括 约 肌 及 微 动 脉 平 滑肌 对 儿 茶 酚 胺 的 反 应 性 降 低 ， 使 血 管 容 量 扩 大 ， 回心 血 量 减 少 ， 血 压 下 降 。 2、 中 枢 神 经 系 统 变 化主 要 表 现 ： 呈 抑 制 性 状 态 ， 如 意 识 障 碍 、 乏 力 、 知 觉迟 钝 ， 甚 至 嗜 睡 或 昏 迷 。机 制 ： 1） H+增 多 抑 制 氧 化 磷 酸 化 过 程 ， ATP生 成 减 少 2） pH值 下 降 使 脑 内 谷 氨 酸 脱 羧 酶 活 性

8、增 高 ， 导致 抑 制 性 神 经 递 质 -氨 基 丁 酸 生 成 增 多 3、 骨 骼 系 统 变 化慢 性 代 谢 性 酸 中 毒 时 出 现 ， 表 现 为 ： 儿 童 ： 佝 偻 病 成 人 ： 骨 软 化 症机 制 ： 骨 骼 钙 盐 释 放Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4 （ 五 ） 防 治 原 则1、 防 治 原 发 病2、 使 用 碱 性 药 物（ 1） NaHCO3： 为 首 选 碱 性 药 物 ， 补 碱 量 宜 小 不 宜 大 。（ 2） 乳 酸 钠 ： 肝 功 能 不 全 或 乳 酸 酸 中 毒 时 ， 不 宜 使 用 。（ 3） 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷 (tromethamine, THAM)： 不 含 钠 的 有 机 胺 碱 性 药 ， 既 可 缓 冲 挥 发 酸 ， 又 可 产生 HCO3-。 缺 点 是 对 呼 吸 中 枢 有 抑 制 作 用 。 在 体 内 的 作 用 ： THAM + H 2CO3 THAM H+ +HCO3-3、 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱 ： 低 血 钾 、 低 血 钙