喉癌carcinomaofthelary

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1、 喉 癌（ carcinoma of the larynx） 喉 癌 一 、 发 病 率 是 头 颈 部 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 近 年 来 喉癌 的 发 病 率 有 增 多 的 趋 势 。 发 病 年 龄 多 集 中 于50 70岁 ， 其 中 以 男 性 多 见 ， 男 女 之 比 为 4:l,病因 学 肯 定 了 吸 烟 与 喉 癌 的 发 生 有 着 明 确 的 相 关性 ， 即 抽 烟 者 与 非 抽 烟 者 相 比 ， 喉 癌 的 发 生 率及 第 二 肿 瘤 的 发 生 率 均 明 显 增 加 ， 且 疗 后 生 存时 间 缩 短 。 酗 酒 的 同 时 合 并

2、嗜 烟 者 喉 癌 的 发 生率 则 升 高 ， 以 声 门 上 喉 癌 发 病 率 升 高 明 显 癌 前 病 变 喉 上 皮 增 生 症 包 括 角 化 症 粘 膜 白 斑 乳 头 状 瘤 喉 是 呼 吸 道 的 一 部 分 ， 位 于 颈 前 正 中 ， 舌骨 之 下 。上 界 ： 为 会 厌 上 缘 ；在 成 人 约 相 当 于 C3 C6颈 椎 平 面 ， 婴 儿 位置 较 高 ， 约 相 当 于 C2上 缘 至 C4下 缘 平 面 之内 ， 老 年 人 位 置 略 低 。喉 以 骨 及 软 骨 为 支 架 ， 软 骨 间 由 肌 肉 、 韧带 和 纤 维 组 织 膜 相 连 接 构

3、 成 管 腔 ， 其 内 面被 覆 粘 膜 与 咽 及 气 管 粘 膜 相 连 续 。 喉 解 剖 一 、 喉 支 架喉 支 架 ： 喉 软 骨 构 成 。不 成 对 ： 甲 状 软 骨 、 环 状 软 骨 、 会 厌软 骨 ；成 对 ： 杓 状 软 骨 、 小 角 软 骨 、 楔 状 软骨 。 甲 状 软 骨 环 状 软 骨 杓 状 软 骨 小 角 软 骨 会 厌 软 骨后 面 观 二 、 喉 的 连 接 喉 的 连 接 ： 包 括 喉 软 骨 间 以 及 软 骨 与 舌 骨 、 气 管 间 的 连 接 。 环 杓 关 节 ： 环 甲 关 节 ： 弹 性 圆 锥 （ 环 甲 膜 ） ： 甲

4、状 舌 骨 膜 ： 方 形 膜 ： 环 状 软 骨 气 管 韧 带 弹 性 圆 锥（ 环 甲 膜 ）和 方 形 膜 甲 状 舌 骨膜 五喉内间隙 四 、 喉 腔 喉 腔 ： 上 起 喉 口 ， 与 喉 咽 部 相 通 ； 下 达 环 状 软 骨 下 缘 与 气 管 相 续 ； 喉 腔 内 被 覆 粘 膜 ； 在 喉 腔 中 段 ， 两 侧 粘 膜 自 前 向 后 向 喉 腔 ； 中 央 游 离 ， 形 成 两 对 皱 襞 ； 上 面 的 一 对 称 前 庭 襞 即 甲 声 带 ； 下 面 的 一 对 为 声 襞 既 声 带 由 前 庭 襞 、 声 襞 为界 ， 将 喉 腔 分 三 部 分 ，

5、由 上 向 下 依 次 为 ： 喉 前 庭 喉 中 间 声 门 下 腔 喉 癌 三 、 喉 的 淋 巴 引 流 声 门 上 区 淋 巴 管 丰 富 ， 其 淋 巴 管 穿 过 会 厌 前 间 隙 和 甲 状 舌 骨 膜 后 _颈 上 深 或 颈 中 深 淋 巴 结 声 门 下 区 淋 巴 管 较 小 ， 主 要 引 流 至 声 门 下 区 旁 、 前 、 下 方 的 结 构 如 喉 前 、 气 管 前 、 气 管 旁 淋 巴 结 ， 然 后 进 人 颈 下 深 淋 巴 结 ， 至 锁 骨 上 和 上 纵 隔 淋 巴 结 真 声 带 基 本 没 有 毛 细 淋 巴 管 ， 少 发 生 淋 巴 转

6、 移 ： 但 声 门 癌 侵 及 声 门 上 区 或 声 门 下 区 发 生 率 可 达 15 30 喉 癌 四 、 诊 簖 喉 癌 时 常 有 以 下 症 状 ： 声 嘶 （ 尤 以 声 门 区 病 变 为 主 ） 、 咽 部 不 适 （ 包 括 吞 咽 不 适 、 咽 部 阻 挡 感 、 咽 部 异 物 感 ， 多 见 于 声 门 上 病 变 ） ， 痰 中 带 血 或 呼 吸 困 难 则 是 后 期 症 状 。 故 凡 有 原 因 不 明 的 声 音 嘶 哑 、 喉 部 异 物 感 、 咽 下 疼 痛 及 痰 血 的 病 人 ， 尤 其 是 年 龄 超 过 40岁 、 嗜 烟 酒 者 均

7、 应 作 必 要 的 检 查 。 喉 癌 （ 一 ） 临 床 检 查 1 观 察 喉 外 形 ， 即 甲 状 软 骨 有 元 膨 大 、 异 位 2 检 查 双 侧 颈 部 及 气 管 前 有 无 肿 大 淋 巴 结 3 推 移 喉 部 ， 注 意 喉 磨 擦 音 是 否 存 在 。 若 喉 磨 擦 音 消 失 ， 常 提 示 癌 肿 向 喉 外 发 展 ， 故 不 能 忽 视 （ 二 ） 喉 镜 检 查 包 括 间 接 喉 镜 、 直 达 喉 镜 和 纤 维 导 光 镜 检 查 为 常 规 检 查 项 目 。 90%以 上 的 病 人 通 过 仔 细 地 间 接 喉 镜 检 查 即 可 发

8、现 异 常 。 对 间 接 喉 镜 检 查 不 满 意 者 ， 行 纤 维 导 光 镜 检 查 喉 癌 （ 三 ） 辅 助 检 查 1 喉 常 规 x线 片 2 其 他 常 规 x线 检 查 食 管 造 影 及 胸 部 线 片 3 喉 CT和 MRI CT对 明 确 喉 深 层 结 构 的 侵 犯 范 围 很 有 好 处 ， 可 明 确 肿 瘤 的 具 体 侵 犯 范 围 及 会 厌 前 间 隙 有 无 受 侵 ， 但 检 查 应 在 活 检 前 进 行 ， 以 免 与 因 活 检 导 致 的 出 血 、 水 肿 等 异 常 而 与 肿 瘤 相 混 淆 ； 目 前 临 床 研 究 表 明 ，

9、通 过 疗 前 CT、 疗 后 CT的 对 比 ， 对 评 价 放 射 治 疗 的 局 部 控 制 结 果 和 远 期 生 存 很 有 帮 助 , MRI由 于 具 有 不 同 信 号 转 换 及 三 维 成 像 的 特 点 ， 清 晰 地 显 示 肿 瘤 对 周 围 软 组 织 的 外 侵 程 度 及 对 软 骨 结 构 所 造 成 的 破 坏 和 侵 袭 ， 对 明 确 手 术 切 除 范 围 或 制 定 精 确 的 放 射 治 疗 靶 区 都 很 有 帮 助 ， 同 时 对 估 计 颈 内 静 脉 链 旁 淋 巴 结 转 移 有 肯 定 价 值 喉 癌 （ 四 ） 活 检 与 病 理 临

10、 床 检 查 发 现 喉 部 肿 物 ， 在 治 疗 前 均 须 有 病 理 活 检 证 实 喉 肿 瘤 大 体 类 型 菜 花 型 、 结 节 型 、 糜 烂 型 、 溃 疡 型 及 肿 块 型 病 理 类 型 ： 90 以 上 为 鳞 癌 ， 且 其 分 化 程 度 较 高 ， 最 好 的 是 声 门 区 ， 声 门 上 区 癌 分 化 较 差 ， 声 门 下 区 癌 介 于 两 者 之 间 。 其 他 类 型 较 为 少 见 ， 如 未 分 化 癌 、 腺 癌 、 肉 瘤 及 淋 巴 瘤 等 声 带 层 面 舌骨层面 假 声 带 层 面 声 门 下 层 面 喉 癌 五 、 临 床 分 期

11、 目 前 临 床 上 多 采 用 1997年 UICC提 出 的 TNM分 期 ： 声 门 上 区 癌 ： T1： 肿 瘤 局 限 于 声 门 上 一 侧 ， 声 带 活 动 正 常 T2： 肿 瘤 累 及 声 门 上 区 一 个 以 上 邻 近 结 构 的 粘 膜 ， 或 声 带 受 侵 ， 或 病 变 超 出 声 门 上 区 ， 如 侵 及 舌 根 粘 膜 、 会 厌 、 梨 状 窝 内 侧 壁 ， 不 伴 有 喉 的 固 定 T3 ： 肿 瘤 限 于 喉 内 ， 声 带 固 定 和 或 侵 犯 以 下 的 任 何 一 个 结 构 ： 环 后 区 、 会 厌 前 间 隙 、 舌 根部 T4

12、： 肿 瘤 侵 及 甲 状 软 骨 ， 和 或 侵 及 颈 部 软 组 织 、 甲 状 腺 ， 和 或 食 管 喉 癌 声 门 癌 ： T1： 肿 瘤 限 于 声 带 ， 可 以 累 及 前 、 后 联 合 ， 声 带 活 动 正 常 T1a： 肿 瘤 限 于 一 侧 声 带 T1b： 肿 瘤 限 于 两 侧 声 带 T2： 肿 瘤 累 及 声 门 上 区 或 声 门 下 区 ， 声 带 活 动 正 常 或 受 限 T3： 肿 瘤 限 于 喉 内 ， 声 带 固 定 T4： 肿 瘤 侵 犯 甲 状 软 骨 或 和 超 腔 ， 如 侵 及 气 管 、 颈 部 软 组 织 、 甲 状 腺 和 喉

13、喉 癌 声 门 下 区 癌 ： T1 肿 瘤 局 限 于 声 门 下 区 T2 肿 瘤 累 及 声 带 ， 声 带 活 动 正 常 或 受 限 、 T3 肿 瘤 限 于 喉 内 ， 声 带 固 定 T4 肿 瘤 侵 及 环 状 软 骨 或 甲 状 软 骨 ， 和 或 侵 及 颈 部 软 组 织 、 甲 状 腺 ， 和 或 食 管 喉 癌 淋 巴 结 N0 临 床 无 淋 巴 结 转 移 N1 同 侧 单 个 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 径 3cm N2 同 侧 单 个 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 径 3cm但 6cm； 或 同 侧 多 个 淋 巴 结 转 移 ， 但 最 大 径

14、 均 6cm； 或 双 侧 、 对 侧 淋 巴 结 转 移 ， 但 最 大 径 均 6cm N2a 同 侧 单 个 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 径 3cm但 6cm N2b 同 侧 多 个 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 径 6cm N2c 双 侧 或 对 侧 淋 巴 结 转 移 ， 其 最 大 径 6cm N3 转 移 淋 巴 结 的 最 大 径 6cmM 喉 癌 六 、 治 疗 原 则 喉 癌 确 诊 后 的 治 疗 手 段 主 要 为 手 术 和 放 射 治 疗 。 晚 期 喉 癌 标 准 的 治 疗 模 式 为 ： 气 道 梗 阻 明 显 时 ， 行 全 喉 切 除 术 术

15、 后 放 射 治 疗 ； 气 道 梗 阻 不 严 重 者 ， 则 以 术 前 放 射 治 疗 手 术 治 疗 为 主 ， 部 分 病 人 经 有 效 的 术 前 放 射 治 疗 后 ， 则 可 行 较 为 保 守 的 手 术 。 诱 导 化 疗 一 根 治 性 放 疗 也 是 一 种 可 供 选 择 的 治 疗 方 案 。 总 之 ， 在 治 疗 方 案 的 选 择 上 ， 必 须 综 合 考 虑 两 方 面 的 因 素 ： 最 大 可 能 地 提 高 喉 癌 的 局 部 控 制 效 果 ； 在 保 证 局 部 控 制 的 基 础 上 ， 尽 最 大 可 能 保 留 病 人 的 喉 功 能 喉

16、 癌 （ 一 ） 手 术 治 疗 原 则 1 、 期 术 前 放 射 治 疗 +全 喉 切 除 术 或 根 据 情 况 行 保 留 喉 功 能 的 手 术 2 放 疗 后 复 发 者 可 行 手 术 挽 救 3 伴 严 重 喉 阻 塞 的 喉 癌 先 手 术 切 除 ， 术 后 根 据 具 体 情 况 决 定 是 否 术 后 放 射 治 疗 4 有 颈 部 淋 巴 结 转 移 者 ， 作 颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 。 原 发 灶 ： 如 原 发 病 变 较 局 限 （ T1、 T2期 ） ， 可 用 放 射 治 疗 控 制 原 发 灶 ， 放 射 治 疗 后 休 息 2 4周 行 颈 清

17、 扫 术 ； 如 原 发 病 变 范 围 广 泛 如 T3、 T4病 变 ， 放 射 治 疗 不 能 控 制 ， 应 以 手 术 为 主 喉 癌 （ 二 ） 放 射 治 疗 原 则 1 早 期 喉 癌 可 首 选 根 治 性 放 射 治 疗 2 晚 期 病 人 可 作 计 划 性 术 前 放 射 治 疗 3 低 分 化 癌 或 未 分 化 癌 可 首 选 放 射 治 疗 4 晚 期 病 人 的 姑 息 减 症 治 疗 5 术 后 放 射 治 疗 的 指 征 ： （ 1） 手 术 后 切 缘 不 净 、 残 存 或 安 全 界 不 够 （ 2） 广 泛 性 的 淋 巴 结 转 移 ， 淋 巴 结

18、 包 膜 受 侵 （ 3） 软 骨 受 侵 （ 4） 周 围 神 经 受 侵 （ 5） 颈 部 软 组 织 受 侵 喉 癌 术 后 放 射 治 疗 的 病 人 如 有 以 下 指 征 ， 则 气 管 造 瘘 口 必 须 包 括 在 照 射 野 内 ： （ 1） 病 变 侵 及 声 门 下 区 （ 2） 术 前 行 紧 急 气 管 切 开 术 者 （ 3） 颈 部 软 组 织 受 侵 （ 包 括 淋 巴 结 包 膜 外 受 侵 ） （ 4） 气 管 切 缘 阳 性 或 安 全 界 不 够 （ 5） 手 术 切 痕 通 过 造 瘘 口 （ 三 ） 放 射 治 疗 相 对 禁 忌 证 1 肿 瘤 或

19、 肿 瘤 周 围 组 织 明 显 水 肿 者 2 肿 瘤 或 肿 瘤 周 围 组 织 有 广 泛 的 坏 死 或 严 重 感 染 者 。 3 肿 瘤 严 重 阻 塞 气 道 ， 明 显 呼 吸 困 难 者 喉 癌 （ 四 ） 化 疗 1 诱 导 化 疗 目 的 在 保 证 现 有 治 愈 率 的 前 提 下 ， 希 望 通 过 “ 诱 导 化 疗 放 射 治 疗 ” 一 方 面 获 得 和 根 治 性 手 术 一 样 的 效 果 ， 另 一 方 面 又 最 大 可 能 地 保 留 器 官 的 功 能 2 同 步 化 疗 临 床 研 究 结 果 表 明 同 时 放 、 化 疗 有 效 率 较 高

20、 ， 有 提 高 肿 瘤 局 部 控 制 率 、 改 善 预 后 的 可 能 喉 癌 七 、 放 疗 技 术 （ 一 ） 能 量 的 选 择 钴 -60或 4Mv直 线 加 速 器 为 首 选 （ 二 ） 定 位 根 据 喉 镜 及 线 检 查 即 根 据 解 剖 标 志 来 确 定 喉 内 结 构 的 位 置 ， 如 舌 骨 水 平 相 当 于 会 厌 软 骨 上 、 中 1 3交 界 水 平 ； 喉 结 节 下 0.5 1cm， 也 即 喉 结 节 与 环 甲 膜 连 线 中 点 相 当 于 声 带 水 平 ； 环 甲 膜 中 点 相 当 于 声 带 下 1 1.5cm, 考 虑 到 解

21、剖 标 志 的 变 异 性 ， 画 好 照 射 野 后 还 应 在 模 拟 机 上 做 一 次 校 对 喉 癌 （ 三 ） 体 位 以 仰 卧 位 为 准 ， 头 及 肩 部 垫 合 适 角 度 的 头 、 肩枕 使 颈 椎 伸 直 ， 面 罩 固 定 ， 行 双 侧 水 平 野 对 穿 照 射 。 （ 四 ） 分 割 方 式 常 规 分 割 照 射 法 常 规 ,分 次 剂 量 最 好 不 要 低 2Gy T1病 变 ， 采 用 常 规 分 割 照 射 技 术 及 分 次 剂 量 T2病 变 ， 尤 病 变 范 围 较 广 者 ， 采 用 分 次 剂 量 相 应 增 加 如 分 次 剂 量

22、为 2.1 2.3Cy的 分 割 照 射 T3、 T4病 变 ， 超 分 割 或 加 速 分 割 照 射 技 术 、 或 提 高 单 次 分 割 剂 量 ， 以 最 大 可 能 地 提 高 肿 瘤 的 局 部 控 制 率 声 门 癌 第 一 节 声 门 癌 一 、 一 般 情 况 最 为 常 见 ， 其 占 比 例 为 50 60 病 理 类 型 多 为 高 分 化 鳞 癌 临 床 表 现 主 要 为 声 嘶 肿 瘤 多 发 生 于 声 带 的 前 1 3 1 2处 ， 可 通 过 前 、 后 联 合 的 受 侵 而 侵 及 对 侧 声 带 ， 向 上 可 侵 及 喉 室 、 假 声 带 ，

23、向 后 可 侵 及 声 带 突 和 构 状 软 骨 ， 而 甲 状 软 骨 甚 少 受 侵 。 但 病 变 晚 期 可 侵 犯 甲 状 软 骨 或 通 过 环 甲 间 隙 而 侵 及 颈 部 或 甲 状 腺 第 一 节 声 门 癌 二 、 治 疗 原 则 早 期 声 门 癌 （ T1N0） 激 光 治 疗 、 声 带 切 除 术 与 放 射 声 门 癌 （ T1N0） 首 选 根 治 性 放 疗 声 门 区 （ T2N0 ） 声 带 活 动 正 常 者 ， 以 根 治 性 放 疗 为 主 T3 综 合 治 疗 即 术 前 放 疗 +手 术 治 疗 T4 术 前 放 疗 手 术 或 全 喉 切

24、除 术 十 颈 清 扫 十 术 后 放 疗 第 一 节 声 门 癌 三 、 T1， T2声 门 癌 的 放 射 治 疗 （ ） 照 射 野 的 设 计 以 声 带 为 中 心 ， 照 射 野 应 包 括 全 部 声 带 ， 前 、 后 联 合 区 ， 颈 前 缘 上 界 _舌 骨 或 其 下 缘 水 平 下 界 _环 状 软 骨 下 缘 后 界 _颈 椎 椎 体 的 前 缘 或 颈 椎 椎 体 的 前 、 中 1 3 交 界 处 前 界 _开 放 至 颈 前 缘 前 1cm左 右 照 射 野 面 积 多 选 用 5 5、 5 6或 5 7cm2 第 一 节 声 门 癌 （ 二 ） 剂 量 根

25、治 剂 量 为 60Cy 70Cy， 具 体 剂 量 应 根 据 肿 瘤 的 侵 犯 范 围 、 放 射 敏 感 性 、 肿 瘤 的 消 退 速 度 等 而 有 所 不 同 1 DT50Cy时 已 消 退 的 肿 瘤 ， 60Cy 70Cy的 剂 量 2 对 疗 终 仍 有 局 部 残 存 的 有 三 种 处 理 解 方 法 ： （ 1） 外 照 射 再 加 量 2 3次 ， 使 总 量 达 76Cy （ 2） 腔 内 插 管 近 距 离 放 疗 1 2次 ， 一 般 每 周 一 次 ， 1cm参 考 点 处 剂 量 5Cy左 右 （ 3） 总 量 达 76Gy时 终 止 治 疗 ， 疗 后

26、1 3月 定 期 复 查 肿 瘤 是 否 消 退 第 一 节 声 门 癌 四 、 T3， T4声 门 癌 的 治 疗 无 放 射 治 疗 禁 忌 证 时 ， 均 可 采 用 术 前 放 射 治 疗 。 术 前 放 射 治 疗 宜 用 大 野 ， 设 野 方 法 基 本 同 声 门 上 区 癌 的 原 则 大 块 型 病 变 （ 包 括 放 疗 前 需 要 紧 急 气 管 切 开 术 者 ； 肿 瘤 巨 大 ， 占 据 舌 根 ， 或 会 厌 全 部 被 破 坏 ， 或 侵 犯 咽 壁 ， 或 肿 瘤 完 全 占 据 全 部 声 带 ； CT显 示 会 厌 前 间 隙 受 侵 范 围 75 ，

27、或 侵 犯 颈 部 软 组 织 。 ） 的 局 部 控 制 率 为 38 ， 而 非 大 型 病 变 则 为 67 晚 期 病 变 ， 超 分 割 治 疗 ， 分 次 剂 量 1.2Gy 次 ， 一 天 两 次 ， 但 两 次 间 隔 时 间 不 能 短 于 6小 时 ， 根 治 性 剂 量 为 76.8Cy 64F左 右 。 同 时 可 考 虑 诱 导 化 疗 或 同 步 化 疗 。 第 一 节 声 门 癌 五 、 颈 淋 巴 结 转 移 的 声 门 癌 的 治 疗 早 期 声 门 癌 出 现 颈 淋 巴 结 转 移 的 非 常 少 见 ， 声 门 癌 发 展 至 晚 期 由 于 病 变 已

28、 侵 及 声 门 上 、 下 区 ， 可 出 现 颈 部 淋 巴 结 转 移 ， 其 淋 巴 结 转 移 的 几 率 可 达 30 左 右 。 对 单 侧 上 颈 淋 巴 结 转 移 者 ， 同 侧 下 颈 、 锁 骨 上 区 要 作 预 防 性 照 射 ； 双 侧 上 颈 淋 巴 结 转 移 者 ， 双 下 颈 及 锁 骨 上 区 均 要 作 预 防 性 照 射 。 即 便 如 此 ， 单 纯 放 疗 对 颈 淋 巴 结 转 移 的 控 制 作 用 也 很 差 ， 尤 其 是 转 移 的 淋 巴 结 直 径 2cm且 质 硬 固 定 者 ， 多 需 行 颈 淋 巴 结 清 扫 术 第 一 节

29、 声 门 癌 放 疗 后 复 发 的 声 门 癌 的 治 疗 （ 一 ） 手 术 挽 救 手 术 挽 救 的 最 高 成 功 率 为 80%。 一 般 需 行 全 喉 切 除 术 。 但 对 复 发 的 小 病 变 目 前 也 可 行 较 为 保 守 的 手 术 如 声 带 切 除 术 或 半 喉 切 除 术 （ 二 ） 激 光 治 疗 对 一 些 小 的 复 发 性 病 变 ， 为 继 续 保 留 喉 功 能 声 门 上 区 癌 第 二 节 声 门 上 区 癌 一 、 临 床 特 点 声 门 上 区 癌 在 喉 癌 的 发 病 率 中 居 第 二 位 ， 约 占 40%。 声 门 上 区 癌

30、 颈 部 淋 巴 结 转 移 相 当 多 见 且 易 早 期 出 现 ， 多 转 移 至 上 颈 深 淋 巴 结 1 舌 骨 上 会 厌 病 变 有 向 上 、 向 前 发 展 的 特 点 ， 容 易 侵 及 会 厌 蹊 、 会 厌 前 间 隙 、 咽 侧 壁 以 及 声 门 上 其 他 部 位 ， 并 具 有 破 坏 性 2 舌 骨 下 会 厌 病 变 沿 着 周 围 发 展 ， 容 易 侵 及 假 声 带 、 构 会 厌 皱 襞 、 梨 状 窝 内 侧 壁 和 咽 会 厌 皱 襞 。 晚 期 时 容 易 侵 及 前 联 合 、 声 带 和 前 声 门 下 区 3 假 声 带 发 生 的 肿

31、 瘤 容 易 侵 犯 会 厌 前 间 隙 ， 而 向 舌 骨 上 区 域 发 展 较 为 少 见 4 构 会 厌 皱 襞 和 披 裂 肿 瘤 ， 因 其 毗 邻 梨 状 窝 内 侧 壁 ， 很 难 区 分 肿 瘤 到 底 是 起 源 于 梨 状 窝 内 侧 壁 还 是 构 会 厌 皱 襞 ， 病 变 范 围 较 为 广 泛 ， 预 后 不 好 第 二 节 声 门 上 区 癌 二 、 治 疗 原 则 标 准 治 疗 模 式 仍 是 手 术 或 和 放 射 治 疗 三 、 放 射 治 疗（ 一 ） 适 应 证 1 Tl， T2N0的 早 期 病 变 2 T3， T4N0_1的 病 变 ， 计 划

32、性 的 术 前 放 射 治 疗 ； 气 道 严 重 阻 塞 者 应 首 选 手 术 行 术 后 放 射 治 疗 N2_3病 变 ， 单 纯 放 射 治 疗 的 局 部 控 制 率 较 差 ， 应 以 颈 清 扫 术 为 主 ， 辅 以 术 前 或 术 后 放 射 治 疗 3 术 后 放 射 治 疗 的 指 征 同 上 第 二 节 声 门 上 区 癌 二 ） 照 射 野 的 设 计 上 界 ： 下 领 骨 下 缘 上 1cm 左 右 下 界 ： 环 状 软 骨 水 平 。 前 界 ： 颈 前 缘 ， 如 果 前 联 合 或 会 厌 前 间 隙 受 侵 ， 前 界 颈 前 缘 前 1 2cm 后

33、界 ： 颈 椎 横 突 第 二 节 声 门 上 区 癌 颈 淋 巴 结 阳 性 病 人 的 设 野 双 侧 水 平 野 十 下 颈 、 锁 骨 上 野 双 侧 水 平 野 的 上 、 下 、 前 界 同 N0病 人 后 界 应 相 应 后 移 包 括 颈 后 淋 巴 结 或 根 据 肿 大 淋 巴 结 的 位 置 以 完 全 包 括 为 准 下 颈 锁 上 野 的 上 界 与 双 侧 水 平 野 的 下 界 共 线 但 在 共 线 与 体 中 线 相 交 处 的 下 方 应 挡 铅 2cm 2cm 3cm 3cm以 避 免 颈 髓 处 两 野 剂 量 重 叠 而 造 成 过 量 ， 或 挡 楔

34、 形 挡 块 ， 下 界 沿 锁 骨 下 缘 走 行 ， 外 界 位 于 肩 关 节 内 侧 缘 内 第 二 节 声 门 上 区 癌 第 二 节 声 门 上 区 癌 （ 三 ） 剂 量 脊 髓 在 双 侧 水 平 照 射 野 内 ， DT40Gy时 缩 野 颈 后 区 也 需 加 量 ， 用 合 适 能 量 的 电 子 线 照 射 ， 即 增 加 了 治 疗 剂 量 ， 又 不 使 脊 髓 过 量 。 至 仍 50 60Cy时 ， 上 中 颈 部 的 预 防 性 照 射 可 结 束 ， 继 续 缩 野 针 对 原 发 病 变 加 量 照 射 至 TD65 70Gy 下 颈 、 锁 骨 上 预

35、防 照 射 的 剂 量 为 50Cy 25F 术 前 照 射 的 剂 量 过 去 多 用 40Gy 20F 亚 临 床 病 灶 的 合 适 剂 量 为 50Cy 术 后 放 射 治 疗 的 剂 量 一 般 也 为 50Gy 对 术 后 有 明 显 局 部 残 留 者 ， 还 应 缩 野 局 部 加 量 至 60Cy 70Gy 第 二 节 声 门 上 区 癌 （ 四 ） 疗 效 声 门 上 区 癌 的 放 射 治 疗 效 果 不 如 声 门 癌 。 单 纯 放 射 治 疗 的 局 部 控 制 率 ， T1N0接 近 80 ， T2N0接 近 60 ； T3,T4有 或 无 淋 巴 结 转 移 的

36、 单 纯 放 射 治 疗 的 局 部 控 制 率 分 别 为 37 和 23 左 右 ， 手 术 和 放 射 治 疗 的 综 合 治 疗 有 效 率 ， 接 近 50 60 晚 期 声 门 上 区 癌 超 分 割 放 射 治 疗 技 术 ， 1.2Gy/次 6h,2次 /d,TD70Cy 76Gy， 可 较 常 规 分 割 提 高 了 放 疗 的 局 部 控 制 率 声 门 下 区 癌 第 三 节 声 门 下 区 癌 声 门 下 区 癌 占 所 有 喉 癌 的 1 4% 解 剖 部 位 位 于 声 门 区 以 下 至 第 一 气 管 环 之 间 的 气 道 ， 主 要 位 于 环 状 软 骨

37、内 的 粘 膜 区 ， 淋 巴 网 较 丰 富 ， 多 引 流 至 气 管 旁 和 上 纵 隔 淋 巴 结 ， 从 而 给 手 术 带 来 一 定 的 困 难 。 颈 部 淋 巴 结 转 移 率 为 10 20% 早 期 症 状 隐 匿 ， 少 有 早 期 诊 断 ， 呼 吸 困 难 、 喉 喘 鸣 是 晚 期 ， 需 紧 急 气 管 切 开 后 考 虑 补 充 放 射 治 疗 无 呼 吸 困 难 、 憋 气 等 首 选 放 射 治 疗 ， 手 术 留 在 失 败 时 再 选 用 第 三 节 声 门 下 区 癌 放 射 治 疗 包 括 肿 瘤 的 原 发 部 位 ， 下 颈 、 锁 骨 上 淋 巴 结 ， 气 管 及 上 纵 隔 。 1 小 斗 蓬 野 照 射 技 术 主 要 用 于 声 门 下 区 癌 、 甲 状 腺 癌 、 气 管 癌 等 需 要 将 原 发 肿 瘤 ， 下 颈 、 锁 骨 上 淋 巴 结 和 上 纵 隔 全 部 包 括 在 一 个 靶 区 内 的 肿 瘤 总 量 TD 65 Cy 70Gy 2 先 设 单 前 野 或 前 、 后 两 野 对 穿 ， 上 界 根 据 病 变 侵 犯 的 范 围 而 定 ， 下 界 接 近 隆 突 水 平 以 包 括 气 管 、 上 纵 隔 总 量 达 70Gy左 右