危重患者护理常规

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1、危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、气管切开患者护理常规五、气管插管患者护理常规六、使用呼吸机患者护理常规七、深静脉置管患者护理常规八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规九、上消化道大出血护理常规十、呼吸衰竭护理常规十一、 心力衰竭护理常规十二、 急性肾衰竭护理常规一、危重病人基础护理常规1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气 新鲜、温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药 物治疗情况等。3. 急救护理措施：快速建立静脉通道，（视病情及药物性质调整

2、滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖， 做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4. 卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予 以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必 要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5. 严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情 况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生 积极进行抢救，做好护

3、理记录。6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞， 严格无菌技术，防止逆行感染。8保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、 便秘者视病情予以灌肠。9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基 本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。10基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁:头 发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医 护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2 次；注意眼的保护。保持肢体功能，

4、加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。11.心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规观察要点1严密观察生命体征（T、P、R、B）、瞳孔大小、对光反应。2. 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即 报告医生。3. 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依 据。4. 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点1呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事 项。2建立并保持

5、呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分 泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。4保持肢体功能位：定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、 变形及神经麻痹。5. 促进脑功能恢复：抬高床头30-45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给 予药物治疗和氧气吸入。6. 维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上 便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技 术。7. 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口 腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油，唇膏，防止唇裂，定 时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8. 注

6、意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约 束，意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙 垫，防止咬伤舌颊部，固定各种管路避免滑脱。9. 预防肺部感染：定时翻身拍背，朿U激患者咳嗽，及时吸痰，注意保 暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50 度，不能直接接触皮肤， 防止烫伤。10预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、 平整。每l-2h翻身一次。11眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时 用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干 燥及炎症。健康教育1取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮

7、助患 者肢体被动活动与按摩。2. 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在 价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规观察要点1严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观 察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降 至90mmHg以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等表现。2严密观察患者意识状态，（意识状态反映大脑组织血液灌注情况）， 瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、 昏迷等表现。3. 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、 紫绀等表现。4. 观察中心静脉压（CVP）

8、的变化。5. 严密观察每小时尿量，是否Z30 ml/h；同时注意尿比重的变化6. 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果 的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7. 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2. 迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速 度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血 氧等监护。4. 需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测 CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对

9、患者 血管的影响，避免皮肤坏死。5. 保持呼吸道通畅：采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以 改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时 应 立即准备行气管插管给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的 按相关术后护理常规护理。6. 留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解 质情况，做好护理记录。7保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理 预防压疮。8做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9.病因护理，积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10做好患者及家属的心理疏导。11严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物

10、 准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每 班要详细记录护理记录。指导要点1进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3. 指导患者按时服药，定期随诊。四、气管切开患者护理常规观察要点1注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变 化，特别是气管切开，术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气 管切开包。2观察气管分泌物的量及性状。3观察缺氧症状有无改善4. 严密监测有无并发症的发生，如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿 等。护理要点1环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相 对湿度60%

11、。2仪表要求，工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、 戴手套。3. 正确吸痰：防止感染首先要掌握好恰当的吸痰时机：一般是在床旁听到患者咽喉部有痰 鸣音，患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警，发现氧饱和度突 然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管l-2cm,再开启吸痰负压，左右旋 转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能 过大，以防损伤患者气道粘膜，吸引时间一次不超过15 秒。吸痰前后应充分给氧：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、 鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液：每24小时更换一次，气管内滴入水份约 200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每

12、次吸痰前后给予。4. 手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌 操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分 泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时 进行分泌物培养，以便指导临床用药。5. 使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。6. 每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧 以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气 管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。7保持内套管通畅：（金属导管）；是术后护理的关键。取出内套管 的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管 套管

13、全部拔出。8维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入 疗法。9.保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。10拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作一试行堵管，可先堵1/3-1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24 小时 呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24-48 小时后拔管。对于因非喉部 疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼 吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察，并于24 小时后拔管。拔管 1-2天内应严密观察。指导要点1 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。2佩带气管套管出院者，应告之患者及家属不可取出外套管，注意固定带是

14、否固定牢固，以防套管滑出发生意 外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管 的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。五、气管插管患者护理常规观察要点1严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。2注意观察导管插入的深度。3. 观察气管分泌物的性质、颜色。4. 拔管后的观察严密观察病情变化监测心率、血压、血氧饱和 度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否 红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情 况发现异常及时通知医生处理。护理要点1环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22-24 度左右，相 对湿度60%。2仪表要求

15、：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、带口罩、 戴手套。3. 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记，防止口腔 插管时牙垫脱落，注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。4气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前必须 清除气囊上滞留物。5. 保持气管插管通畅：及时有效的进行气管内吸痰，吸痰管吸一次换 一根，顺序为气道、口腔、鼻腔、吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时 间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况 应停止吸痰，立即通知医生处理。6. 根据患者的病情：遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。7. 气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，

16、易导 致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化，遵医嘱配置气道湿化液， 每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右.平均每小时约 10ml，可在每次吸痰前后给予。8保持气管插管局部清洁：固定气管插管的胶布如被污染应立即更换每天做口腔护理两次。9.经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在 套囊放气后可被吸入到下呼吸道。吸入高浓度氧数分钟，每分46L，将套管内气体放出将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在 气管内套管周围的

17、分泌物被误吸拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体 以免咽部分泌物吸入一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气 道拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合 并症。10拔管后的护理（1）以口鼻、面罩吸氧，以保证安全4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现予定时翻身、排背、鼓励患者咳嗽、咯痰。指导要点1做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。2吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。3为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法，最小漏气 技术，（MLT ）或

18、最小闭合容积技术（MOV）。4. 拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。5. 拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。*最小漏气技术 套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从 套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然 后以0.1 毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术；套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊 注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 毫升/次进行套囊放气，听到 漏气声后向套囊内注气0.1 毫升/次，无漏气即可。六、使用呼吸机患者护理常规观察要点1观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化2评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意

19、呼吸频率、节 律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3. 观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处 理。4. 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaC02的变化，根据变化调 整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5. 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点1保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT） 6-8ml/kg，频率（RR） 16-20次/分，吸/呼比 （I： E） 1： 1.5-2，吸入氧浓度（FiO2）： 40%-60%。2向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心 理。3.

20、 保持气道通畅：及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防 止吸痰造成的低氧血症，并妥善固定气管内插管或气管套管，严格无 菌操作。4呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节 呼吸机参数。5. 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入 气体温度在32-34C。6. 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻 塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7. 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机 上的过滤网。8呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和 人工气道脱出。9.注意患者体位的舒适度，

21、避免人工气道与患者气管成角，避免人工 气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、易导致低血 压，应采取相应措施，维持循环稳定。11胸部物理治疗每4小时一次。12. 遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药 后状况。13. 呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧 气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解 决。14心理护理呼吸机通气支持的患者：由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼 吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及 不合作等心理问题，部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心

22、理 依赖问题。重视患者的心理问题理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸 机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备 纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取 早日脱机。指导要点1患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。2. 注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。七、深静脉置管患者护理常规观察要点1观察置管的长度、时间。2观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。护理要点1保

23、持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。2. 妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。3. 深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。 输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针 2-3 根，肝素帽3-5 天更换一次，每次输液完毕，不需维持通道者用 肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。4. 及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导 管堵塞。5. 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端 防止速度过快或过慢，影响药物疗效，如需快速输液、输血应直接连 接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通

24、道输入。6. 拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒 局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。指导要点 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽 吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞，若回抽不通， 应拔除导管。八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规观察要点1严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色 注意有无休克的表现。2观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。3观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏 器损伤。4. 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。护理要点1保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧

25、，必要时行气管 插管或气管切开，予以人工呼吸。2. 迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3条，以上肢静脉为宜1路 扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。3体位：抬高下肢15 -20，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸 部10 -20抬高下肢20 -30。4遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术 前准备。5. 术后护理体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸 湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持

26、干燥，并做好记录 疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等 引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引 流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记 录，定时更换引流袋。评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。6. 做好基础护理，预防感染病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃管、导尿管按 相应常规护理。口腔护理2次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防 止肺部感染。7. 饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。8. 心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。指导要点1做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。2适当休息，注意锻炼，促进

27、康复。3. 告知患者饮食注意事项。4. 告知患者若有不明原因的发热38C，或腹痛腹胀、肛门停止排气 排便等不适应及时就诊。九、上消化道大出血护理常规观察要点1严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。3定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。4. 评估呕血与便血的量、次数、性状，估计出血量大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。出现黑便，提示出血量在50ml-70ml甚至更多。胃内出血量达250ml-300ml，可引起呕血。柏油便提示出血量为500mlT000ml。5. 注意观察腹部体征。6. 观察有无再出血先兆：如头晕、心悸、出汗、恶心、

28、腹胀、肠鸣音 活跃等。7. 观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。护理措施1出血期的护理保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液予 以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。体位：采用头抬高15-30，下肢抬高30-45卧位。遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30-60min内用1-4C冰盐水 冲洗胃。床旁合血：建立两根以上静脉通路，必要时协助医生进行深静脉置 管和动脉插管，连接测压装置。若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液维 持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下 CVP0.8 1.2kPa, 尿量 25ml/h。遵医嘱定时向胃内

29、注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸 剂，及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。2. 并发症期的护理肝昏迷的护理 肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。 中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 并发肝昏迷患者：反复性较大，所以必须延长观察时间。防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定 时更换体位。健康教育1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2. 生活要规律，避免过饥、过饱、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、 辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3戒烟、禁酒。4. 遵医嘱服药：避免服用

30、阿司匹林、消炎痛、激素类药物。5. 定期复查：如出现呕血、黑便立即到医院就诊。十、呼吸衰竭护理常规观察要点 1观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 2注意观察有无肺性脑病症状及休克。3监测动脉血气分析和各项化验指数变化。4观察用药情况：药物作用和副作用，尤其是呼吸兴奋剂。护理措施1饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，不能自行进食者 予以鼻饲饮食。2保持呼吸道通畅(1)鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。危重患者每2-3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者 应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。3. 合理用氧：对I

31、I型呼吸衰竭病人应给予低浓度2529。流l2L/min 鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂，可稍提高 给氧浓度。4. 危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、 干燥，预防发生褥疮。5. 使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事 项。6. 病情危重患者建立人工气道，气管插管或气管切开，应按人工气道 护理要求。7建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8. 用药护理1遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反 应，以防药物过量，对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂以防引起 呼吸

32、抑制。健康教育1教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2. 鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。3. 预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4劝告戒烟：如有感冒尽量就医，控制感染加重。5. 严格控制陪客和家属探望。十一、心力衰竭护理常规心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其 发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而 引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间 阵发性呼吸困难，端坐呼吸，右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、 水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。观察要点1严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发

33、现 各类型的心律失常。2.观察患者症状及体征：注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有 可能诱发严重后果的因素，如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等 征兆，以便及时抢救。.观察用药后的效果及有无副作用的发生。4观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。护理措施1休息及体位：卧床休息，限制活动量，有心慌、气短、呼吸困难病 人取半卧位或坐位，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼 吸和减少静脉回心血量。2氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧，氧 流量为68 升/分，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧 的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油

34、）， 吸入有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或 给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB ）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。3严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心 衰及诱发肺水肿发生。4. 用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的 不良反应，使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无 力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等，应用洋地黄类药物时 观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等 使用血管扩张应密切注意血压变化。5. 遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，

35、保持 大便通畅。6. 病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血 栓形成。7. 饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿 较重患者限制钠盐和液体入量。8皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9. 心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。健康教育1 予以饮食指导，戒烟、戒酒。2. 注意保暖：预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。3. 告知患者按时服药，定期复诊。4. 指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。5. 指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。十二、急性肾衰竭护理

36、常规观察要点1观察患者尿量情况。2观察患者水肿情况、血压变化情况。3观察患者有无呼吸困难，烦躁不安、紫绀、大汗淋漓等左心衰表现。4观察患者有无高血钾症，如四肢乏力、神志淡漠和感觉异常、皮肤 苍白发冷、心跳缓慢或心律不齐、血压低、甚至出现软瘫，呼吸肌麻 痹，心跳骤停。护理措施1绝对卧床休息。2监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。4给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高 的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜 番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等。5. 急性左心衰是急性肾衰的主要并

37、发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。6. 注意皮肤及口腔护理。7有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙 配合血液透析。健康教育1向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的争 取病人及家属对治疗、护理的配合。2指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的 限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。3. 督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度 劳累。4. 告之病人避免加重肾功能恶化的因素，如妊娠、创伤、及使用对肾 有害的药物。5告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用 药、饮食及体液限制。