急性重型胰腺炎的诊断与治疗

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1、急性重型胰腺炎的诊断与治疗YU HON HO 急 性 胰 腺 炎由 胰 酶 激 活 后 引 起 胰 腺 组 织 自 身 消 化所 致 的 急 性 化 学 炎 症 常 见 的 急 腹 症 病 情 轻 重 不 一轻 症 ： 自 限 性重 症 ： 易 并 发 休 克 、 呼 吸 衰 竭 、 腹 膜 炎 。 死 亡 率 高 达 25%40%。概 述 胰 腺 的 解 剖 及 功 能 胰岛胰管腺细胞 病因及发病机制一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫） 胆 胰 管 的 解 剖 示 意 图 二 、 酗 酒 和 暴 饮 暴 食 分 泌 增 加 排 出 受 阻 Oddi括 约 肌 痉 挛乳 头 水 肿

2、 胰 管 蛋 白 栓 形 成 三 、 其 它 因 素 手 术 与 创 伤 内 分 泌 与 代 谢 障 碍高 钙 血 症高 脂 血 症 三 、 其 它 因 素 感 染 病 毒 、 细 菌 药 物 利 尿 剂 、 免 疫 抑 制 剂皮 质 激 素 等 遗 传 因 素 原 因 不 明 急 性 胰 腺 炎 发 病 机 理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶 病 理一 、 水 肿 型 （ 间 质 型 ）二 、 出 血 坏 死 型 胰腺间质水肿 胰 腺 出 血 坏 死 胰 腺 出 血 坏 死 急性胰腺炎的诊断 临床症状与体征 淀粉

3、酶测定 急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死感染性坏死胰周积液非感染性感染性胰腺假性囊肿非感染性胰腺脓肿 急性胰腺炎病死率间质型0%坏死型-无合并感染10%-合并感染30%Uomo G. Pacreas 1996 急性重型胰腺炎定义1992年 亚 特 兰 大 国 际 胰 腺 病 会 议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。 Bradly EL. Arch Sung 1993 器官功能衰竭休克： 收缩压2mg/dL胃肠道出血：500ml/24h其他： DIC，胰性脑病等 局部并发症坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿 如 何 早 期 判 断 重 型 AP 临 床 经 验 APACHE I

4、I 评 分 系 统 其 它 评 分 系 统 （ Ranson, Glasgow,我国 的 标 准 ) 血 清 标 志 物 腹 腔 穿 刺 液 CT扫 描 APACHE II 评分系统（acute physiology and chronic healthevaluation)APS pointsAge pointsChronic health evaluation points 8 分有重症可能 Diagnosis of PancreatitisClinical DiagnosisqLab studies;Serum amylase;Levels Rise within 2-12hrs,o 3

5、x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter olevels normal in 2-3days. oPersistence of levels 10days denote complication like cyst,abscess.o5%cases no increase value Diagnosis of pancreatitis(contd)Serum lipase 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5daysCR protein,LDH ,Serum Neutrophil elastase,

6、IL-6, and alpha macroglobulinTrypsin like Immunoreactivity 入院时年龄55岁WBC16000/mm3血糖200 mg/dLLDH350 IU/LAST250 IU/L 48小时内Hct下降10%BUN升高5mg/dL血Ca8mg/dLPaO24mEq/L液体缺失6L重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高 Mortality prediction (as per Ranson criteria) A. Six signs= 100% GLASGOW CRITERIA Any time during Fi

7、rst 48hrs after admission1.WBC 15000 Cu/mm2.Blood glucose10mmol/l3.BUN 16mmol/L4.Art po2, 60mmHg5.Ser ca. 2.0 ml/l6.Ser Albumin600u/L(n=250)8.AST Or ALT 200u/l 重型胰腺炎的早期判断 腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量20ml有诊断价值（腹水淀粉酶血清淀粉酶） 血清标志物C反应蛋白正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等 CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大

8、C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气 急性胰腺炎CT指数CT分级 分值坏死分值 A 0 无 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 1/2 6E 4总分=CT分级（04）+坏死（06） mortality CTSI 0-3 3% CTSI 4-6 6% CTSI 7-10 17%最好72小時行CT 增强扫描一般扫描 坏死性胰腺炎合并感染的诊断怀疑感染 感染中毒症状：高热 器官功能衰竭难以纠正 WBC 20 000个/mm3确诊感染 CT引导下胰腺穿刺抽吸 涂片革兰氏染色 需氧菌、厌氧菌、真菌培养 胆源性胰腺炎 胆道疾

9、病史：胆石症、胆绞痛 CT或B超阳性发现 发病的症状与体征 预测指标：ALP300u/LALT100u/LTBIL40umol/LAMS400u/L女性、年龄50ys 急性重型胰腺炎的治疗 急 性 轻 型 胰 腺 炎 的 治 疗 禁 食 支 持 疗 法 止 痛 抗 生 素 ？ 急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏1、生命体征监护呼吸监护：PO2 SaO2心血管监护2、补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在30%3、镇痛 预防感染 约30%的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：一周内24%，第三周71% 常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌二重感染：真菌

10、、G+菌 Risk of bacterial infection on necrotic tissue60% in proven cases of NPRisk in ist week =25%Risk in 2nd week = 35-40%Risk in 3rd week =60%Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci 预防感染的措施 肠内营养 肠道去污染：口服不吸收抗生素 全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑 营养支持 足够的热量 非蛋白质热卡/

11、蛋白热卡比例合适 脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补充：水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca 2+, Mg2+ 营养支持的途径肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方静脉内营养 LEXIPAFANT-PAF antagonist Cause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of cytokines and mediators.Role of PAF p

12、latelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRS LAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hrs 胆源性胰腺炎ERCP取石指征有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%)进行性黄疸 外科手术指征 ERCP取石失败者 ERCP (1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎 (2) EST術, 解除梗阻 (3) 膽道洁淨, 防止繼續

13、結石排出 (4) 部份替代膽囊切除術 (5) 重症手術前, 協助了解探查膽道 endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis 胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月 外科手术 坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰周脓肿 发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔 胆结石内镜治疗失败 Indications of Operation IN NPClinical criteriaSurgic

14、al acute abdomenSepsis syndromeShock syndromeNon response to ICU Morphologic +Bacteriologic Infected necroses Extended pancreatic necrosis50% Extnd. intrapancreatic +retroperitoneal necroses Stenosis of CBD,Duodenum, large bowel 减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素5-FU生长抑素有争议的疗法 Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果

15、(%) Somatostatin组对照组病例数 40 40死亡率 8（20）16（40）并发症数13（32.5）23（58.5）Mitrovic M, et al. Proc Gastro Surgical Club 1993;1445 Somatostatin 对照病例数69 30死亡率 13（19）7（23）休克 27（39） 12（40）呼吸功能不全 4（6）4（13）肾功能不全 3（4）4（13）败血症 1（1.5）2（6.7）出血 1（1.5）1（3.3）Jost Jo. Chir Prax 1985;35:633Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%) Somatostatin治疗急性胰腺炎集萃分析作者对照组治疗组死亡率死亡率Usadel 7/41 4/36 NSSchondube 8/23 3/20 NSZuniga 1/5 2/7 NSSanchez 4/20 1/27 NSChoi 2/36 1/35 NSDAmico 7/82 2/82 NS共29/207 13/207 P0.01 Somatostatin的可能作用机制 减少胰液分泌 减少胰酶分泌 松驰Oddi括约肌 抑制血循环中的胰酶活性Trasylol、gabexate mesilate 抑制白细胞及血小板释放的炎性介质 腹腔灌注 低分子右旋糖酐有争议的疗法