以问题为目标的健康照顾

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1、以问题为导向的健康照顾孙 锦 峰郑 州 大 学 公 共 卫 生 学 院 全 科 医 学 的 基 本 原 则 和 特 点 基 层 医 疗 保 健 （ primary care） 疾 病 的 首 诊 与 治 疗 心 理 诊 断 与 治 疗 个 性 化 支 持 交 流 有 关 医 疗 信 息 连 续 性 照 顾 （ 出 生 至 死 亡 ） 健 康 教 育 提 供 人 性 化 、 综 合 性 、 持 续 性 、 协 调 性 、可 及 的 、 一 体 化 健 康 照 顾 . . 预 防 专 科 医 生 搭 救 落 水 者 全 科 医 生 在 上 游 避 免 落 水 Team 全 科 医 生 核 心 胜

2、任 力 模 型(1) 根 据 社 区 疾 病 的 患 病 率和 发 病 率 做 出 具 体 决 策 ;(2) 同 时 管 理 患 者 个 体 的 急 、慢 性 健 康 问 题 。 www.kollegium.ch/medical/cm/wonca_tree_dfe_def_highQ.pdf . . . 学 习 提 要 全 科 医 学 实 施 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 ， 强 调以 问 题 为 导 向 ， 重 视 对 包 括 疾 病 问 题 在 内 的 所 有健 康 问 题 的 诊 断 和 干 预 。 它 强 调 在 对 疾 病 实 施 诊断 和 治 疗 的 基 础 上 ，

3、将 被 动 的 疾 病 治 疗 转 向 主 动的 服 务 和 照 顾 ， 关 注 对 个 人 、 家 庭 、 社 区 所 有 健康 问 题 的 预 防 、 治 疗 、 康 复 和 保 健 服 务 。 与 专 科医 生 相 比 ， 全 科 医 生 所 面 对 的 疾 病 与 健 康 问 题 的内 涵 和 外 延 有 了 很 大 的 拓 展 ， 更 加 广 泛 和 多 样 化 。因 此 强 调 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 ， 对 全 科 医 生的 知 识 和 技 能 提 出 新 的 挑 战 ， 要 求 其 不 仅 应 懂 得躯 体 问 题 的 诊 疗 技 术 ， 还 应 懂 得 心

4、 理 问 题 和 社 会问 题 ， 以 及 个 体 、 家 庭 、 社 区 健 康 问 题 的 诊 疗 知识 和 技 能 。 第 一 节 概 述 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 -概 念 是 以 发 现 和 解 决 个 人 、 家 庭 、 社 会 的 疾 病与 健 康 问 题 为 向 导 ， 综 合 运 用 临 床 医 学 、预 防 医 学 、 心 理 学 与 社 会 学 等 科 学 方 法 ，对 各 种 问 题 进 行 诊 断 ， 了 解 其 产 生 的 原 因以 及 影 响 因 素 ， 确 定 健 康 需 要 ， 制 定 和 实施 相 应 医 疗 措 施 ， 以 实 现 对 各

5、 种 疾 病 与 健康 问 题 的 有 效 治 疗 和 照 顾 。 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 的 出 发 点 和 落 脚 点 强 调 以 疾 病 与 健 康 问 题 的 发 现 和 诊 断 为 出 发点 ， 以 问 题 的 妥 善 处 理 ， 以 及 个 体 和 群 体 的健 康 维 护 和 健 康 促 进 目 标 的 实 现 为 落 脚 点 ，并 将 以 问 题 为 导 向 的 工 作 思 维 贯 穿 于 整 个 服务 的 过 程 中 。 如 何 理 解 “ 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 ” ？ 对 病 人 的 健 康 照 顾 应 以 问 题 为 目 标 对

6、社 区 人 群 的 健 康 照 顾 亦 应 以 问 题 为 目 标 临 床 问 题 不 仅 仅 指 疾 病 ， 更 加 强 调 的 是 病人 主 诉 、 常 见 症 状 、 体 征 、 诊 断 性 试 验 检查 结 果 ， 以 及 与 病 人 的 疾 病 和 健 康 有 关 的心 理 、 行 为 、 社 会 、 经 济 、 文 化 等 方 面 的问 题 。 “ 以 问 题 为 导 向 健 康 照 顾 ” 的 意义 . “ 以 问 题 为 导 向 健 康 照 顾 ” 的 意 义 续 全 科 医 生 最 重 要 的 作 用 是 对 病 因 做 出 诊 断 ， 因 此必 须 掌 握 各 种 疾 病

7、的 诱 因 、 流 行 病 学 、 自 然 过 程和 临 床 表 现 方 面 的 知 识 ， 以 确 保 及 时 发 现 疾 病 和准 确 诊 断 。 避 免 出 现 只 见 疾 病 不 见 人 ， 只 见 树 木 不 见森 林 的 现 象 。 必 须 强 调 和 牢 记 的 是 任 何 疾 病 问 题 都 是 人 的 问 题 ， 必 须 将 人 作为 整 体 和 目 标 ， 整 合 所 有 的 治 疗 方 案 ， 采取 综 合 治 疗 策 略 来 帮 助 病 人 全 面 恢 复 。 16 Unemployment And Health . 举 例 以 头 痛 为 例 ： 先 确 定 问 题

8、： 脑 肿 瘤 、 脑 血 管 痉 挛 、 紧 张 等 健 康 问 题 。 了 解 症 候 群 ： 分 析 背 景 资 料 ： 从 心 理 社 会 医 学 等 方 面 分 析 ， 比 如 感 冒 及背 景 问 题 。 社 区 常 见 健 康 问 题 的 临 床 特 点 （ 一 ） 多 数 健 康 问 题 尚 处 于 早 期 和 未 分 化 阶 段（ undifferentiated stage） （ 比 如 肝 炎 是 否 转 变 为 肝 癌 ？ ） （ 二 ） 健 康 问 题 具 有 很 大 的 变 异 性 和 隐 蔽 性（ 三 ） 健 康 问 题 具 有 多 维 性 和 多 层 次 性（

9、四 ） 健 康 问 题 的 系 统 性 和 联 系 性（ 五 ） 健 康 问 题 的 广 泛 性 多 数 健 康 问 题 尚 处 于 早 期 和 未 分 化 阶 段 症 状 不 典 型 或 者 不 特 异 。 这 一 阶 段 却 往 往 是 全 科 医 生 实 施 治 疗 的 和干 预 的 最 佳 时 期 。 健 康 问 题 具 有 很 大 的 变 异 性 和 隐 蔽 性 现 代 疾 病 谱 中 的 很 多 疾 病 既 不 是 纯 生 物 性的 ， 也 不 是 纯 心 理 社 会 性 的 ， 而 是 生 物 、心 理 、 社 会 诸 因 素 不 断 交 叉 积 累 、 相 互 作用 的 结 果

10、 。健 康 问 题 具 有 多 维 性 和 多 层 次 性 多 维 性 举 例 有 一 男 子 死 于 肺 癌 ， 医 生 认 为 其 病 因 是 ： 吸 烟 过 多 ； 而 吸 烟 过 多 则 是 由 于 神 经 质 ； 神 经 质 的 原 因 是 夫 妻 不 和 ， 借 烟 消 愁 ； 夫 妻 不 和 的 原 因 是 因 为 三 代 人 同 住 一 室 ， 夫 妻 常因 为 对 老 人 、 孩 子 的 态 度 不 同 而 引 起 争 吵 ； 三 代 人 同 住 一 室 是 因 为 住 房 拥 挤 。 其 生 物 学 诊 断 是 “ 肺 癌 ” ， 心 理 学 诊 断 是“ 神 经 质 ”

11、， 家 庭 诊 断 是 “ 夫 妻 不 和 ” ， 社 会 学诊 断 是 “ 住 房 拥 挤 ” 。 . 健 康 问 题 的 系 统 性 和 联 系 性 疾 病 问 题 健 康 问 题 导 致 疾 病 和 健 康 问 题 产 生 的 环 境 因 素 及 其问 题 健 康 问 题 的 广 泛 性 全 科 医 生 需 关 注 的 健 康 问 题 范 围. 案 例 1 56岁 ， 中 年 女 性 高 血 压 史 3年 ？ （ 谁 判 断 的 ？ 用 药 规 范 吗 ？ ） 胸 痛 3天 -？ 病 人 为 何 来 ？ 为 何 现 在 来 ？ 疾 病 鉴 别 ： 心 绞 痛 ？ 心 梗 ？ 部 位 、

12、特 点 等 ？ ECG？ 心 肌 酶 谱 ？ Story？ 随 访 以 问 题 为 导 向 的 个 体 健 康 照 顾 . 31 从 三 个 案 例 说 起案 例 一 （ 一 ）男 性 56岁 ， 出 版 社 主 任 编 辑 ， 因 觉 头 痛就 诊 。 据 患 者 称 其 经 常 头 痛 ， 痛 时 需 服 止痛 片 方 能 缓 解 ， 并 伴 有 失 眠 及 疲 劳 等 症 状 。检 查 时 见 患 者 略 显 焦 虑 ， 血 压140/80mmHg， 心 肺 检 查 正 常 ， 腹 部 未见 异 常 体 征 ， 神 经 系 统 检 查 阴 性 。 案 例 一 （ 二 ）眼 底 检 查 发

13、 现 轻 度 动 脉 硬 化 ， 眼 压 正 常 ，老 花 眼 ， 鼻 腔 、 鼻 窦 及 鼻 咽 部 检 查 未 见异 常 ， 脑 电 图 检 查 、 脑 血 流 图 检 查 及 颅脑 CT检 查 除 轻 度 脑 供 血 不 足 外 未 有 其 他异 常 发 现 。 由 于 检 查 发 现 轻 度 动 脉 硬 化且 脑 供 血 不 足 ， 遂 以 动 脉 硬 化 、 脑 供 血不 足 作 为 诊 断 ， 给 服 丹 参 片 之 类 ， 然 而不 能 解 决 问 题 。 案 例 二 （ 一 ）男 性 52岁 ， 教 师 ， 因 觉 中 上 腹 隐 痛就 诊 。 下 面 是 就 诊 时 与 医

14、师 的 对 话及 诊 疗 的 过 程 。病 人 ： 医 生 ， 我 觉 上 腹 部 的 中 央 隐隐 作 痛 。医 生 ： 那 您 有 过 胃 病 吗 ？病 人 ： 有 过 。医 生 ： 常 犯 么 ？ 案 例 二 （ 二 ）病 人 ： 不 常 犯 。 （ 医 生 按 压 病 人 上 腹 部 ，未 发 现 明 确 的 压 痛 部 位 ）医 生 ： 大 便 正 常 吗 ？病 人 ： 还 正 常 。医 生 ： 粪 便 的 颜 色 发 黑 吗 ？ 病 人 ： 好 象 有 点 发 黑 。医 生 ： 最 近 做 过 胃 镜 检 查 吗 ？ 病 人 ： 没 有 。 案 例 二 （ 三 ）医 生 ： 那 么

15、 您 应 该 做 一 次 胃 镜 检 查 ，不 过 您 得 先 验 一 次 血 ， 检 查 是 否 有乙 肝 携 带 的 情 况 ， 然 后 在 为 您 安 排做 胃 镜 检 查 。 病 人 ： 医 生 ， 我 上 腹 痛 。 医 生 ： 等 检 查 清 楚 ， 才 能 对 症 下 药啊 ， 回 去 吧 。 次 日 凌 晨 病 人 因 上 腹 痛 向 右 下 转 移诊 为 急 性 阑 尾 炎 穿 孔 ， 急 诊 入 院 手术 治 疗 。 案 例 三 （ 一 ） 男 性 62岁 ， 退 休 工 人 ， 因 便 血 就 诊 。据 患 者 称 ， 近 一 个 月 来 粪 便 外 染 有鲜 血 ， 肛

16、 门 部 不 痛 ， 以 往 有 内 痔 史 ，亦 曾 有 过 此 种 情 况 ， 但 3-5天 便 自 愈 。医 师 给 予 “ 痔 疮 锭 ” 纳 肛 ， 并 嘱 用高 锰 酸 钾 化 水 坐 浴 。 案 例 三 （ 二 ） 半 个 月 后 ， 并 未 见 效 ， 复 诊 时 医 师 做 直肠 指 诊 检 查 发 现 仰 卧 位 8点 种 方 位 有 内 痔 ，并 未 触 及 肿 块 ， 仍 嘱 按 前 法 继 续 治 疗 。其 后 数 月 ， 一 直 按 内 痔 治 疗 ， 便 血 时 多时 少 ， 终 未 痊 愈 。 病 后 半 年 ， 便 血 不 止并 大 便 次 数 增 多 ， 经

17、 纤 维 结 肠 镜 检 查 发现 在 距 肛 门 10cm处 有 肿 块 ， 活 组 织 检 查证 实 为 直 肠 腺 癌 ， 做 了 直 肠 癌 切 除 术 。 分 析 明 确 临 床 处 理 目 标 全 科 医 生 应 根 据 疾 患 的 性 质 ， 明 确 处 理目 标 。 基 本 的 治 疗 目 标 有 ：（ 1） 等 待 观 察 ， 利 用 时 间 作 为 诊 疗 手 段 ；（ 2） 根 治 （ 治 愈 ） 性 治 疗 ；（ 3） 诊 断 性 诊 疗 ；（ 4） 姑 息 性 治 疗 ；（ 5） 预 防 性 治 疗 ； 基 本 的 治 疗 目 标 有 ： （ 续 ） （ 6） 对 症

18、 治 疗 ； （ 7） 支 持 性 疗 法 ； （ 8） 康 复 性 治 疗 ； （ 9） 转 诊 ； （ 10） 临 终 关 怀 照 顾 健 康 问 题 是 可 控 的 人 类 死 因 ： 生 活 方 式 与 行 为 因 素 45-50% 环 境 因 素 20-25% 生 物 学 因 素 20-25% 保 健 服 务 因 素 10% 健 康 公 式 （ WHO， 2002） 遗 传 +社 会 因 素 +医 疗 +气 候 +生 活 方 式 15% + 10% + 8% + 7% + 60% . . . . . 对 病 人 的 健 康 照 顾 应 以 问 题 为 目 标 全 科 与 专 科 ：

19、全 科 是 照 顾 、 专 科 是 治 愈 专 科 运 用 各 种 先 进 检 查 手 段 全 科 是 靠 知 识 的 广 度 ， 专 科 是 靠 知 识 的 深 度 全 科 和 专 科 是 互 相 补 充 、 协 作 有 效 利 用 就 诊 过 程 ： 聚 焦 式 临 床 接 触 就 诊 时 间 应 15分 钟 ， 问 题 的 提 出 ， 关 键 问 题 的阐 述 ， 有 针 对 性 的 体 检 ， 诊 断 的 解 释 ， 处 理 计 划 的协 商 ， 随 访 以 问 题 为 导 向 的 群 体 健 康 照 顾 如 何 利 用 社 区 资 源 满 足 “ 患 者 ” 和 社 区 的 需 要

20、家 庭 是 一 个 通 过 生 物 学 关 系 、 感 情 关 系 或 法 律 关系 连 接 在 一 起 的 一 个 群 体 社 区 是 一 定 数 量 人 群 的 聚 居 区 。 居 民 有 相 似 的 地 理 环 境 、 文 化 背 景 、 生 活 方 式和 认 同 意 识 ， 有 一 定 的 服 务 设 施 和 管 理 机 构 。 利 用社 区 的 职 责 和 能 力 ， 比 如 对 残 疾 人 的 社 区 照 顾 。 适 应 环 境 站 在 社 区 的 角 度 考 虑 “ 患 者 ” 的 问 题 社 区 诊 断 （ community diagnosis） 是 借 用 临 床 诊 断

21、这 个 名 词 ， 通 过 一 定 的 方 式 和手 段 ， 收 集 必 要 的 资 料 ， 通 过 科 学 、 客 观 地 方法 确 定 ， 并 得 到 社 区 人 群 认 可 的 该 社 区 主 要 的公 共 卫 生 问 题 及 其 影 响 因 素 的 一 种 调 查 研 究 方法 。 包 括 了 解 社 区 居 民 的 总 体 的 健 康 状 况 、 社 区 环境 状 况 、 社 区 经 济 资 源 及 人 力 资 源 等 ， 综 合 分析 ， 照 出 影 响 健 康 的 主 要 因 素 。 . . 第 二 节 以 问 题 为 导 向 的 哲 学 思 考 . . 疾 病 症 状 与 疾

22、病 本 质 的 涵 义 及 相 互 关 系 症 状 就 是 身 体 因 发 生 病 变 而 表 现 出 来 的 异常 状 态 。 疾 病 的 本 质 是 导 致 疾 病 出 现 的 根本 性 的 原 因 。 病 因 是 本 ， 而 症 状 是 标 。 症 状 与 疾 病 的 区 别 不 是 绝 对 的 而 是 相 对 的 。 症 状 在 问 题 诊 断 中 的 意 义 症 状 包 括 自 觉 症 状 与 他 觉 症 状 ， 是 机 体 有了 疾 病 时 的 外 在 表 现 ， 是 诊 断 的 依 据 。 实 施 症 状 治 疗 的 意 义 与 方 法 针 对 主 要 症 状 进 行 治 疗 也

23、 是 临 床 医 疗 的 一个 重 要 组 成 部 分 。 有 些 疾 病 的 症 状 是 机 体 与 病 原 体 做 斗 争 时的 必 要 武 器 。 （ 比 如 发 热 ） 任 何 疾 病 的 治 疗 都 应 该 以 帮 助 病 人 康 复 为目 的 ， 而 不 仅 仅 是 压 制 疾 病 的 症 状 。 病 因 在 问 题 诊 断 和 治 疗 中 的 意 义 若 想 最 终 消 除 疾 病 的 症 状 ， 必 须 以 治本 为 目 标 和 手 段 。 如 慢 性 病 的 治 疗 ，不 仅 仅 是 改 变 某 个 指 标 。 第 三 节 常 见 的 健 康 问 题 与 处 理 的 原 则

24、常 见 的 健 康 问 题 相 对 集 中 国 外 有 人 统 计 在 一 个 全 科 医 生 的诊 所 中 ， 下 列 15种 就 诊 目 的 及 15种诊 断 要 占 其 工 作 量 的 60%左 右 。 腿 部 不 适 咽 喉 痛 腰 痛 咳 嗽 要 求 作 体 格 检 查 关 于 药 物 的 咨 询 感 冒 手 臂 问 题 腹 痛 妊 娠 检 查 头 痛 疲 劳 血 压 高 体 重 增 加 创 伤常 见 的 15种 就 诊 目 的 一 般 医 疗 检 查 急 性 上 呼 吸 道 感 染 高 血 压 软 组 织 损 伤 急 性 扭 伤 出 生 抑 郁 或 焦 虑 常 见 的 15种 诊

25、断 缺 血 性 心 脏 病 糖 尿 病 皮 炎 或 湿 疹 退 行 性 骨 关 节 病 泌 尿 系 统 感 染 肥 胖 急 性 下 呼 吸 道 感 染 非 真 菌 性 皮 肤 感 染 l 我 国 人 民 群 众 就 诊 时 的 主 诉 表 达 形 式 或 常见 的 诊 断 与 国 外 或 稍 有 不 同 ， 如 以 头 晕 、心 悸 、 失 眠 、 腹 胀 、 食 欲 不 振 等 为 主 诉 的不 少 。l慢 性 胃 炎 、 胃 溃 疡 、 慢 性 肠 炎 、 慢 性 肝 炎 、慢 性 胆 囊 炎 、 慢 性 支 气 管 炎 等 则 为 常 见 于基 层 诊 所 的 诊 断 。l尽 管 各 种

26、 主 诉 和 诊 断 的 出 现 的 频 率 不 同 ，但 常 见 的 健 康 “ 问 题 ” 相 对 集 中 是 肯 定 的 。 1.充 分 利 用 个 人 、 家 庭 、 社 区 的 健 康档 案 资 料 ， 为 诊 断 提 供 背 景 资 料 和 诊断 依 据 。 2.充 分 利 用 全 科 医 生 服 务 过 程 中 的 动态 性 、 连 续 性 优 势 ， 实 现 对 健 康 问 题的 跟 踪 监 测 和 考 察 ， 进 一 步 完 善 对 问题 的 诊 断常 见 健 康 问 题 的 诊 断 策 略 常 见 健 康 问 题 的 诊 断 策 略 . 3.耐 心 询 问 、 充 分 交

27、流 和 沟 通 是 对 健康 问 题 诊 断 的 关 键 。 4.掌 握 对 健 康 问 题 进 行 初 步 诊 断 分 类的 基 本 技 能 。 5.运 用 流 行 病 学 的 方 法 建 立 诊 断 假 设 ，进 行 初 步 诊 断 。 6.掌 握 对 诊 断 假 设 进 行 验 证 的 方 法 。 全 科 医 疗 基 本 的 诊 断 大 纲 . 全 科 医 疗 基 本 的 诊 断 大 纲 1. 细 心 倾 听 病 人 陈 述 症 状 。 2.了 解 症 状 的 性 质 （ 特 点 、 加 重 和 缓 解 的 因 素 ） 和 病 程特 点 （ 急 性 、 反 复 发 作 或 慢 性 ） 。

28、 3. 判 断 病 人 的 症 状 是 否 危 及 生 命 或 是 紧 急 情 况 ， 如 重 度呼 吸 困 难 、 病 人 休 克 ， 是 否 需 要 正 确 处 理 后 紧 急 转 诊 。 不 管 怎 样 ， 任 何 症 状 均 可 能 指 示 着 一 种 严 重 的 病 症 ， 必须 及 时 识 别 出 少 见 而 危 险 的 ， 但 又 可 治 疗 的 疾 病 ， 我 们必 须 对 此 保 持 警 惕 ； 在 疾 病 发 展 过 程 中 ， 还 要 警 惕 新的 问 题 -合 并 症 的 发 生 。 4. 根 据 病 人 的 症 状 和 个 人 信 息 如 年 龄 、 性 别 、过 去

29、 史 和 家 庭 背 景 ， 列 出 一 系 列 可 能 会 导 致 该种 类 型 症 状 的 鉴 别 诊 断 （ 通 常 2 5个 ） 。 鉴 别诊 断 的 清 单 应 包 括 ： （ 1） 根 据 各 种 疾 病 的 患 病 率 而 订 出 最 有 可 能的 诊 断 ， 考 虑 每 种 疾 病 引 起 该 症 状 的 可 能 性 ，以 及 该 症 状 由 某 种 疾 病 所 引 起 的 机 率 有 多 大 ； （ 2） 一 定 不 可 漏 诊 的 严 重 疾 病 ， 如 癌 症 、 心肌 梗 塞 、 肺 炎 、 脑 膜 炎 等 ； （ 3） 有 多 种 表 现 而 易 漏 诊 的 疾 病

30、， 如 贫 血 、抑 郁 症 、 甲 状 腺 疾 病 等 。 澳 大 利 亚 五 步 诊 断 法 1.什 么 是 最 可 能 的 诊 断 ？ What is the probability diagnosis? 2.哪 些 是 不 能 漏 诊 的 重 要 疾 病 ？ What serious disorders must not be missed? 3.哪 些 是 经 常 被 漏 诊 的 疾 病 ？ What conditions are often missed (thepitfalls， 盲 点 )? 4.这 位 病 人 是 否 患 有 能 伪 装 其 他 病 情 的 疾 病 ？ Cou

31、ld this patient have one of the masquerades in medical practice?（ masquerades， 伪 装 ， 故 意 的 或非 故 意 的 ） 5.该 病 人 就 诊 是 否 还 有 另 外 一 层 原 因 ？ 见 澳 大 利 亚 Monash大 学 John Murtagh s General Practice ， 2007 举 例 ： 打 嗝 症 状 鉴 别 诊 断（ 1） 按 概 率 诊 断 ： 食 物 与 酒 精 饮 品 过 量 心 理 作 用 /功 能 的 术 后 反 应 ： 胃 扩 张 、 膈 神 经 受 刺 激（ 2）

32、不 可 漏 掉 的 严 重 疾 病 ： 肿 瘤 ： 中 枢 神 经 系 统 、 颈 部 、 食 管 、 肺 部 的 膈 下 脓 肿 心 肌 梗 死 /心 包 炎 中 枢 神 经 系 统 病 症 慢 性 肾 功 能 衰 竭 （ 3） 易 漏 诊 的 疾 病 ： 酗 酒 吸 烟 吞 气 症 胃 肠 道 疾 病 ： 食 管 炎 、 消 化 性 溃 疡 、 食 管 裂 孔 疝 、 胆 囊 炎 、 肝 肿 大 突 然 的 温 度 变 化 颈 部 囊 肿 和 血 管 异 常（ 4） 还 需 考 虑 其 他 问 题 ： 药 物 问 题 病 人 的 情 感 因 素 5. 根 据 对 所 列 举 的 鉴 别 诊

33、 断 的 特 定 的 症 状 和 体 征 的了 解 ， 进 一 步 收 集 病 史 ， 进 行 适 当 的 身 体 检 查 ， 以 找出 能 确 认 可 能 性 最 大 的 诊 断 和 排 除 其 它 诊 断 。 6. 当 诊 断 不 清 、 需 要 排 除 潜 在 的 严 重 疾 病 时 ， 才 需进 一 步 的 化 验 。 应 牢 记 所 有 的 检 查 和 化 验 都 会 有 假 阳性 结 果 ， 而 这 在 全 科 医 疗 中 很 常 见 ， 因 为 社 区 的 严 重疾 病 的 患 病 率 一 般 较 医 院 低 。 7. 每 次 接 诊 后 应 产 生 出 可 行 的 诊 断 ，

34、用于 指 导 对 病 人 下 一 步 的 治 疗 。 有 时 不 一定 能 做 出 精 确 的 病 理 学 或 病 因 学 的 诊 断 ，但 全 科 医 生 应 能 确 定 排 除 了 严 重 的 问 题 ，如 病 人 的 胸 痛 不 是 由 心 绞 痛 引 起 的 。 8. 随 着 时 间 推 移 和 数 次 就 诊 后 获 得 更 多的 信 息 ， 可 以 对 诊 断 进 行 修 订 以 及 考 虑新 的 鉴 别 诊 断 。 全 科 医 生 案 例 有 个 夏 天 晚 上 ， 一 位 老 护 士 给 我 打 电 话 ， 说 她 的儿 子 胸 闷 憋 气 ， 心 跳 慢 ， 去 医 院 做

35、了 心 电 图 ， 有 T波 改 变 ， 给 用 了 消 心 痛 不 见 好 转 ， 怎 么 办 ？ 我 对她 说 ： 您 给 他 喝 点 盐 汤 吧 。 后 来 她 对 我 说 ： “ 真神 ， 喝 完 盐 汤 不 到 半 小 时 就 好 啦 。 复 查 心 电 图 也全 正 常 了 。 ” 是 巧 合 吗 ？ 不 是 ， 因 为 我 知 道 她 的 儿 子 30多 岁 ，偏 胖 ， 平 时 吃 得 很 淡 ， 这 几 天 因 他 父 亲 生 病 住 院 ，平 时 没 病 的 小 伙 子 跑 得 很 劳 累 ， 很 可 能 出 汗 多 ，引 起 体 内 失 盐 所 致 。 病 人 临 床 表

36、 现 评 价 / 诊 断 性 检 查 是 急 重 病 人 吗 ？ 是 否 开 始 治 疗 是需 要 进 一 步 检 查 吗 ？ 否 进 一 步 处 理 再 评 价否恢 复 了 吗 ？ 转 诊 给 专 科 医 生 是 已 康 复 概 率 推 断 举 例一 位 65岁 女 病 人 前 来 就 诊 ： 病 人 说 ： 咳 嗽 很 厉 害 ! 医 生 想 ： 感 冒 的 可 能 =80%， 慢 性 支 气 管 炎 =15%， 肺 癌=5%。 病 人 说 ： 咳 嗽 时 有 痰 ， 且 有 时 带 血 丝 ； 15岁 起 吸 烟 ， 2包 /天 。 医 生 想 ： 感 冒 =20%， 慢 性 支 气 管

37、 炎 =70%， 肺 癌 =10%。 病 人 说 ： 3个 月 来 ， 咳 嗽 日 益 加 重 ， 且 体 重 减 少 了 30斤 。 医 生 想 ： 感 冒 的 可 能 =1%， 慢 性 支 气 管 炎 =19%， 肺 癌=80%。 以 问 题 为 目 标 的 处 理 原 则1. 应 尽 可 能 准 确 掌 握 问 题 之 所 在2. 疾 病 处 理 过 程 中 应 遵 循 全 面 性 、 联 系 性和 系 统 性 的 原 则3. 寻 求 问 题 的 根 本 性 解 决 ， 急 则 治 标 、 缓则 治 本 、 标 本 兼 治 的 原 则4. 动 态 、 渐 进 性 的 问 题 处 理 原

38、则5. 以 病 人 或 以 接 受 健 康 照 顾 的 人 为 中 心 （ 1） 充 分 了 解 他 们 就 医 的 目 的 和 期 望（ 2） 详 细 向 他 们 说 明 医 师 对 这 些 问 题 的 看 法 ，对 拟 采 取 之 处 理 的 方 法 、 目 标 与 效 果 向 他们 做 详 细 的 结 实 ， 并 取 得 同 意 。（ 3） 除 治 疗 外 还 需 指 导 他 们 自 我 照 顾 、 纠 正不 良 生 活 方 式 等 。以 病 人 或 以 接 受 健 康 照 顾 的 人 为 中 心 第 四 节 全 科 医 生 应 主 动 探 究 问 题 之 所 在 1. 老 人 和 儿

39、童2. 思 维 迟 钝 或 欠 条 理 者3. 不 便 启 齿 者4. 病 情 复 杂 者以 问 题 为 导 向 强 调 对 疾 病 根 本 问 题的 诊 断 与 特 殊 人 群 的 交 流1.与 儿 童 的 交 流 玩 具 、 连 环 画 减 少 恐 惧 关 心 与 鼓 励 ， 小 礼 物2.与 青 少 年 交 流 注 意 逆 反 心 理 、 性 知 识 的 渴 望 ， 理 解 和 认 同 他 们3.与 老 年 人 的 交 流 多 系 统 多 种 疾 病 是 主 要 的 健 康 问 题 耐 心 、 同 情 、 重 复 重 点 、 写 成 摘 要 生 物 -心 理 -社 会 医 学 全 方 位

40、 支 持4.与 预 后 不 良 病 人 的 交 流 让 病 人 宣 泄 悲 哀 的 心 情 ， 认 真 倾 听 ， 语 言 支 持 、 行 动支 持 ， 但 不 能 给 虚 伪 的 保 证 ， 建 立 最 佳 健 康 目 标 ， 带病 的 健 康 生 活 方 式 5.与 疑 病 症 心 理 的 病 人 交 流 认 真 检 查 、 适 当 疏 解 ， 心 理 调 适6.与 多 重 抱 怨 的 病 人 交 流 主 诉 多 ， 症 状 多 ， 慢 性 抑 郁 建 立 良 好 固 定 的 医 患 关 系 朋 友 交 流 医 师 无 从 下 手 心 理 疏 导7.与 充 满 愤 怒 的 病 人 交 流

41、遵 医 行 为 差 、 人 格 异 常 、 抗 拒 心 理 ， 会 影 响 医 师 的 治 疗8.与 过 份 依 赖 的 病 人 交 流 告 知 医 师 的 局 限 性 ， 发 挥 团 队 作 用9.与 自 大 心 理 的 病 人 交 流 自 以 为 懂 ， 提 出 过 份 要 求 ， 令 医 师 反 感 你 一 定 是 内 行 ， 一 定 知 道 这 疾 病 如 何 对 待 老 人 和 儿 童 . 全 科 医 生 在 实 施 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾中 ， 并 不 能 简 单 地 讲 主 诉 或 者 咨 询 内 容 视为 需 要 解 决 的 问 题 予 以 处 理 ， 而

42、是 应 该 努力 探 究 问 题 的 实 质 。 全 科 医 生 并 不 排 斥 利 用 现 代 诊 疗 方 法 ， 而是 提 倡 采 用 最 富 有 成 本 效 果 的 问 题 诊 断 和治 疗 策 略 。 实 现 以 问 题 为 导 向 的 健 康 照 顾 ， 全 科医 生 应 掌 握 的 问 题 诊 断 与 处 理 技 能 1.对 个 体 问 题 的 诊 断 与 处 理 技 能 2.对 家 庭 问 题 的 诊 断 与 处 理 技 能 3.对 社 区 问 题 的 诊 断 和 干 预 技 能 全 科 医 生 在 以 问 题 为 目 标 中 的 优 势1. 全 科 医 生 与 病 人 极 其

43、家 属 、 与 社 区 的人 群 有 较 好 的 关 系2. 全 科 医 生 对 病 人 与 其 家 庭 存 在 着 持 续性 的 照 顾 关 系 ， 因 此 可 以 观 察 到 病 程的 变 化 及 治 疗 的 效 果 。3. 全 科 医 生 提 供 给 人 们 的 是 协 调 性 照 顾 ，可 以 利 用 各 方 面 的 资 源 ， 包 括 家 庭 的 、社 会 的 各 方 面 的 积 极 因 素 来 解 决 问 题 、为 人 们 的 健 康 服 务 。 系 统 性 思 维 体 现 了 全 人 照 顾 的 要 求 全 人 照 顾 （ whole - person Care)的 四 项 基

44、本 要求 : 照 顾 完 整 的 人 ， holistic person, 整 体 的 家 庭 保 健 ， holistic family care, 连 续 性 服 务 ， continuity of care, 防 治 结 合 的 服 务 ， prevention-oriented care 多 学 科 的 团 队 服 务 ， multidisciplinary care 生 物 -心 理 -社 会 -环 境 多 维 服 务 ， bio-psycho-social model 在 生 物 医 学 方 面 考 虑 疾 病 与 全 身 及 其 他 器 官 系 统 的相 互 影 响 关 系 ， 跨 学 科 全 面 综 合 考 虑 。 以 生 物 -心 理 -社 会 医 学 模 式 确 认 现 存 问 题 图 示诊 断假 设就 诊原 因 现 存 问 题 的 特 性问 题 对 病 人 的 影响其 看 法 、 担 心 和期 望 生 物 层 面心 理 层 面社 会 层 面