如何正确选择使用滤器

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1、J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院如何正确选择使用滤器 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院PEPE的克星的克星-划时代的产品划时代的产品J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院未置放滤器的教训未置放滤器的教训病例一、女49岁，商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞。J.S.

2、T北京积水潭医院北京积水潭医院摆脱不了的官司啊摆脱不了的官司啊病例二、女性病例二、女性69岁，左岁，左侧股骨干骨折术前同侧侧股骨干骨折术前同侧DVT，置入，置入TrapEase腔静脉滤器腔静脉滤器 后手术痊愈。后手术痊愈。两年后右侧股部放射性两年后右侧股部放射性疼痛。疼痛。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院TRAPEASE 腔静脉滤器腔静脉滤器:751例患者的临床应用研究例患者的临床应用研究Kalva S.P.,et al.,Journal of Endovascular Therapy 2006;13:365-372v回顾性。单中心研究(哈佛医学院附属麻省总医院)，自2000年1月1日至

3、2004年12月31日，4年期,751例患者植入TRAPEASE滤器所有的患者平均随访时间为295天v219例患者在不同的临床条件下于平均植入219天时接受胸部CT检查55 例患者出现肺动脉栓塞的症状和体征应用CTPA,只有10例(1.3%)患者确诊为PE(在引用文献中，发生率为2-5%)1v270例患者于平均植入270天时接受腹腔CT检查 在68例患者中，出现滤器内血栓（所有的患者均没有症状)vCT显示显示2例例(0.7%)患者腔静脉几乎阻塞（在引用文献中的发生率为患者腔静脉几乎阻塞（在引用文献中的发生率为2.7%）2，两例患者均无症状。，两例患者均无症状。8例患者出现滤器断裂，所有患者中，

4、滤器断裂部分仍然和滤器相连，没有移位或者穿孔v没有发现TRAPEASE 滤器移位的病例1 Kinney,Thomas.Update on Inferior Vena Cava Filters.JVIR.2003;14:425440.2 Athanasoulis,Christos et al.Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience.Radiology.2000;216:5466.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院滤器的地位滤器的地位J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院

5、筛查筛查早期诊断预防早期诊断预防PE的有效手段的有效手段我院2010年度资料：2010.1-12 下肢创伤病人4544例（住院病人）DVT阳性968例，发病率21.3%2008年前资料：发病率43.2%Wells 发病率10-80%J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院致死性致死性致死性致死性PEPE本人经历本人经历本人经历本人经历1919：1 1（2004-20082004-2008）现状：现状：DVTDVT诊断严重滞后诊断严重滞后诊断严重滞后诊断严重滞后.70%的致死性的致死性 PE死后才能被发现死后才能被发现1仅有不足一半的病人能得到诊断仅有不足一半的病人能得到诊断 Goldhaber

6、SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院约约80%DVT80%DVT病例无临床表现，而临床表现不显病例无临床表现，而临床表现不显著的病例恰是易造成著的病例恰是易造成PEPE病例病例DVTJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院vSIR(USA),CIRSE(EUROPEAN),SFICV(FRANCE)vBRITISH(STANDARDS IN HAEMATOLOGY)vAMERICAN COLLEGE RADIOLOGY(ACR)vAM

7、ERICAN COLLEGE CHEST PHYSICIAN(ACCP)vAMERICAN ASS.SURGERY TRAUMA(AAST)vEASTERN ASS.SURGERY TRAUMA(EAST)vJAPANESE GUIDELINES(JASPER)v北京血管外科学会指南北京血管外科学会指南滤器适应症：目前已有的滤器适应症：目前已有的 GuidelineJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院众多众多 Guideline共识：关于滤器共识：关于滤器v你的决定基于你所使用的滤器类型v如果PE风险是暂时的(创伤，外科手术）,你应该用临时性的、可选择性的腔静脉滤器v腔静脉滤器置入的并发症发

8、生率很低 1%，用使用临时性滤器可避免后来的DVT风险。(PREPIC)v不推荐作为常规使用（ACCP)J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院v抗凝治疗禁忌的已确诊的VTE患者(AC)v抗凝治疗并发症的VTE患者v抗凝治疗无效的VTE患者v尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生PE的患者绝对适应症（一致共识）绝对适应症（一致共识）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院v需要 溶栓/取栓的VTE患者v心肺功能贮备不足的VTE患者v抗凝治疗并发症高危的VTE患者v肺动脉高压PE复发的患者v抗凝治疗依从性差的VTE患者v有髂股-腔静脉内的漂浮性血栓的VTE患者v肾癌合并有肾静脉血栓患者相对适应症（未达成一致

9、共识）相对适应症（未达成一致共识）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院 VTE预防 -高风险的外科手术患者 VTE预防 创伤患者 VTE预防 高风险的其它疾病患者预防适应症（未达成一致共识）预防适应症（未达成一致共识）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院我院滤器选择基本原则（针对创伤我院滤器选择基本原则（针对创伤VTE患者）患者）v1.尽可能避免使用永久性滤器v2.骨科术前急性DVT（两周内血栓+DD增高）应于术前置放滤器。v3.骨科术后周围性血栓以抗凝治疗为主。v4.骨科术后中心型DVT需介入溶栓或取栓患者需放置滤器。v5.DD值正常的DVT患者视同陈旧性，以抗凝治疗预防新生为主。J.S

10、.T北京积水潭医院北京积水潭医院拦截效果拦截效果J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院2010年统计：年统计：4544例下肢创伤例下肢创伤PE零死亡率零死亡率v滤器类型滤器类型 临时临时 可回收可回收 永久永久v例数 121 56 119 v年龄（岁）16-67（41.98）36-78（60.16）53-98（74.75）v置入时间（天）11-59（20.79）11-21（14.45）终生v回收（%）121（100）21（37.5）0v拦截*（%）52（43.0）29（51.8）未统计急性创伤急性创伤DVT 968例例 置入置入296例取出例取出142例例J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院

11、临时滤器使用适应症临时滤器使用适应症1.下肢骨折并发急性DVT2.年龄小于65周岁3.限期拟行骨科手术或介入溶栓、取栓手术4.预定一月内结束肢体有创治疗5.同意接受临时滤器置入6.已明确肺栓塞、心律失常等心脏病变的患者不考虑置入临时滤器J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院可回收滤器使用指证可回收滤器使用指证1.年龄大于65岁2.有严重的心肺疾患不适合心房留置导管3.各种原因不适合右侧颈内静脉穿刺4.预期患者两周内基本摆脱VTE高危风险5.患者有强烈取出意愿J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院临时滤器管理复杂但病人获益巨大临时滤器管理复杂但病人获益巨大v1、拦截大块血栓后处理v2、滤器植入后

12、管理v3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？v4、滤器取出时拦截血栓处理v5、滤器取出后进一步治疗J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院1.下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞男29岁，髋臼骨折术前发现DVT,置入滤器后行骨科手术，术后下腔静脉阻塞。阻塞原因：拦截成功J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院2.下腔静脉残留血栓下腔静脉残留血栓3个月复查情况J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院3.滤器变形滤器变形变形原因：1、滤器主体随呼吸向上移 脚肢进入静脉分支？可能出现“疲劳骨折”2、拦截血栓后血流冲击？处理：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高2CM使滤器形态恢复。J.S.

13、T北京积水潭医院北京积水潭医院4.移位（严重移位移位（严重移位2.5%）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院5.固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出原因：囊袋过小？原因：囊袋过小？置入25天置入时间不详J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院临时滤器取出指征或终止条件临时滤器取出指征或终止条件v1、血栓抗凝治疗已逾三周v2、动态监测D-二聚体基本恢复正常v3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解v4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未 见拦截大于1cm之血栓v5、各种条件致使肢体DVT发生机会已减少v6、监控发现滤器主体严重移位（肾静脉以上）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医

14、院可回收滤器可回收滤器优点：管理方便J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院回收失败则丧失回收失败则丧失“临时临时”初衷初衷文献缺点1文献报道回收率约30%2两周内需回收治疗时间窗窄本组回收率本组回收率37.5%J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院可回收滤器无法回收原因可回收滤器无法回收原因 1.滤器拦截较大血栓 2.时间窗内下肢血栓不能稳定手术治疗尚未结束错过回收时间窗 3.由于技术原因无法取出 J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院小结小结1、面对一个需要置入滤器的病人你应该思考的问题：PE对该病人的威胁时间可能多久？滤器拦截血栓后能否处理？将来的并发症可能有多少？2、掌握了解每一种滤器的

15、特性有助于你的临床选择。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院下腔静脉下腔静脉 畸形畸形0.20.5%1、发生DVT可能性大2、滤器置入后复发PEJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院常见下腔静脉畸形分类常见下腔静脉畸形分类v下腔静脉缺如（肝段、肾后段缺如等）v左侧下腔静脉v双下腔静脉 肾后段重复畸形 肾前段重复畸形 完全重复畸形v粗大的腰升静脉 J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院特殊病例滤器选择特殊病例滤器选择右侧颈内静脉穿刺下腔静脉造影 男男 28岁岁 右下腹膜后肿右下腹膜后肿瘤切除术后彩瘤切除术后彩超双下肢超双下肢DVTJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院左侧下腔静脉血栓左侧下腔静

16、脉血栓J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院双下腔静脉双下腔静脉刘某 女 65岁 右下肢胫骨平台骨折拟行内固定手术，术前下肢静脉造影。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院 左髂静脉汇合部位过高左髂静脉汇合部位过高高龄DVT患者左股静脉穿刺拟置入永久滤器下腔静脉形态异常避免肾静脉阻塞J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院远端无交通可在单侧置放远端无交通可在单侧置放J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院滤器如何选择与置放？滤器如何选择与置放？多发创伤，双下肢DVT女 64岁J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院CTV血管造影血管造影J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院向内蒙血管外科学会致敬！向内蒙血管外科学会致敬！