胎儿心脏超声检查的分析思路

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1、胎 儿 心 脏 超 声 检 查 分 析 思 路2011.1.17 先 天 性 心 脏 畸 形 是 一 种 常 见 的 先 天畸 形 ， 其 发 病 率 在 活 产 新 生 儿 中 约 占 510 ， 由 于 胎 儿 期 血 流 动 力 学 习 与 新生 儿 及 小 儿 血 流 动 力 学 明 显 不 同 ， 因 此不 能 根 据 血 流 动 力 学 原 理 做 简 单 的 推 理 ，而 应 根 据 先 天 性 心 脏 畸 形 的 顺 序 节 段 诊断 法 有 序 地 、 逐 一 进 行 分 析 ， 并 结 合 胎儿 心 脏 生 长 发 育 特 点 才 能 准 确 地 发 现 和诊 断 先 天

2、性 心 脏 结 构 畸 形 。 在 心 脏 病 理 情 况 下 ， 左 、 右 房 室以 及 大 血 管 的 位 置 关 系 常 不 正 常 ，因 此 ， 不 能 仅 仅 根 据 心 脏 房 室 的 位置 关 系 来 确 定 哪 是 左 右 心 房 ， 哪 是左 右 心 室 ， 哪 是 主 动 脉 哪 是 肺 动 脉 ，而 应 根 据 它 们 所 固 有 的 形 态 特 征 和内 部 结 构 来 区 分 。 先 天 性 心 脏 病 的 顺 序 节 段 诊 断 法 ， 以称 为 分 段 诊 断 法 ， 是 按 照 内 脏 、 心 房 、房 室 瓣 、 心 室 、 圆 锥 部 、 大 动 脉 这

3、种 从静 脉 至 动 脉 的 顺 序 进 行 的 故 又 称 系 统 诊断 法 。 因 些 对 复 杂 性 先 天 性 心 脏 病 的 诊 断 应当 首 先 明 确 心 脏 的 位 置 ， 然 后 按 先 心 病的 顺 序 节 段 诊 断 法 明 确 每 一 心 脏 节 段 的解 剖 状 况 ， 确 定 各 心 脏 节 段 之 间 的 序 列和 连 接 方 式 。 1、 心 脏 位 置 的 确 定2、 心 脏 节 段 的 划 分3、 心 房 位 置 与 超 声 判 定4、 心 室 位 置 的 超 声 判 定5、 动 脉 圆 锥 的 超 声 判 定6、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定 一

4、 、 心 脏 位 置 的 确 定 在 诊 断 胎 儿 心 脏 先 心 病 之 前 首 先应 明 确 胎 位 ， 根 据 胎 位 才 能 了 解 胎儿 心 脏 在 胸 腔 内 的 位 置 是 否 正 常 ，心 脏 与 其 它 脏 器 的 关 系 。 根 据 心 脏在 胸 腔 内 的 位 置 ， 分 为 右 位 心 、 左位 心 和 中 位 心 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 一 、 心 脏 位 置 的 确 定左 位 心 ： 正 常 情 况 下 心 脏 多 为左 位 心 ， 且 为 正 位 心 ，即 心 底 和 心 尖 的 连 线 指向 左 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定右 位 心

5、 ：有 三 种 情 况 ： 1、 由 于 左 胸 腔 内 占 位 性 病 变 推 移或 右 胸 腔 组 织 的 牵 拉 使 纵 隔 右 移 ， 造 成 心 右移 ， 通 常 将 这 种 情 况 称 之 为 右 移 心 。 2、 反 位心 ： 即 相 对 于 正 常 正 位 左 位 心 而 言 的 镜 像 右位 心 ， 心 底 和 心 尖 的 连 线 指 向 右 。 3、 右 旋 心 ：即 心 脏 正 位 ， 但 胚 胎 发 育 过 程 中 ， 心 尖 不 能正 常 自 右 扭 转 朝 向 左 ， 心 底 和 心 尖 的 连 线 指向 右 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定左 旋 心 ： 当

6、 反 位 心 脏 （ 镜 像 右 位 心 ） 心 尖 扭转 异 常 ， 心 底 和 心 尖 的 连 线 指 向 左时 ， 构 成 左 旋 心 。异 位 心 ： 心 脏 部 分 或 全 部 位 于 胸 腔 外 ， 则 称之 为 异 位 心 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定RA LARV LV LALV RARVRA LAR V LV LA RALV RV正 位 左 位 心 镜 像 右 位 心右 旋 心 左 旋 心 一 、 心 脏 位 置 的 确 定最 初 的 心 管 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 一 、 心 脏 位 置 的 确 定静 脉 窦 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 心 房

7、 和 静 脉 窦 早 期 位 于 原 始 横 隔 内 。 静 脉 窦分 为 左 、 右 两 角 。 左 、 右 总 主 静 脉 、 脐 静 脉和 卵 黄 静 脉 分 别 通 入 两 角 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定心 球 的 远 侧 份 较 细 长 ， 称 动 脉 干 （ truncus arteriosus） 。 动 脉 干 前 端 连 接 动 脉 囊（ aorticsac） ， 动 脉 囊 为 弓 动 脉 的 起 始 部 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 心 管 发 生 过 程 中 ， 由 于 其 两 端 固 定 在 心 包 上 ， 而游 离 部 （ 即 心 球 和 心 室

8、 部 ） 的 生 长 速 度 度 又 远 较 心包 腔 扩 展 的 速 度 快 ， 因 而 心 球 和 心 室 形 成 “ U” 形弯 曲 ， 称 球 室 襻 （ bulboventricular loop） ， 凸 面 向 右 、 前和 尾 侧 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 不 久 ， 心 房 渐 渐 离 开 原 始 横 隔 ， 位 置 逐 渐 移 至 心 室 头 端 背侧 ， 并 稍 偏 左 。 相 继 静 脉 窦 也 从 原 始 横 隔 内 游 离 出 来 ， 位 于心 房 的 背 面 尾 侧 ， 以 窦 房 孔 与 心 房 通 连 。 此 时 的 心 脏 外 形 呈“ S”

9、形 弯 曲 ， 而 心 房 受 前 面 的 心 球 和 后 面 的 食 管 限 制 ， 故向 左 、 右 方 向 扩 展 ， 结 果 便 膨 出 于 动 脉 干 的 两 侧 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定 心 房 扩 大 ， 房 室 沟 加 深 ， 房 室 之 间 遂 形 成 狭 窄 的 房 室 管 （ atrioventricular canal ） 。 心 球 则 可 分 为 三 段 ： 远 侧 段 细 长 ， 为 动 脉 干 ； 中 段 较 膨 大 ， 为心 动 脉 球 （ bulbus arteriosus cordis） ； 近 侧 段 被 心 室 吸 收 ， 成 为 原 始

10、 右 心 室 。原 来 的 心 室 成 为 原 始 左 心 室 ， 左 、 右 心 室 之 间 的 表 面 出 现 室 间 沟 。 至 此 ，心 脏 已 初 具 成 体 心 脏 的 外 形 ， 但 内 部 仍 未 完 全 分 隔 。 一 、 心 脏 位 置 的 确 定最 初 的 心 管 一 、 心 脏 位 置 的 确 定最 初 的 心 房 一 、 心 脏 位 置 的 确 定最 初 的 心 室 一 、 心 脏 位 置 的 确 定最 初 的 大 动 脉 干 一 、 心 脏 位 置 的 确 定动 脉 干 二 、 心 脏 节 段 的 划 分 心 脏 分 五 个 节 段 ， 即 心 房 、 房 室瓣 、

11、 心 室 、 动 脉 圆 锥 和 大 动 脉 。 先 天 性 心 脏 病 的 诊 断 实 质 是 明 确每 一 心 脏 节 段 的 解 剖 状 况 ， 确 定 各心 脏 节 段 之 间 的 序 列 和 连 接 方 式 ，无 论 如 何 复 杂 的 先 心 病 ， 依 分 段 诊断 法 都 可 明 确 诊 断 。 二 、 心 脏 节 段 的 划 分 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定 （ 一 ） 、 心 房 位 置 的 类 型 ：1、 心 房 正 位 ： 内 脏 与 心 房 位 置 正 常 。 形 态学 右 房 与 肝 脏 同 在 右 侧 ， 形 态 学 左 房 与胃 和 脾 脏 同 在

12、 左 侧 。2、 心 房 反 位 ： 内 脏 与 心 房 位 置 是 正 位 内脏 -心 房 的 镜 像 位 。 形 态 学 右 房 与 肝 脏 同在 左 侧 ， 形 态 学 左 房 与 胃 、 脾 脏 同 在 右侧 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定 心 脏 节 段 诊 断 中 所 言 的 反 位 是 指 相 对正 位 的 解 剖 学 上 左 -右 反 转 ， 而 前 后 、 上下 位 并 无 改 变 ， 即 相 对 正 位 的 镜 像 位 。3、 心 房 不 定 位 ： 内 脏 与 心 房 位 置 不 能 确定 时 称 为 心 房 不 定 位 。 分 为 两 类 ： 、双 侧

13、右 房 ， 多 伴 有 无 脾 症 。 、 双 侧 左房 ， 多 伴 多 脾 症 。 心 房 不 定 位 又 称 心 房异 构 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定（ 二 ） 、 心 房 位 置 的 判 定 ： 超 声 判 定 心 房 位 置 主 要 通 过 内 脏 位 置 、下 腔 静 脉 与 心 房 的 连 接 、 下 腔 静 脉 与 腹主 动 脉 之 间 的 关 系 来 确 定 。 其 中 内 脏 位置 判 定 较 为 简 便 ； 下 腔 静 脉 与 右 房 连 接最 为 可 靠 。 而 肺 静 脉 常 发 生 畸 形 引 流 ，不 能 正 常 与 左 心 房 连 接 ， 因

14、此 ， 依 据 肺静 脉 的 连 接 来 确 定 心 房 的 位 置 是 不 可 能的 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定1、 依 内 脏 位 置 判 定 心 房 位 置 ： 内 脏 与 心 房的 关 系 比 较 恒 定 ， 且 较 易 识 别 ， 故 常采 用 。 右 房 总 是 与 肝 脏 在 同 侧 ， 而 左房 总 是 与 胃 泡 和 脾 脏 在 同 侧 。 在 罕 见情 况 下 ， 心 房 与 内 脏 的 关 系 不 一 致 ，此 时 可 采 用 其 它 方 法 来 确 定 心 房 的 位置 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定2、 下 腔 静 脉 与 腹 主

15、动 脉 的 关 系 ： 腹 部 横切 扫 查 时 ， 正 常 心 房 位 时 下 腔 静 脉 在脊 住 右 侧 ， 腹 主 动 脉 在 脊 住 左 侧 ， 心房 反 位 时 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 的 位 置正 好 相 反 。 但 在 发 生 下 腔 静 脉 阻 断 和下 腔 静 脉 转 接 时 ， 即 下 腔 静 脉 沿 一 侧上 行 后 ， 在 肝 脏 水 平 转 到 对 侧 与 心 房连 接 ， 则 难 以 依 据 下 腔 静 脉 主 干 与 腹主 动 脉 的 关 系 来 确 定 心 房 的 位 置 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定3、 下 腔 静 脉 与 心

16、房 的 连 接 ： 根 据 下腔 静 脉 与 心 房 的 连 接 方 式 来 确 定 心房 的 位 置 是 最 可 靠 的 。 因 为 下 腔 静脉 总 是 与 右 房 连 接 ， 而 且 下 腔 静 脉只 有 一 侧 ， 从 未 有 过 双 侧 。 三 、 心 房 位 置 与 超 声 判 定 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定 （ 一 ） 、 心 室 袢 的 分 类 ： 心 室 袢 可 分 为 右袢 和 左 袢 两 种 类 型 ：1、 右 袢 ： 正 常 情 况 下 ， 心 管 向 右 扭 曲 ， 其结 果 右 室 转 至 右 侧 ， 左 室 位 于 左 侧 ， 这种 形 式 的 扭

17、 曲 称 为 右 袢 。2、 左 袢 ： 异 常 情 况 下 ， 心 管 向 左 扭 曲 ，使 得 右 室 位 于 左 室 的 左 侧 ， 这 种 形 式 的扭 曲 称 为 左 袢 。 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定（ 二 ） 、 心 室 的 超 声 判 定 ： 超 声 诊 断 中 右室 及 左 室 鉴 别 主 要 依 赖 于 心 室 形 状 、 房室 瓣 、 腱 索 、 乳 头 肌 、 肌 小 梁 等 几 个 方面 。1、 心 室 形 状 ： 主 要 通 过 短 轴 切 面 和 四 腔 心切 面 来 判 定 。 右 室 在 短 轴 切 面 上 呈 星 月形 ， 在 四 腔 心 切

18、 面 上 呈 三 角 形 ； 左 室 在短 轴 切 面 上 呈 圆 型 ， 在 四 腔 心 切 面 上 呈椭 圆 形 。 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定2、 房 室 瓣 ： 、 房 室 瓣 在 室 间 隔 的 隔 着 点 ： 三尖 瓣 隔 叶 和 二 尖 瓣 前 叶 的 附 着 处 系 房 室 交 点 ，即 心 内 膜 垫 。 正 常 情 况 下 ， 三 尖 瓣 隔 瓣 的 附着 点 较 二 尖 瓣 前 叶 的 附 着 点 低 0.5-1.0cm。 但 当完 全 性 心 内 膜 垫 缺 损 时 ， 左 、 右 房 室 瓣 的 附着 点 在

19、 同 一 水 平 ， 侧 难 以 根 据 房 室 瓣 在 室 间隔 的 附 着 点 来 鉴 别 。 、 房 室 瓣 的 数 目 ： 三尖 瓣 为 三 枚 瓣 叶 ， 二 尖 瓣 为 二 枚 瓣 叶 。 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定3、 腱 索 ： 在 四 腔 心 切 面 上 ， 三 尖 瓣 隔 叶的 腱 索 连 于 室 间 隔 的 隔 束 上 ， 且 较 短 ，活 动 性 差 ； 正 常 二 尖 瓣 腱 索 从 不 与 室 间隔 相 连 ， 但 在 心 内 膜 垫 缺 损 时 ， 二 尖 瓣的 腱 索 与 室 间 隔 相 连 是 该 病 的 特 点 之 一 。 四 、 心 室 位

20、 置 的 超 声 判 定4、 乳 头 肌 ： 左 室 的 两 个 乳 头 肌 发 自 游 离壁 ， 在 左 室 短 轴 上 可 见 前 后 两 乳 头 肌 分别 位 于 4点 与 8点 的 位 置 。5、 调 节 束 ： 调 节 束 系 右 室 内 肌 束 ， 左 室内 无 此 结 构 。 它 是 心 室 判 定 的 重 要 标 志 。6、 肌 小 梁 结 构 ： 右 室 内 肌 小 梁 粗 大 ， 内膜 面 粗 糙 不 平 ， 左 室 内 肌 小 梁 细 小 ， 内膜 面 较 光 滑 。 四 、 心 室 位 置 的 超 声 判 定 综 合 以 上 内 容 ， 从 超 声 图 上 不 难判 定

21、 左 、 右 室 ， 房 室 瓣 的 判 定 尤 为重 要 。 一 般 情 况 下 房 室 瓣 位 置 总 是与 心 室 相 对 应 ， 而 不 与 房 相 对 应 ，即 二 尖 瓣 总 是 与 左 室 相 伴 随 ， 三 尖瓣 总 是 与 右 室 相 伴 随 。 因 此 ， 确 定了 房 室 瓣 的 位 置 ， 你 就 确 定 了 心 脏的 位 置 。 五 、 动 脉 圆 锥 的 超 声 判 定 超 声 检 查 对 圆 锥 的 精 确 估 价 是 比 较 困 难 ，因 为 它 仅 是 一 肌 性 组 织 ， 不 象 瓣 膜 或 心 室 的结 构 那 样 具 有 特 点 。 但 是 超 声 检

22、 查 时 可 根 据由 于 圆 锥 组 织 介 入 房 室 瓣 与 半 月 瓣 之 间 ， 造成 半 月 瓣 位 置 升 高 、 前 移 ， 房 室 瓣 与 半 月 瓣之 间 有 较 强 较 厚 的 回 声 这 两 个 基 本 特 点 来 估价 圆 锥 是 否 存 在 。 具 有 圆 锥 的 大 动 脉 的 位 置几 乎 总 是 位 于 前 方 ， 因 此 位 于 前 方 的 大 动 脉 ，应 考 虑 其 存 在 圆 锥 部 ， 至 于 后 方 的 动 脉 是 否有 圆 锥 部 ， 主 要 取 决 于 半 月 瓣 与 房 瓣 是 否 有纤 维 连 接 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声

23、 判 定 （ 一 ） 、 大 动 脉 关 系 正 常 ： 判 断 大 动 脉 关 系 正 常 的 先 决 条 件是 正 位 型 动 脉 圆 锥 （ 肺 动 脉 瓣 下 圆锥 ） ， 肺 动 脉 瓣 始 终 位 于 主 动 脉 瓣的 前 方 ， 根 据 肺 动 脉 瓣 与 主 动 脉 的左 右 方 位 关 系 分 为 两 种 类 型 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定1、 正 位 型 正 常 大 动 脉 关 系 ： 肺 动 脉 瓣位 于 主 动 脉 瓣 的 左 前 上 方 。 主 动 脉瓣 位 于 肺 动 脉 瓣 的 右 后 下 方

24、 。2、 反 位 型 正 常 大 动 脉 关 系 ： 肺 动 脉 瓣位 于 主 动 脉 瓣 的 右 前 上 方 。 主 动 脉瓣 位 于 肺 动 脉 瓣 的 左 后 下 方 ， 与 第一 种 情 况 正 好 相 反 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定（ 二 ） 、 大 动 脉 关 系 异 常 ： 判 断 大 动 脉 关 系 异 常 先 决 条 件 是 反 位型 动 脉 锥 （ 主 动 脉 瓣 下 圆 锥 ） 、 双 侧 圆锥 或 圆 锥 缺 如 ， 主 动 脉 瓣 位 于 肺 动 脉 瓣的 前 方 或 二 者 并 列 。 右 、 左 室 双 出 口 、大 动 脉 转 位 和 大

25、 动 脉 异 位 均 属 大 动 脉 关系 异 常 的 范 畴 。 根 据 主 动 脉 瓣 肺 动 脉 瓣的 位 置 可 以 分 为 D位 、 L位 和 A位 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定1、 D位 ： 主 动 脉 瓣 在 肺 动 脉 瓣 的 右 侧 ，右 位 型 大 动 脉 关 系 异 常 。2、 L位 ： 主 动 脉 瓣 在 肺 动 脉 瓣 的 左 侧 ，为 左 位 型 大 动 脉 关 系 异 常 。3、 A位 ： 主 动 脉 瓣 在 肺 动 脉 瓣 的 正 前方 ， 为 前 位 型 大 动 脉 关 系 异 常 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定AO

26、PA PA AOAO PA PAAOD位 L位A位 正 常 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定（ 三 ） 、 大 动 脉 转 位 与 大 动 脉 异 位 ： 大 动 脉 转 位 （ TGA） ： 与 大 动 脉 异 位（ MGA） 均 属 大 动 脉 关 系 异 常 。 大 动 脉 转 位时 最 主 要 的 特 征 为 大 动 脉 起 始 关 系 异 常 ， 主动 脉 起 始 于 解 剖 学 右 室 ， 肺 动 脉 起 始 于 解 剖学 左 室 ， 并 多 为 反 位 型 动 脉 圆 锥 （ 主 动 脉 瓣下 圆 锥 ） 。 而 大

27、动 脉 异 位 时 大 动 脉 起 始 关 系正 常 ， 主 动 脉 仍 起 始 于 解 剖 学 左 室 ， 肺 动 脉仍 起 始 于 解 剖 学 右 室 ， 仅 有 大 动 脉 之 间 的 位置 异 常 ； 多 为 双 侧 圆 锥 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定（ 四 ） 、 大 动 脉 关 系 的 超 声 判 定 ：1、 大 动 脉 关 系 正 常 ： 大 动 脉 短 轴 图 上可 显 示 主 肺 动 脉 从 右 侧 包 绕 主 动 脉 ，肺 动 脉 瓣 在 主 动 脉 瓣 左 前 方 ， 主 动脉 瓣 在 肺 动 脉 瓣 的 右 后 方 。 六 、 大 动 脉 关 系

28、 与 超 声 判 定 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定2、 大 动 脉 关 系 异 常 ： 最 常 见 的 大 动 脉 关系 异 常 是 大 动 脉 转 位 ， 在 分 析 大 动 脉 转位 时 首 先 应 回 答 是 否 存 在 大 血 管 转 位 ，然 后 再 弄 清 楚 是 何 种 类 型 的 大 动 脉 转 位 。在 决 定 是 否 存 在 大 动 脉 转 位 时 应 分 析 大动 脉 与 心 室 的 起 始 关 系 ； 确 认 主 动 脉 和肺 动 脉 ； 弄 清 主 动 脉 与 肺 动 脉 之 间 的 位置 关 系 。 六 、 大 动 脉 关 系 与 超 声 判 定3

29、、 大 动 脉 转 位 时 两 条 大 动 脉 以 平行 的 方 式 发 自 心 室 ， 互 相 没 有 交叉 。 因 此 在 左 室 长 轴 图 上 能 够 显示 两 条 大 血 管 的 长 轴 ， 且 并 列 走行 ； 在 大 动 脉 短 轴 切 面 上 表 现 为两 个 圆 形 结 构 。 总 结 复 杂 性 先 天 性 心 脏 病 的 完 整 的 诊 断 应包 括 ： 心 脏 节 段 位 置 分 析 ； 心 脏 节 段 序列 分 析 ； 心 脏 节 段 连 接 分 析 ； 心 脏 节 段空 间 关 系 分 析 ； 伴 发 心 脏 畸 形 分 析 以 及心 脏 功 能 分 析 。 其 中 心 脏 节 段 位 置 分 析是 最 基 本 和 最 重 要 的 ， 它 是 确 定 心 脏 节段 的 序 列 ， 各 节 段 的 连 接 以 及 伴 发 的 心脏 畸 形 的 决 定 因 素 。