外科学：骨肿瘤

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1、骨肿瘤第一节概述凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为骨肿瘤。 原发性骨肿瘤根据肿瘤组织的形态结构，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质 类型，分为良性和恶性两类。另一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。继发性骨肿瘤，即转移性 骨肿瘤，指发生在其他器官的瘤细胞通过血液循环或淋巴管转移到骨骼上，此类肿瘤皆属恶 性。【临床表现】1疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性骨肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨 的生长而产生剧痛。恶性骨肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。2肿块与肿胀是骨肿瘤原发症状之一，良性骨肿瘤多以肿块为首发症状，肿块坚实；恶性 骨肿瘤多表现弥漫肿胀，常

2、合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。3 压迫症状骨肿瘤肿块巨大时，可压迫周围的组织而产生疼痛和受压组织功能障碍。脊柱 肿瘤可压迫脊髓致瘫痪。4 功能障碍近关节的骨肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。5 病理骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良、恶性骨肿瘤均可 发生。6 转移和复发恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治 疗（如手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。少数良性骨肿瘤也可能恶变成肉瘤。【诊断】骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检查三结合。X线片显示骨肿瘤的基本病变。溶骨性良性骨肿瘤骨皮质变薄或膨胀现象，边界清楚，有明 显

3、边缘，一般无软组织和骨膜反应阴影；恶性肿瘤骨质破坏较广泛，密度不均，边界不清， 有骨膜反应，软组织内有不规则阴影。骨膜反应在尤因肉瘤呈“葱皮样”骨肉瘤中为Codman 三角或放射状日光阴影。X线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。CT、磁共振等影像学检查可 帮助确定骨与软组织病变的范围及与周围重要神经血管的关系。病理检查是确定肿瘤性质的 可靠检查。恶性骨肿瘤测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，如：骨质破坏 迅速时，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤碱性磷酸酶可增高；骨 髓瘤约有一半患者尿中Bence Jones蛋白阳性；前列腺癌骨转移者血酸性磷酸酶可增高。【外科分期】外科

4、分期是将外科分级（G）、外科区域（T）和区域性或远处转移（M）结合起来，制定手 术方案，指导骨肿瘤治疗，已被公认为是一个合理而有意义的措施。G分GO、Gl、G2。G0属良性，G1属低度恶性，G2属高度恶性。T是指肿瘤侵袭范围， 以肿瘤囊和间室为分界。T0为囊内，T1为囊外间室内，T2为间室外。M表示转移。M0为 无转移，M1为转移。【治疗】骨肿瘤治疗，应根据肿瘤的性质、发病部位、浸润范围和有无转移（即外科分期）采用不同 的治疗方法。良性骨肿瘤以手术治疗为主；恶性骨肿瘤多采用手术、化疗、放疗、免疫、中 医药治疗等综合治疗，保肢治疗的方向。常用的手术方法有：1刮除植骨术将病变组织彻底搔刮干净，用酒

5、精、苯酚或氯化锌涂抹骨腔壁，消灭残留瘤 细胞，然后植骨或骨水泥、骨代用品填充骨缺损区。适用于溶骨型或混合性的良性病变，如 骨囊肿、内生软骨瘤、良性骨巨细胞瘤等。2 切除术在健康的骨质处，完整地切除肿瘤。适用于成骨型骨内或骨外生长的良性肿瘤， 如骨瘤、骨软骨瘤等。3 瘤段截除术将肿瘤所在部位的一段骨骼，连同完整的肿瘤一并截除，瘤段灭活再植或缺 损区用异体半关节移植或人工关节置换。适用于低度恶性的肿瘤或对化疗反应良好的高度恶 性骨肿瘤。4截肢术适用于对化疗反应不佳的高度恶性骨肿瘤。第二节瘤样病变一、骨囊肿骨囊肿(bone cyst骨囊肿(bone cyst)是一种囊肿样的局限性骨的瘤样病损。常见于

6、儿童和青少 年，好发于肱骨上端，股骨上端、胫骨上端和桡骨下端,病变在骨生长过程中可逐渐移向骨 干。一般无明显症状，绝大多数由于病理性骨折而就诊。X片显示长骨干骺端卵圆形溶骨破 坏，呈单房或多房性改变，边界清楚，骨皮质有不同程度膨胀变薄。【治疗】骨囊肿可自愈，尤其在骨折后，囊腔可被新生骨填塞。近年有报道在囊腔内注射泼尼松，取 得良好效果。手术治疗行刮除植骨，刮除应彻底，以防复发；合并病理性骨折按骨折治疗原 则处理。二、骨纤维发育不良骨纤维发育不良(fibrodysplasia of bone骨纤维发育不良(fibrodysplasia of bone)也称为骨纤维 异样增殖症，是以骨纤维变性为特

7、征的骨病。好发于青少年和中年人，可以是单发也可以多 发，病程进展缓慢，症状不明显。X线片见病变骨变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃 状。典型的股骨上段病损呈“牧羊人手杖”状。【治疗】主要是手术刮除植骨。发生于腓骨、肋骨处，可做节段性切除；合并畸形者，可行截骨矫形 术。第三节良性骨肿瘤一、骨瘤骨瘤(osteoma骨瘤(osteoma)为良性骨肿瘤，好发于青少年颅面骨。发生在颅骨外板者呈扁圆 形硬块，无痛；发生在颅骨内板，可能有颅内压迫症状，如眩晕、头痛等。X线摄片表现 骨皮质外致密的骨性肿块，边界清楚。【治疗】属G0T0M0,无症状者可不处理，有症状或影响美容者可作手术切除，预后良好。二、骨软

8、骨瘤骨软骨瘤(osteochondroma骨软骨瘤(osteochondroma )是最常见的良性骨肿瘤，好发于青少年。 有单发和多发两种，约1%的单发骨软骨瘤发生恶变；多发者发病较少，且常有家族史，其 恶变倾向较单发者为较高。肿图59 1胫骨的骨软骨瘤瘤结构包括骨组织及其上的软骨帽、 纤维膜，有蒂状或广基两种。【临床表现和诊断】肿瘤多见于生长活跃的干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见。常因无意中扪及骨性包块而就 诊，肿瘤本身无症状，瘤体较大者可压迫附近的肌腱、血管和神经，影响功能。X线摄片显示一侧骨皮质自干骺端突出，形如菜花、蒂状等(图59 1)，肿瘤表面可有散在 钙化点。由于软骨帽和纤维包膜不

9、透X线，故实际肿瘤比X线片显示的大。根据发病的年 龄、肿块部位和形状、X线摄片，诊断多无困难。【治疗】属GOTOMO。一般不需治疗；当肿瘤明显增大疑有恶变或出现压迫、影响功能时，可考虑作 切除术。切除范围应包括整个软骨帽和覆盖肿瘤的骨膜、软骨膜及基底部四周部分正常骨组 织。三、软骨瘤软骨瘤（chondroma软骨瘤（chondroma）是指以透明软骨为主要病变的良性肿瘤。好发于手、 足的短管状骨，位于骨干中心者称内生软骨瘤。【临床表现和诊断】成人好发，分单发和多发两种，单发多见。一般无症状，有时可出现局部肿胀或病理性骨折。 X线表现：髓腔内椭圆状溶骨破坏，皮质膨胀变薄，溶骨区内可见斑点状钙化影

10、。需与骨干 结核、骨巨细胞瘤、骨囊肿相鉴别。确定诊断需要病理检查。【治疗】属G0T0M0。手术治疗为主，应彻底刮除、局部植骨。有恶变者应局部整块切除，必要时可 作截肢术。第四节骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是一种潜在恶性或介 于良恶之间的溶骨性肿瘤，传统上根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多少，分化程度分为 三级：1级基质细胞正常，有大量巨细胞；II级基质细胞多而密集，核分裂较多，巨细胞数 量减少；III级以基质细胞为主，核异型性明显，分裂极多，巨细胞量少。因此I级偏良性， II级有侵袭性，11

11、1级为恶性。但病理分级与肿瘤的生物学行为不完全一致。近20年来国内 外学者把组织学与X线结合分级,并提出侵袭度指数的方法以评估骨巨细胞瘤的生物学行 为，指导手术方法的选择。【临床表现】好发年龄2040岁，男女发病率无明显差异。多侵犯长骨骨端，约50%的病变位于膝关节 上下图592桡骨下端的骨巨细胞瘤两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。在扁骨中骶骨是好发部位。病变处肿痛， 其严重性与肿瘤的生长速度有关，局部压之有疼痛、乒乓球样感觉，常合并关节功能受限。X线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨膜反 应（图592），可并发病理性骨折。CT、MRI对判断肿瘤侵犯周围

12、软组织、关节受累程度及早期发现肿瘤复发有重要意义。【治疗】属G0T12M01。以手术治疗为主，局部刮除加物理（如液氮）或化学（如氯化锌）处理， 再用自体或异体骨或骨水泥填充瘤腔，疗效较好。对复发者或II级骨巨细胞瘤，临床表现肿 瘤有侵袭者，应作肿瘤段截除、灭活再植或异体半关节移植或假体植入。恶性骨巨细胞瘤应 作广泛或根治切除或截肢，化疗无效。脊柱骨巨细胞瘤为了处理残留的病灶，可以配合低剂 量的放射治疗，但放疗后易发生肉瘤变。第五节恶性骨肿瘤一、骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma骨肉瘤（osteosarcoma）是一种最常见的恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞 直接形成骨样组织，也称成骨肉瘤，恶性

13、程度高，预后差。【临床表现和诊断】好发于青少年，以1020岁发病率最高，男多于女。主要侵袭生长迅速的干骺端，全身骨 骼都可受累，股骨下端、胫骨上端和肱骨上端是最好发部位。主要症状为疼痛，多为持续性， 夜间加重。患部早期出现肿块，发展迅速，局部皮温增高，浅静脉充盈或怒张，可出现血管 杂音及震颤。患者早期出现消瘦、贫血、乏力、食欲减退等全身症状。实验室检查可见血清 碱性磷酸酶增高，血沉增快，血红蛋白降低。大量临床资料证明血清碱性磷酸酶与骨肉瘤的 预后密切相关。X线表现长骨干骺端成骨或溶骨性破坏或两者相间，形状不一，边界不清，骨皮质破坏，骨 膜反应多表现为Codman三角或呈日光放射状（图59 3）

14、，病变穿过骨皮质可在软组织内 形成不规则的肿瘤骨和不同大小的软组织肿块影。图59 3股骨下段骨肉瘤（1）可见日光放射状阴影；（2）可见骨破坏和骨膜增生CT、MRI在显示肿瘤骨的病变范围、软组织的侵袭情况、与周围主要血管的关系以及保肢 术中对瘤段切除长度定位等方面有显著的指导作用。【治疗】综合治疗。属G2T12M0，术前大剂量化疗，根据肿瘤浸润范围和化疗反应作根治性瘤段 切除，灭活再植或人工假体置换等保肢手术或截肢术，术后继续化疗等综合治疗。属G2T1 2M1，除上述治疗外，还可根据化疗效果、转移灶情况行转移瘤手术治疗。二、软骨肉瘤软骨肉瘤（chondrosarcoma软骨肉瘤（chondros

15、arcoma）是一类细胞有向软骨分化趋向的肉瘤， 分原发性和继发性两种。原发性者恶性程度高；继发性者多由骨软骨瘤、软骨瘤恶变而来， 恶性程度相对低。【临床表现】原发性多见于30岁以上的成年人，好发部位为长骨近心端、骨盆。主要症状为疼痛和肿块， 肿块逐渐增大。继发者以中年人居多，好发于骨盆，以髂骨最多，随肿瘤增大，可出现盆腔 脏器的压迫症状。X线表现为大小不等的溶骨性破坏，病灶中有斑点状或絮状钙化点，骨皮质膨胀、变薄或破 坏。【治疗】属G2T1 2M0。对放疗、化疗不敏感，手术是主要治疗手段。保留肢体的局部广泛或根治 性切除，预后良好。位于骨盆者可视肿瘤侵犯范围行局部广泛切除或半骨盆截除术。三、

16、尤因肉瘤尤因肉瘤（Ewing sarcoma尤因肉瘤（Ewing sarcoma）是起源于骨髓间充质结缔组织，以小 圆细胞为主要结构的恶性骨肿瘤。【临床表现】多见于儿童，男性稍多。发病部位以长骨干和骨盆多见。主要症状为局部疼痛，可为间歇性， 但进行性加重。局部软组织肿胀，压痛广泛，患肢常因肿痛而活动受限。病程发展快，常伴 有发热、乏力、消瘦、白细胞增多、血沉增快等，临床上需与急性骨髓炎作鉴别诊断。X线表现骨质广泛虫蛀样溶骨性破坏，皮质不完整，骨膜反应常呈葱皮状，有软组织肿胀阴 影。CT、MRI在本病诊疗上是非常必要的。【治疗】采用放疗、化疗和手术（保肢或截肢）等综合治疗。术后再配合放疗和化疗，

17、5年生存率已 达到50%以上。第六节滑膜肉瘤滑膜肉瘤（synovial sarcoma滑膜肉瘤（synovial sarcoma）为起源于滑膜组织的恶性肿瘤，比较 常见。【临床表现】多发于青壮年，2/3以上病例发生于1540岁，男性多于女性。好发于四肢大关节附近，以 膝、踝部最常见，有时可在肌腱和筋膜上发病。主要表现为关节附近肿块，大小不等，质硬 韧，边界不明显。X 线表现为软组织肿块，局部骨质破坏和肿瘤钙化或骨化。【治疗】 对已确诊的滑膜肉瘤，可在术前辅助化疗基础上作局部广泛切除或根治性切除，术后继续化 疗或配合放射治疗。第七节骨转移瘤 随着恶性肿瘤发病率的增加，治疗效果改善，生存期延长，恶

18、性肿瘤发生骨转移的机会明显 增加。最容易产生骨转移的恶性肿瘤有乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。【临床表现和诊断】骨转移瘤(bone metastatic tumor骨转移瘤(bone metastatic tumor)好发于4060岁，发病部位 以躯干及四肢骨的近心端居多。主要症状是疼痛，病理性骨折，脊柱转移瘤可因压迫脊髓而 瘫痪。溶骨性骨转移时，可出现血清钙升高， X 线表现为蚕食状不规则的骨质破坏；成骨性 骨转移时，可出现血清碱性磷酸酶升高， X 线表现为斑点状或块状致密阴影，但前列腺癌骨 转移时血清酸性磷酸酶升高；混合型兼有成骨型和溶骨型的变化。【治疗】 以姑息疗法为主。治疗目的是延长寿命，改善生活质量及保存一定功能。可采用放疗、化疗、 激素疗法及手术等综合治疗。对病理性骨折、脊柱转移瘤可作固定手术；对极难耐受的疼痛， 可作姑息性截肢；为减轻患者痛苦，可采用“三阶梯止痛治疗”。