胸腔积液的诊断与治疗

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1、胸 腔 积 液 的 诊 断 与 治 疗北 京 大 学 第 一 医 院 呼 吸 内 科李 海 潮 内 容n 胸 腔 积 液 的 生 成n 胸 腔 积 液 的 诊 断n 胸 腔 积 液 的 性 质 分 析n 恶 性 胸 水n 结 核 性 胸 膜 炎n 肺 炎 旁 胸 水 和 脓 胸 n 乳 糜 胸 n 其 他 胸 腔 积 液 的 生 成n 传 统 观 点 ： 胸 液 由 间 皮 细 胞 分 泌 及 体 循环 滤 过 ， 由 肺 循 环 吸 收n 现 代 观 点 ： 胸 液 由 体 循 环 滤 过 ， 由 淋 巴管 吸 收 Broaddus VC,Light RW. General principl

2、es and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012 胸 液 的 来 源n 正 常 胸 液 蛋 白 含 量 1 2g/dl（ 胸 水 蛋 白 血 浆 蛋 白 比0.15 0.2）n 漏 出 液 2 3g/dln 肺 泡 液 蛋 白 血 浆 蛋 白 （ 0.6 0.7） 胸 水 来 源 于 体 循 环n 自 发 性 高 血 压 大 鼠 胸 液 的 蛋 白 含 量 低 于 正 常 对 照 ， 胸膜 较 正 常 对 照 厚 Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 197

3、5;37:274-84 n 胎 羊 、 新 生 羊 、 成 年 羊 胸 液 的 蛋 白 比 分 别 为 0.50、0.27、 0.15 Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41 胸 膜 解 剖n 壁 胸 膜 ： 肋 间 动 脉 ， 微 血 管距 胸 膜 腔 10-12mn 脏 胸 膜 ： 支 气 管 动 脉 （ 回 流至 肺 静 脉 ） ， 微 血 管 距 胸 膜腔 20-50m 胸 水 主 要 来 源 于 壁 胸 膜 n 间 质 液 依 压 力 梯 度 经 间 皮 细胞 流 至 胸 膜 腔 正 常 胸 液 的 产 生 量n 早 先

4、 由 于 受 有 创 检 查 所 致 的 炎 症 ， 使得 胸 液 的 产 生 高 估 。n 利 用 放 射 性 标 记 技 术 和 微 创 技 术 所 测得 的 绵 羊 胸 液 产 生 量 为 0.01ml/kg h，据 此 推 算 60kg的 人 每 天 流 经 胸 膜 腔 的液 体 量 为 15ml 胸 液 的 吸 收n 壁 层 胸 膜 的 淋 巴 管 通 过 微 孔 （ 2-10 m）直 接 和 胸 膜 腔 相 同n 胸 水 的 吸 收 是 整 体 吸 收 ， 而 非 扩 散 吸 收n 胸 水 吸 收 时 蛋 白 含 量 不 增 加n 胸 水 蛋 白 含 量 可 以 显 示 胸 液 的

5、 性 质n 淋 巴 管 最 大 的 吸 收 量 为 基 础 值 的 约 30倍 Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90 胸 腔 积 液 的 诊 断 n 结 合 病 史 、 体 检 、 影像 学 和 胸 水 的 检 查 进行 确 定n 常 见 症 状 包 括 呼 吸 困难 、 胸 痛 （ 胸 膜 性 胸痛 ） 、 牵 涉 性 疼 痛 n 300ml以 下 时 体 检 难以 发 现 。 500ml以 上

6、时 容 易 出 现 体 征 无 症 状良 性 石 棉 性 胸 水类 风 湿 性 胸 膜 炎肾 病低 蛋 白 血 症黄 甲 综 合 征肺 萎 陷尿 胸腹 膜 透 析 有 症 状细 菌 性 胸 膜 炎狼 疮 性 胸 水心 脏 创 伤 后 综 合 征恶 性 间 皮 瘤癌 性 胸 水肺 栓 塞充 血 性 心 衰 影 像 学 检 查 单 侧 积 液 双 侧 积 液n感 染 性 ： 结 核 、 病 毒 、 肺 炎n结 缔 组 织 病 ： 狼 疮 、 类 风 湿n肿 瘤 ： 转 移 瘤 、 淋 巴 瘤 、 白血 病n其 他 ： BAPE、 肺 栓 塞 、 药 物 、黄 甲 综 合 征 、 甲 减 、 尿 毒

7、 症 、乳 糜 胸 、 缩 窄 性 心 包 炎 n膈 下 疾 病 ： n漏 出 液 ： 最 常 见n渗 出 液 ： 最 常 见 为 恶性 胸 水 、 结 核 以 及 结缔 组 织 病 等 影 像 学 合 并 其 他 情 况 n 间 质 病 变 ：n 心 衰n 类 风 湿n 石 棉 肺n 癌 性 淋 巴 管 炎n 淋 巴 血 管 平 滑 肌 瘤 病（ LAM） n 病 毒 或 支 原 体 感 染n 结 节 病n 卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎（ PCP） n 多 发 结 节 ：n 转 移 瘤n Wegeners肉 芽 肿n 类 风 湿n 脓 毒 性 肺 栓 塞n 结 节 病 叶 间 积 液n 鉴 别

8、 肿 瘤 肺 脓 肿n 鉴 别 包 裹 性 积 液 纤 维 肉 瘤n 鉴 别 大 量 积 液 胸 膜 钙 化n 鉴 别 肺 内 病 变 B超 的 价 值n 定 位n 观 察 胸 膜 腔 的 病 变n 引 导 穿 刺 、 活 检 CT的 价 值n 胸 膜 病 变n 发 现 其 他 相 关 病 变 （ 肿 瘤 、 间 质 病 等 ）n 引 导 活 检 胸 水 分 析 n 新 近 出 现 的 胸 水 都 应 进 行 胸 水 检 查 n 有 明 确 基 础 疾 病 提 示 胸 水 的 性 质 ， 往 往 不 需 要 穿 刺 n 高 度 怀 疑 漏 出 液 ： 胸 水 蛋 白 和 LDHn 渗 出 液

9、n 细 胞 总 数 、 分 类 、 pH和 葡 萄 糖 n 淀 粉 酶 n 狼 疮 细 胞 和 ANA n TG和 胆 固 醇 n 细 胞 学 检 查 n 细 菌 、 真 菌 和 抗 酸 杆 菌n ADA 诊 断 困 难 的 胸 水 n 观 察 、 重 复 胸 穿 、 胸 膜 活 检 或 胸 腔 镜 检查 n 最 常 见 的 原 因 不 明 的 胸 水 为 早 期 恶 性 胸 水n 结 核 性 胸 膜 炎 （ 胸 水 培 养 、 胸 膜 活 检 可 以 诊断 75-80%的 结 核 患 者 ） ： 必 要 时 试 用 抗 结 核治 疗n 肺 栓 塞 n 少 见 病 因 ： 黄 甲 综 合 征

10、、 肺 萎 陷 、 其 他 淋 巴管 疾 病 胸 腔 积 液 性 质 分 析 n 常 规 检 查n 生 化n 病 原 学n 细 胞 学n 免 疫 学 检 查 胸 水 表 观 特 性颜 色 草 黄 色 漏 出 液 、 少 细 胞 的 渗 出 液 红 色 Hct0.5 白 色 （ 奶 状 ） 乳 糜 或 胆 固 醇 胸 水 棕 色 慢 性 血 性 胸 水 、 阿 米 巴 肝 脓 肿 黄 绿 色 类 风 湿 胃 肠 营 养 管 或 中 心 静 脉 插 管 液 的 颜 色 导 管 移 位 胸 水 性 质 脓 性 脓 胸 粘 稠 间 皮 瘤 碎 屑 类 风 湿 浑 浊 炎 症 性 渗 出 液 或 脂 肪

11、 性 积 液 气 味 腐 臭 味 阿 米 巴 脓 胸 氨 味 尿 胸 渗 出 液 和 漏 出 液 的 鉴 别 n Light标 准 ： （ 1） 胸 水 /血 清 蛋 白 0.5（ 2） 胸 水/血 清 LDH0.6（ 3） 胸 水 LDH200IU/L或 大 于血 清 LDH正 常 高 限 的 2/3。 如 果 满 足 上 述 三 项 中的 一 项 或 多 项 可 判 断 为 渗 出 液 。n 敏 感 性 为 98%， 特 异 性 为 74%。n 改 良 Light标 准 ： （ 1） 胸 水 /血 清 蛋 白 0.5（ 2）胸 水 /血 清 LDH0.6。 n 敏 感 性 和 特 异 性

12、为 97.3/80.3n 胆 固 醇 标 准 ， 敏 感 性 低 而 特 异 性 高n 建 议 用 于 漏 出 液 可 能 性 大 的 疾 病 的 鉴 别 红 细 胞n 细 胞 总 数 500010000/mm3:血 性 胸 水n 肿 瘤 、 肺 栓 塞 、 结 核n 胸 水 Hct/血 Hct0.5:血 胸n 创 伤n 胸 膜 撕 裂 n 主 动 脉 夹 层 有 核 细 胞 n 总 数n 渗 出 液 的 细 胞 数 常 常 超 过 1000/mm3n 10000/mm3常 见 于 复 杂 的 肺 炎 旁 胸 水 、 膈 下脓 肿 、 腹 腔 脏 器 的 脓 肿 。 在 肺 栓 塞 、 恶 性

13、 胸水 、 结 核 、 SLE、 和 心 脏 创 伤 后 综 合 征 少 见 。n 50000/mm3常 见 于 复 杂 的 肺 炎 旁 胸 水 、 脓 胸 ，可 见 于 急 性 胰 腺 炎 和 肺 梗 死 。 n 穿 刺 液 为 脓 性 时 ， 细 胞 数 可 以 低 至 数 百 有 核 细 胞 分 类 n 一 般 规 律n 急 性 胸 膜 炎 都 是 中 性 粒 细 胞 首 先 进 入 胸 膜 腔n 急 性 胸 膜 炎 症 终 止 后 48-72小 时 单 核 细 胞 进 入 到 胸膜 腔 中 ， 成 为 最 主 要 的 细 胞n 超 过 2周 后 ， 以 淋 巴 细 胞 为 主 n 急

14、性 细 菌 性 胸 膜 炎 、 急 性 肺 栓 塞 、 急 性 胰 腺炎 均 以 中 性 粒 细 胞 为 主 。n 隐 匿 起 病 者 （ 如 恶 性 胸 水 和 结 核 ） 均 以 淋 巴细 胞 为 主 。 n 漏 出 液 以 单 核 细 胞 为 主 。 出 现 中 性 粒 细 胞 为主 的 情 况 ， 应 考 虑 其 他 诊 断 。 淋 巴 细 胞 超 过 80% 疾 病 特 征 结 核 性 胸 膜 炎 乳 糜 胸 淋 巴 瘤 黄 甲 综 合 征 类 风 湿 性 胸 膜 炎 结 节 病 肺 萎 陷 急 性 肺 脏 排 斥 冠 脉 搭 桥 术 后 最 常 见 ， 90-95% 2000-20

15、000/mm3 常 见 于 淋 巴 瘤 几 乎 100%。 通 过 细 胞 学 和 活 检 对 于 NHL 诊 断 价 值 高 胸 水 可 存 在 数 月 到 数 年 常 常 伴 有 肺 萎 陷 常 常 大 于 90% 除 非 有 炎 症 或 肿 瘤 ， 常 常 为 漏 出 液 移 植 后 2-6 周 新 出 现 或 胸 水 增 加 术 后 2 月 以 上 发 生 ， 和 肺 萎 陷 无 关 胸 水 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 症（ PEE） n 嗜 酸 性 粒 细 胞 超 过 10% 疾 病 特 征 气 胸 血 胸 良 性 石 棉 性 胸 水 肺 栓 塞 寄 生 虫 真 菌 淋 巴 瘤

16、癌 CSS 结 核 性 胸 膜 炎 结 节 病 胸 水 10-20% 1-2 周 后 出 现 30%出 现 和 梗 死 及 血 性 积 液 有 关 棘 球 蚴 、 阿 米 巴 、 蛔 虫 组 织 孢 浆 菌 、 球 孢 子 菌 HD 5-8% 和 外 周 血 E 增 高 有 关 少 见 少 见 其 他 细 胞n 巨 噬 细 胞 ： 没 有 诊 断 价 值n 间 皮 细 胞 ：n 结 核 少 见n 间 皮 细 胞 减 少 还 见 于 其 他 慢 性 炎 症 ， 如 脓胸 、 化 学 性 胸 膜 炎 、 类 风 湿 和 慢 性 恶 性 胸水 pHn 低 pH: pH7.30 疾 病 低 pH的 发

17、 生 率 单 纯 性 肺 炎 旁 胸 水 0-5 复 杂 肺 炎 旁 胸 水 或 脓 胸 100 食 管 破 裂 100 类 风 湿 性 胸 膜 炎 100 恶 性 胸 水 30-40 狼 疮 15-20 结 核 10-20 血 胸 10 低 pH胸 水 的 临 床 意 义n 肺 炎 旁 胸 水 ： 复 杂 肺 炎 旁 胸 水 胸 水 pH值 远 远 低于 单 纯 性 肺 炎 旁 胸 水 。n 结 合 临 床 情 况 进 行 判 断n 恶 性 胸 水 ： 胸 水 pH值 低 者 胸 膜 固 定 术 的 成 功 率低 ， 生 存 期 短 。n pH低 于 7.28预 测 胸 膜 固 定 术 失

18、败 的 敏 感 性 和 特 异 性分 别 为 56%和 78%。 n pH7.28在 3个 月 的 生 存 率 分 别 为 39%和62%。n 最 低 的 pH患 者 液 有 65%的 可 能 胸 膜 固 定 成 功 ， 生 存时 间 可 以 超 过 3个 月 葡 萄 糖 n 胸 水 低 糖 ： 胸 水 葡 萄 糖 小 于 60mg/dl或 胸 水 /血葡 萄 糖 小 于 0.5 。n 胸 水 葡 萄 糖 为 0的 情 况 几 乎 仅 见 于 脓 胸 和 类 风湿 疾 病 低 糖 的 发 生 率 类 风 湿 性 胸 膜 炎 85-90 脓 胸 80-90 食 管 破 裂 40-50 恶 性 胸

19、 水 30-40 狼 疮 20-30 结 核 20-30 淀 粉 酶 n 淀 粉 酶 增 高 ： 胸 水 中 的 淀 粉 酶 超 过 血 清的 上 限 或 胸 水 /血 清 淀 粉 酶 1.0 n 主 要 见 于 胰 腺 炎 、 食 管 破 裂 、 恶 性 胸 水n 少 见 的 情 况 包 括 肺 炎 、 异 位 妊 娠 破 裂 、 肾 积水 和 肝 硬 化 n 唾 液 淀 粉 酶 升 高 ， 应 高 度 怀 疑 肺 腺 癌 的 诊 断 ；还 可 见 于 卵 巢 腺 癌 甘 油 三 酯 和 胆 固 醇 n 甘 油 三 酯 浓 度 超 过110mg/dl考 虑 乳 糜 胸n 甘 油 三 酯 小

20、于 50mg/dl基本 不 考 虑 乳 糜 胸n 介 于 两 者 之 间 时 需 要 进行 脂 蛋 白 电 泳 确 定 是 否存 在 乳 糜 微 粒 n 乳 糜 胸 临 床 上 常 表 现 为急 性 出 现 的 大 量 胸 水 伴纵 隔 移 位 n 胆 固 醇 水 平 超 过200mg/dl时 可 以 呈 现 乳状n 不 能 确 定 可 进 行 脂 蛋 白电 泳n 胆 固 醇 胸 水 常 常 为 慢 性 ，伴 有 肺 萎 陷 ， 且 纵 隔 不移 位 。 免 疫 学 检 查 n SLE患 者 胸 水 ANA大 于 1： 160或 胸 水 /血清 ANA之 比 大 于 1.0可 考 虑 SLE所

21、 致 胸 水的 诊 断 。n 发 现 LE细 胞 则 具 有 确 诊 价 值 。n RF对 RA胸 水 的 价 值 有 限 细 胞 学 n 恶 性 肿 瘤 发 生 胸 水 ， 其 中 的 细 胞 学 阳 性率 为 40-90%。n 拟 恶 性 胸 水 ： 部 分 患 者 因 为 阻 塞 性 肺 不张 、 肺 栓 塞 和 治 疗 因 素 （ 放 化 疗 ） 出 现胸 水 。 ADA n ADA增 高 主 要 见 于 结 核 、 类 风 湿 和 脓 胸n ADA2多 见 于 结 核 （ 占 ADA活 性 的 80%）n 而 ADA1多 见 于 脓 胸 （ 占 ADA活 性 的 70%）n ADA不

22、 高 对 于 结 核 具 有 很 高 的 阴 性 预 测 价 值 胸 水 分 析 可 以 直 接 确 诊 的 疾 病 疾 病 诊 断 性 胸 水 检 查 脓 胸 观 察 （ 脓 性 、 恶 臭 ） 恶 性 胸 水 细 胞 学 阳 性 狼 疮 性 胸 膜 炎 LE细 胞 阳 性 结 核 性 胸 膜 炎 抗 酸 杆 菌 阳 性 ， ADA40-60U/L 食 管 破 裂 高 浓 度 唾 液 淀 粉 酶 、 酸 性 胸 水 （ pH110mg/dl） 、 脂 蛋 白 电 泳 见 乳 糜 微 粒 血 胸 血 球 压 积 0.5 尿 胸 肌 酐 （ 1） 腹 膜 透 析 蛋 白 （ 1 脑 脊 液 -胸

23、 膜 漏 =CSF 恶 性 胸 水n 最 常 见 的 恶 性 胸 水 为 肺 癌 ， 其 次 为 乳 腺 癌n 胸 膜 恶 性 病 变 可 以 没 有 胸 水 存 在 ， 如 恶 性 间 皮瘤 早 期 ， 以 及 部 分 转 移 瘤 。 n 发 生 机 制 ： 肿 瘤 所 致 的 血 管 通 透 性 增 加 以 及 伴随 的 炎 症 反 应 n 瘤 栓 到 达 脏 层 胸 膜 表 面 ， 种 植 到 壁 层 胸 膜 （ 多 见 ）n 直 接 侵 犯 胸 膜n 拟 恶 性 胸 水 ： 肺 栓 塞 、 肺 炎 、 纵 隔 淋 巴 管 堵 塞 临 床 表 现n 劳 力 性 呼 吸 困 难n 咳 嗽n

24、 咳 嗽 显 著 者 对 治 疗 性 胸 穿 耐 受 差 ， 易 发 生 气胸 。n 胸 痛 ：n 早 期 出 现 常 见 于 间 皮 瘤 ， 非 胸 膜 性 胸 痛 ， 随时 间 进 展 加 重 。 n 癌 导 致 胸 痛 常 常 提 示 累 及 胸 壁 。 影 像 学 表 现n 纵 隔 向 健 侧 移 动 ： 常 常 需 要 立 即 胸 穿 ，并 且 对 胸 膜 固 定 术 反 应 良 好 。n 纵 隔 不 移 位 或 向 同 侧 移 位 ：n 同 侧 的 大 气 管 阻 塞 或 其 他 远 处 肿 瘤 转 移 ；n 恶 性 肿 瘤 或 淋 巴 结 使 纵 隔 固 定 ；n 恶 性 间 皮

25、 瘤 ； n 肿 瘤 巨 大 和 大 量 胸 水 相 似 。 大 量 胸 腔 积 液 的 影 象 学n 纵 隔 向 对 侧 移 位 ： 多 见 于 转 移 瘤 大 量 胸 腔 积 液 的 影 象 学n 大 量 积 液 ， 阻 塞 性 肺 不 张 大 量 胸 腔 积 液 的 影 象 学n 纵 隔 不 移 位 ： 见 于 肺 癌 和 恶 性 间 皮 瘤 巨 大 肿 瘤 类 似 于 大 量 胸 水 诊 断n 胸 水 细 胞 以 淋 巴 细 胞 或 其 他 单 核 细 胞 为 主n 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 少 见 ， 但 是 不 能 除 外 肿瘤 。n 几 乎 所 有 的 肿

26、瘤 均 为 渗 出 液n 漏 出 液 见 于 淋 巴 瘤 或 肿 瘤 阻 塞 大 气 道 引 起 肺 萎 陷 。n 1/3的 患 者 pH7.30， 糖 60mg/dl， 其 原 因 为 肿瘤 负 荷 增 加 。 处 理n 大 约 2/3的 患 者 需 要 胸 膜 固 定n 大 量 的 生 长 迅 速 的 胸 水 应 行 胸 膜 固 定 。 早 期 进行 有 助 于 防 止 出 现 肺 萎 陷 。n 纵 隔 不 移 位 的 大 量 胸 水 ， 强 烈 建 议 进 行 增 强 CT和 超 声 检 查 。 CT检 查 有 助 于 选 择 纤 支 镜 、 胸 腔镜 或 是 经 胸 壁 活 检 。n

27、少 量 胸 水 并 且 患 者 耐 受 良 好 着 可 观 察 ， 一 旦 生长 加 速 应 行 胸 膜 固 定 。 n 肺 脏 一 旦 萎 陷 ， 则 胸 膜 固 定 很 难 成 功 。 少 量 胸 水 细 胞 学 阳 性 细 胞 学 阴 性 原 发 灶 明 确 原 发 灶 不 明 化 疗 ？ 胸 腔 镜 +滑 石 粉 吹 入 观 察 胸 水 进 展 则 行 胸 膜 固 定 术 重 复 胸 穿+活 检 胸 腔 镜 阴 性 ， 观 察 滑 石 粉 吹 入 少 量 胸 水 的 处 理 大 量 胸 水 ， 纵 隔 向 健 侧 移 位 细 胞 学 阳 性 诊 断 和 治 疗 性 胸 穿 细 胞 学

28、阴 性 原 发 灶 明 确 化 疗 ？ 胸 膜 固 定 原 发 灶 不 明 胸 腔 镜 化 疗 滑 石 粉 吹 入 重 复 胸 穿+活 检 胸 腔 镜 +滑石 粉 吹 入 大 量 胸 水 （ 纵 隔 向 健 侧 移 位 ） 的 处 理 大 量 胸 水 ， 纵 隔 不 移 位 胸 穿 +超 声 成 功 细 胞 阳 性 ： 化 疗 ？ 细 胞 阴 性 增 强 CT 纤 支 镜 胸 腔 镜 经 胸 活 检 阴 性 则 活检 阴 性 则纤 支 镜 阴 性 则 纤支 镜 不 成 功 增 强 CT 纤 支 镜 经 胸 活 检 胸 腔 镜 阴 性 则 纤支 镜 阴 性 则胸 腔 镜 开 胸 活 检 ？ 大

29、量 胸 水 （ 纵 隔 不 移 位 ） 的 处 理 胸 膜 固 定 技 术 引 流n 胸 膜 固 定 前 要 彻 底 放 尽 胸 水n 肺 复 张 是 关 键 ： 连 续 吸 引 ， 逐 渐 增 加 吸 引 力 ，直 到 胸 水 少 于 100ml/日n 肺 复 张 过 程 中 容 易 出 现 漏 气 ， 尤 其 是 曾 经 行 化疗 的 患 者 和 肿 瘤 侵 犯 胸 膜 者 。n 引 流 时 间 过 长 易 造 成 胸 膜 粘 连 和 限 局 性 包 裹 ，妨 碍 固 定 剂 的 均 匀 分 布 和 固 定 效 果 胸 膜 固 定 技 术 n 滑 石 粉 是 最 好 的 固 定 剂 。混

30、悬 液 或 是 粉 剂 吹 入 都有 效 。n 混 悬 液 的 缺 点 包 括 ： 分布 不 均 匀 ， 容 易 沉 积 在低 垂 部 位 ， 使 得 固 定 不完 全 或 形 成 多 处 包 裹 n Manes等 发 现 吹 入 比 混 悬液 复 发 率 低 很 多n 滑 石 粉 的 建 议 使 用 总 量为 5g（ 8-12mm3） Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s 胸 腔 镜 的 使 用n 容 易 放 尽 胸 水n 使 肺 脏 完 全 塌 陷 ， 仔细 观 察 胸 膜 ， 并 进 行活 检n 检 查 滑 石 粉 是 否 分 布均 匀

31、 术 后 引 流n 建 议 使 用 24-32French胸 管 ， 以 防 堵 塞 胸 膜 固 定 术 的 副 作 用n 复 张 性 肺 水 肿 ： 过 快 的 肺 脏 复 张 ， 尤 其 是 肺 组 织萎 陷 数 周 以 上 者 ， 容 易 出 现 。 发 生 率 约 为 0.6%。n ARDS： 常 见 于 使 用 大 剂 量 滑 石 粉 的 情 况 。n 全 身 副 作 用 ：n 增 加 血 栓 形 成 的 发 生 机 会 （ 注 射 肝 素 可 预 防 ） n 部 分 患 者 在 进 行 胸 膜 固 定 术 后 早 期 死 亡 （ 30天 内 ） ，考 虑 和 肺 栓 塞 的 发 生

32、 有 关 。Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458 其 他 治 疗 方 法n 重 复 的 胸 膜 固 定n 可 适 当 增 加 滑 石 粉 的 剂 量n 胸 腔 腹 腔 分 流n 肺 萎 陷 、 无 腹 水n 部 分 胸 膜 切 除 术 （ 可 通 过 VATS进 行 ）n 放 置 胸 管 -持 续 引 流n 反 复 胸 穿 结 核 性 胸 膜 炎 n 结 核 性 胸

33、 膜 炎 多 数 发 生 于 原 发 感 染 后 6-12周n 胸 膜 下 的 病 灶 破 裂 ， 引 发 胸 膜 腔 内 的 免 疫 反 应 。其 中 内 皮 细 胞 和 间 皮 细 胞 是 初 始 阶 段 的 主 要 细胞 。n Th1免 疫 反 应 在 结 核 性 胸 膜 炎 的 发 病 中 起 重 要作 用 ， 但 是 并 不 能 防 止 以 后 的 结 核 活 动n 65%未 经 治 疗 的 结 核 性 胸 膜 炎 患 者 在 胸 膜 炎 缓解 后 5年 内 会 出 现 活 动 性 结 核 IL-1， IL-6， TNF- ADA2 分 支 杆 菌 糖 脂 趋 化 因 子 - 趋 化

34、 因 子 - IL-8， NAP2 MIP-1， MCP-1，TNF- IL-1， TNF- INF- ， IL-12 间 皮 细 胞 /内 皮 细 胞 中 性 粒 ， 淋 巴 细 胞 单 核 巨 噬 细 胞/结 核 杆 菌 间 皮 细 胞 活 化 的 淋 巴 细 胞 Th1 ADA1 结 核 性 胸 膜 炎 的 发 病 机 制 假 说 临 床 表 现n 平 均 发 病 年 龄 35岁 ， 男 性 略 多 ， 老 年 人发 病 增 加n 主 要 症 状 有 咳 嗽 、 发 热 、 胸 痛 和 呼 吸 困难 。 老 年 人 缺 乏 明 确 症 状 。n HIV阳 性 患 者 临 床 表 现 差

35、异 较 大 。 从 出 现症 状 到 明 确 诊 断 的 时 间 较 长 。 症 状 一 般更 为 明 显 ， 衰 弱 等 。 肝 脾 和 淋 巴 结 肿 大 。 影 像 学 检 查n 多 数 为 小 到 中 等 量 的 单 侧 积 液 。n 14-29%为 大 量 积 液 ， 多 见 于 原 发 性 结 核n HIV阳 性 者 大 量 积 液 更 常 见 。n 10%） 和 间 皮 细 胞 增 多 （ 5%）具 有 排 除 诊 断 价 值 ADAn ADA升 高 对 于 结 核 性 胸 膜 炎 的 敏 感 性 和特 异 性 分 别 为 77-100%和 81-97%。n ADA增 加 还 见

36、 于 脓 胸 、 恶 性 淋 巴 瘤 和 类风 湿 。n HIV阳 性 者 ADA仍 具 有 一 定 的 诊 断 价 值 ，而 且 胸 水 中 的 淋 巴 细 胞 比 例 和 HIV阴 性 者差 别 不 大 其 他 检 查n IFN- 、 溶 菌 酶 、 Ils等 的 检 测 由 于 价 值和 假 阳 性 等 问 题 临 床 使 用 很 少 。 疑 似 结 核 结 核 性 胸 膜 炎 非 结 核 性 胸 水 胸 水 分 析 蛋 白 、 LDH pH， 糖 ADA 细 胞 计 数 分 支 杆 菌 漏 出 液 渗 出 液 分 支 杆 菌 ADA40IU,L/N0.75, 2/3 1/3 胸 膜 活

37、 检 结 核 干 酪 样 肉 芽 肿 /结 核 菌 无 干 酪 样 肉 芽肿 /结 核 菌 不 是 结 核 诊 断 流 程 治 疗 中 的 一 些 问 题n 常 规 化 疗 可 采 用 HRZ2/HR4， 在 耐 药 结 核占 一 定 比 例 的 地 区 应 加 用 E， 临 床 疗 效 不理 想 ， 应 延 长 使 用 时 间 。n HIV阳 性 者 可 以 采 用 同 样 的 方 案n 充 分 地 穿 刺 抽 液 为 合 理 的 治 疗 方 法n 糖 皮 质 激 素 ： 无 明 显 疗 效Matchaba PT, et al.Steroids for treating tuberculou

38、s pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001 预 后n 并 发 症 ： 胸 膜 肥 厚 、 脓 胸 和 胸 壁 感 染 。晚 期 可 能 发 生 NHL、 肉 瘤 等 恶 性 肿 瘤 ，但 很 少 见 。n 经 过 治 疗 后 43-50%的 患 者 胸 膜 厚 度 超 过2mm， 20%超 过 10mm。n 胸 膜 肥 厚 对 肺 功 能 的 影 响 一 般 不 大 。 结 核 性 脓 胸n 常 见 于 支 气 管 胸 膜 瘘 。n 由 于 胸 水 量 大 和 胸 膜 肥 厚 ， 化 疗 效 果 较差 。 往 往 需 要 切 开

39、 和 /或 胸 膜 剥 脱 。n 有 报 道 经 过 反 复 穿 刺 及 24个 月 的 三 联 治 疗 效果 良 好 者 。 肺 炎 旁 胸 水 及 脓 胸 n 胸 膜 腔 感 染 可 见 于 各 个 年 龄 的 患 者 ， 老 人 和 儿童 多 见 。 糖 尿 病 、 酗 酒 、 吸 毒 和 有 基 础 肺 病 者比 例 更 高 一 些 。n 大 多 数 复 杂 的 肺 炎 旁 胸 水 和 脓 胸 继 发 于 社 区 获得 性 肺 炎 。n 医 院 内 发 生 的 胸 膜 感 染 ， 尤 其 有 阴 性 杆 菌 存 在时 预 后 差 。n 外 观 为 脓 性 的 胸 腔 感 染 死 亡 率

40、 接 近 20% n 免 疫 功 能 低 下 者 可 达 38%。 胸 膜 感 染 的 病 生 理 n 渗 出 期 ： 胸 膜 通 透 性 增 加 。 葡 萄 糖 40mg/dl，pH7.20。 胸 水 中 检 测 不 到 细 菌 。 经 抗 生 素 治疗 肺 炎 后 可 自 行 吸 收 。n 纤 维 素 化 脓 期 ： 细 菌 侵 入 胸 膜 腔 。 纤 维 素 在 胸膜 腔 中 大 量 沉 着 ， 形 成 纤 维 分 隔 。 葡 萄 糖 水 平和 pH下 降 。 最 后 出 现 脓 性 胸 水 。n 机 化 期 ： 成 纤 维 细 胞 增 生 ， 两 层 胸 膜 表 面 形 成纤 维 硬

41、壳 ， 胸 膜 腔 中 分 隔 。 肺 膨 胀 受 限 。 n 该 期 的 发 生 情 况 差 异 较 大 。 约 50%的 患 者 在 3周 后 仍然 不 形 成 纤 维 瘢 痕 。 细 菌 学n 厌 氧 菌 最 常 见 ， 接 近 50%， 包 括 消 化 链 球 菌 、梭 状 杆 菌 、 拟 杆 菌 等 。n 阳 性 球 菌 以 链 球 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 多 见 。n 阴 性 杆 菌 中 常 见 的 病 原 为 流 感 嗜 血 杆 菌 、 大 肠杆 菌 、 假 单 孢 菌 属 和 克 雷 伯 杆 菌 等 。n 社 区 获 得 性 肺 炎 继 发 的 原 发 性 脓 胸

42、的 病 原 常 见链 球 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 常 常 合 并 厌 氧 菌 。n 医 院 获 得 性 脓 胸 常 见 肠 杆 菌 、 MRSA和 肠 球 菌 。糖 尿 病 和 酗 酒 发 生 脓 胸 的 病 因 常 常 为 阴 性 杆 菌 。 诊 断n 57%的 肺 炎 出 现 胸 水 ， 只 有 4%出 现 明 确 的 胸膜 感 染 需 要 引 流 。n 由 于 胸 膜 增 厚 、 分 隔 ， 横 隔 上 移 ， 胸 穿 前 最 好B超 定 位 。n 胸 水 pH以 及 革 兰 氏 染 色 和 培 养 对 胸 水 的 处 理 具有 重 要 的 指 导 作 用n 胸 水 葡

43、萄 糖 小 于 35mg/dl或 LDH大 于 1000IU/l时也 应 考 虑 引 流 的 可 能 。 n 脓 胸 需 要 和 乳 糜 胸 、 恶 性 胸 膜 肿 瘤 、 肺 栓 塞 和症 状 不 典 型 的 食 管 破 裂 进 行 鉴 别 。 治 疗 -抗 生 素n 社 区 获 得 性 感 染 ：n 二 代 头 孢 菌 素 或 半 合 成 广 谱 青 霉 素 +酶 抑 制 剂n 可 加 用 抗 厌 氧 菌 药 物 （ 甲 硝 唑 ）n 医 院 内 获 得 性 脓 胸 ：n 抗 假 单 孢 菌 的 半 合 成 青 霉 素 、 三 代 头 孢 菌 素 或 碳青 霉 烯 类 ， 覆 盖 厌 氧

44、菌 n 存 在 MRSA感 染 时 加 用 万 古 霉 素n 根 据 药 敏 结 果 和 临 床 疗 效 观 察 调 整 抗 生 素 的使 用n 不 推 荐 使 用 氨 基 糖 甙n 抗 生 素 的 疗 程 一 般 需 要 2周 甚 至 更 长 的 时 间 治 疗 -其 他n 引 流n 充 分 的 营 养 支 持n 纤 溶 治 疗n 外 科 治 疗 ： 纤 维 脓 性 晚 期 或 机 化 性 脓 胸 常 常 需要 手 术 治 疗 以 充 分 引 流 ， 并 使 肺 复 张 纤 溶 治 疗n 50余 年 的 历 史n 常 用 药 物 为 溶 栓 药 物 ， 如 SK、UK、 rtPA等 。n 打

45、 断 纤 维 间 隔 和 胸 膜 表 面 的 纤维 带 ， 使 引 流 容 易 进 行 ， 并 使肺 脏 恢 复 膨 胀 。n 80%的 患 者 避 免 了 外 科 手 术 。 纤 溶 治 疗n SK250000IU + 30ml NS （ 2-4小 时 ） qd-bid 数 天n UK 100000IU qd 3天 。n 副 作 用 ： 出 血 、 胸 痛 和 发 热 等 ， 少 见 。 纤 溶 治 疗 的 对 照 试 验作 者 研 究 设 计 患 者 人 数 剂 量 结 果Davies(1997) SK vs NS对 照 双 盲 12SK： 12NS 25万 IU qd 3 引 流 量 和

46、 胸 片 均 有 显 著 性 差异 。 需 要 手 术 0/12-3/12Wait(1997) SK vs VATS随 机 9SK： 11VATS 25万 IU qd 3 VATS住 院 日 少 ； 5/9SK需 要VATS；Bouros(1997) SK vs UK随 机 25SK： 25UK 25万 IU qd 310万 IU qd 3（ 可 重复 ） 每 组 各 2人 需 要 手 术 ； 发 热SK 7/25、 UK 0/25 Bouros(1999) UK vs NS随 机 、 双 盲 15UK： 16NS 10万 IU qd 3 UK组 症 状 及 影 像 学 改 善 快 ，住 院

47、日 短Chin&Lim(1997) SK vs NS历 史 对 照 23SK： 29NS 25万 IU qd（ 平 均 5.3d） 死 亡 率 和 手 术 比 例 无 差 别 ；住 院 日 和 治 疗 失 败 无 差 别Lim&Chin(1999) 引 流 vs引 流+SKvsSK+OP（ 早 期 ） 引 流 29； 引 流+SK 23； SK+早 期 开 胸 30 25万 IU qd（ 可 重 复 ） 非 随 机 ； SK+OP组 住 院 日 显著 缩 短 ； 较 引 流 组 死 亡 率 低 心 源 性 疾 病 所 致 胸 水 n 漏 出 液 中 最 常 见 的 病 因 。n 80%为 双

48、侧 胸 水n 左 心 衰 竭 是 胸 水 发 生 的 主 要 原 因 。n 双 侧 胸 水 而 心 影 不 大 者 常 常 不 是 由 于 充 血 性 心 力 衰竭 所 致 。n 左 侧 大 量 胸 水 且 心 影 增 大 时 ， 应 考 虑 心 包 疾 病的 可 能 。n 心 力 衰 竭 所 致 的 胸 水 经 利 尿 治 疗 后 可 表 现 为 渗出 液 的 特 征 （ 蛋 白 水 平 增 加 ） 。 肺 栓 塞n 胸 水 的 性 状 不 定 ：n 血 性 或 非 血 性n 渗 出 液 或 漏 出 液n 细 胞 数 和 分 类 不 定n 胸 水 的 存 在 对 治 疗 方 案 的 制 订

49、不 影 响n 血 性 胸 水 不 是 抗 凝 治 疗 的 禁 忌 症n 并 发 症 ： 血 胸 和 胸 膜 腔 感 染 乳 糜 胸 n 最 常 见 的 原 因 为 创伤 （ 医 源 性 或 非 医源 性 ） 和 淋 巴 瘤 造成 胸 导 管 破 裂 。n 右 侧 多 见n 呼 吸 困 难 、 胸 痛n 胸 水 中 含 有 大 量 的甘 油 三 酯 ， 淋 巴 细胞 比 例 增 加 。 n 创 伤 性n 医 源 性 和 非 医 源 性n 疾 病n 恶 性n 良 性n 淋 巴 管 疾 病 n 静 脉 压 增 高n 先 天 性n 特 发 性 诊 断n 明 确 胸 水 性 质n 病 史 ： 无 明 确

50、 创 伤 因 素 ， 除 外 淋 巴 瘤n 胸 腹 部 CTn 淋 巴 管 造 影n 开 胸 探 察 ： 活 检 、 决 定 是 否 结 扎n 治 疗 并 随 访 治 疗n 处 理 原 发 病n 保 守 治 疗 ： 穿 刺 、 持 续 引 流 、 低 脂 饮 食 、中 链 甘 油 三 酯 饮 食 、 全 胃 肠 外 营 养n 50%的 创 伤 性 患 者 可 痊 愈n 胸 膜 固 定n 胸 腔 腹 腔 泵n 手 术 结 扎 胸 导 管 （ 90%的 成 功 率 ） 黄 甲 综 合 征n 黄 甲 、 淋 巴 水 肿 和 胸 水 三 联 征 。n 病 因 为 淋 巴 管 功 能 异 常 。n 胸

51、水 为 渗 出 液 ， 但 非 乳 糜 性 。n 黄 甲 综 合 征 可 继 发 于 先 天 性 淋 巴 管 发 育不 良 、 自 身 免 疫 性 疾 病 、 恶 性 肿 瘤 和 慢性 感 染 。 大 多 数 病 例 无 明 确 病 因 。n 治 疗 ： 胸 膜 固 定 或 胸 腹 腔 分 流 。 恶 性 间 皮 瘤n 平 均 发 病 年 龄 60岁n 早 期 症 状 ： 乏 力 、 虚 弱 、 体 重 下 降（ 15%）n 进 行 性 加 重 的 胸 痛 、 咳 嗽 和 呼 吸 困 难n 胸 腔 积 液 出 现 前 可 以 未 发 现 肿 瘤n 开 始 的 胸 水 经 过 治 疗 后 消 失

52、 数 周 数 月 的时 间 ， 造 成 诊 断 的 延 误 治 疗n 化 疗 、 放 疗 效 果 差n 胸 膜 固 定n 手 术 ：n 胸 膜 切 除n 胸 腹 腔 引 流n 2年 生 存 率 10-36% 类 风 湿 关 节 炎 所 致 胸 水 n 发 生 率 为 5%， 多 见 于 病 史 5-10年 ， 年 龄为 60岁 左 右 的 患 者 。n 30%的 患 者 存 在 类 风 湿 结 节 和 肺 间 质 病变 。n 胸 水 特 点 ： 低 pH、 低 葡 萄 糖 和 高 LDH。n 大 多 数 患 者 胸 水 在 3月 内 自 行 缓 解 ， 部 分患 者 胸 水 持 续 存 在 ，

53、 可 超 过 1年 。n 糖 皮 质 激 素 的 效 果 不 确 定 。 SLEn 50%的 SLE患 者 有 胸 水 。n 胸 水 特 点 ： 非 特 异 性 的 渗 出 液 ， 20%的患 者 低 pH、 低 葡 萄 糖 。n 胸 水 发 现 LE细 胞 具 有 诊 断 价 值 。n 绝 大 多 数 对 激 素 反 应 良 好 。 其 他 结 缔 组 织 疾 病n CSS： 胸 水 中 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 ， 激 素治 疗 效 果 好 。n PSS： 发 生 率 为 3%。n 病 因 为 胸 膜 的 血 管 炎 或 合 并 存 在 的 心 衰 、 感染n WG： 见 于 5-30%的 患 者 。 n 胸 水 以 中 性 粒 细 胞 为 主n 对 激 素 和 CTX反 应 良 好 。