制加氢历年事故汇编一

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1、历年事故汇总及综合分析（整理稿）1989 年89年车间共发生三起一般性事故.1. “4.26 ”火灾事故经过：4月26日，在更换F-302/1.2配汽阀时，由于螺栓腐蚀严重卸不动，需要动火处 理.车间安全员到现场察看后，认为不具备条件未开火票.下午建安找管施工的设备技术员 开火票，经领导签字后开始动火.16:00安全员外出有事回来，打紧令建安停动火，将管线放 空阀打开，放出凝结水中有油花，与车间商讨处理对策.16:10建安焊工为试试放出的凝结水 是否能燃，用关小的焊枪点水，迅捷使流出的水域着火，火苗达两米多高，经车间奋力抢救, 两分钟后熄灭.制氢配汽部分仪表管线烧坏.事故原因：a管线内有存油，

2、管线吹扫不干净；b. 青工对危险认识不清；c. 车间火票管理存在问题；d. 放空排污不很周全.责任分析：a. 停工检修吹扫工作做得不彻 底，留有死角，致使事故发生，统筹安排不够；b. 青工安全意识非常差，对危险性认识缺乏根本的意识，表现出安全教育走的是过场;c. 火票管理存在漏洞.火票应统一由安全员负责开，因其比较熟悉吹扫状况，车间领 导要把好关，不能麻痹大意；d. 放空排地面尽量改为排地下罐或下水井，减少事发可能性.教训：加强对青工的安全意识教育，尤其是装置内检修动火基本专业知识教育，建立停 工吹扫档案，做到有账可查，严格把好火票关，实行“谁主管、谁负责”，对工艺管线存在 的问题进行合理化整

3、改.2. 氨水泄漏致人轻伤事故经过：11月21日晚8:00,我车间制氢转化岗位采用洞氮制氢转化剂46-1 46-2制氢，按要 求须用氨裂解产生氢还原，在向系统充液氨过程中，连接槽车与系统之间的软管突然破裂（当 时槽车内液氨用氮气压1.05MPa,系统压力0.8MPa），液氨溢出将在附近的两同志轻度灼伤.事故原因：a. 软管破裂，软管本身存在问题.b. 临时性工艺，虽制订了对策，但对实际研究不够，可能出现的事故估计的不充分. 责任分析：a. 厂部安排这种临时性的工艺要想出比较合乎本车间实际的可行性方案 不能照搬别人 模式.b. 未对软管进行充装前的试压工作.教训与措施：根据车间的实际情况，拿出好

4、的开工方案，在检修过程中实施，确保安全, 对可能出现的任何情况要有预防对策；零部件本身要完好，不能留有隐患.这是一起重大未遂事故，大量液氨溢出能使人窒息、灼伤，同时燃着的两个炉子F-301、302/2靠得很近.气氨到其附近，可能出现爆炸事故.3. 误操作引起30万加氢停工经过：12月5日10:30,新氢压机-201/1因有故障需要切换.岗位操作员在切换过程中，误 将J-202电源切断，致使加氢系统被迫停工达100分钟,5小时未出产品.原因分析：误操作.责任分析：a. 队伍素质差，责任心不强；b. 管理存在问题，未对所有仪表柜上的电源按钮作出标记.教训：a. 责任心要强，对所有的事不能鲁莽，看清

5、后再开；b. 岗位实际操作考核必须落实，顶岗考试应以实际为主；c. 车间主管领导要下班组发现事故隐患点，积极整改；措施：a. 加强对工人的素质培训，尤其是新工人；b. 责任心教育，严格顶岗考试程序；c. 在现场操作盘上，事故柜上贴在标签，以便于职工在正常情况下准确操作.89年共发生三起事故，其中转化剂采用液氨还原外泄漏事故属于重大恶性事故总结三 起事故原因，可以归纳为：1. 管理不严三起事故中的“4.26”和“ 12.5”直接与车间安全管理不严有关.前者在停工吹扫过程 中的管线质量把关不严，火票制度落实手续不全，后者在基本安全管理方面出现漏点，末作 出任何仪表开关名称标记.液氨外泄也可归纳在软

6、管输送氨水前的试压管理不严相联系.2. 队伍素质不高，安全意识不强“12.5”明显可以看出队伍素质不高，对本岗位的操作要点掌握不清，车间顶岗考试未 能把住实际.建安青工用焊枪试点水中油花.对产生后果没有做丝毫考虑.3. 工艺设计方面存在问题“11.21”事故在工艺实施方面存在明显缺点，未就车间实际综合考察；“4.26”若在 放空阀下设有地漏可直接解决事故发生的原点.1990 年1. 容T23着火事故经过：装置年度检修于8月1日开始.8月21日建安要对V-123（单乙醇胺罐）出口管线 动火（出口管线改造，适合工艺要求），委派看火人XX开火票，XX将动火情况向安全员说明 后，安全员以为是V-123

7、罐顶出口阀后动火，开出火票单子，自己签字完后即交XX带给建安 人员，建安人员拿到火票后即在罐顶根部动火，9：30因罐内存有单乙醇胺液体（脱循环氢中 H2S气体）及部分凝缩液体（轻油和氢气），割开管线后，立即产生大火，火势窜起一丈来高. 检修人员及车间干部立即赶到现场，用蒸汽和消防器材灭火，9：40将火扑灭.原因分析：V-123内单乙醇胺液体脱硫化氢时带有被“洗掉”氢气中的凝缩油 遇火点 燃.这是一起重大的火灾爆炸未遂事故.当罐内气体全燃，温度较高时即可爆炸.责任分析：a. 建安委托看火人办理火票不符合火票审批手续；b看火人对动火部位不很清楚，产生说明不清、造成安全员误解；c. 安全员未到现场察

8、看动火部位；d. 火票审批不符合程序.事故教训：a. 动火部位开火票建安必须亲自到车间开，车间若无人在，可委托看火人找，但不可由看 火人代替开火票；b. 看火人要熟悉流程；c. 安全员开火票必须到现场；d. 火票审批不能由一人担当.预防措施：a. 选派岗位熟悉流程的人看火；b. 装置停工后，盛有易燃物质的容器在出入口一定要加盲板；c. 开、审火票不能由一人批，主任严把签字关，安全员责任感要强.2. 设备冻裂事故90年元旦过后，天气愈变愈冷.为搞好设备的防冻防凝，车间制定了一些措施，如在泵 体外缠蒸汽皮管、包草袋.元月20日晚，天气突然变冷而且开始下雪，积雪达一尺来厚.第 二天发现车间30多个阀

9、门被冻裂，机-102密封油主油泵基座被冻裂（铸铁）.事故原因：部分管线、机泵体内存有水，遇下雪，水变冰膨胀，发生冻裂事故.责任分析：a. 车间未将防冻防凝制定具体的实施方案,确定专人负责，分片承包；b. 未对机泵内存水采取办法放尽，分管设备的技术员不负责任；c. 当班值班干部和职工未能就突变的天气采取得力的措施加以预防，反映出责任心不 强.预防对策：a. 车间设备主任应将防冻防凝作为冬季设备管理的重点来抓，制定具体的质量保证体 系图，实行“分片承包、专人管理”的原则；b. 防冻工作结束后，车间由设备主任牵头，对所有防冻点进行复查，制定不能防冻的 有关部位的预防对策；c. 定期抽查，车间值班干部

10、、职工应在指定时间内检查.事故处理：a. 车间主任扣半个月奖金，主任作出书面检查；b. 值班干部、职工扣50元奖金；c. 项目负责人扣半月奖金.3. 新鲜水串入蜡油事故：经过：12月7日08班，装置正开蜡油加氢试验.针对蜡油特点.车间要求原料泵 -101/2预热.预热阀为泵-101/1连泵-101/2入口一-出口.司泵岗位操作员因对流程不清 楚，委托加氢岗位操作员开预热阀.加氢操作员对现场流程进行检查后，认真预热循环流程 已通.即开阀.直至早晨7:40发现新鲜水线内串入蜡油.检查泵-101/2入口新鲜水阀未关， 蜡油顺其入新鲜水系统.此泵在前两天的顶油过程中曾有新鲜水顶，阀用完后未关.原因分析

11、：泵-101/1入口新鲜水阀未关，通过预热线进泵的蜡油顺线入新鲜水系统.责任分析：a. 停工吹扫后，系统吹扫负责人对关健部位的流程未认真检查，造成发生事故的可能性. 泵-101/1入口连柴油线、汽油线多，及时关毕阀门是应该的.b. 司泵操作工对本岗位的流程不熟悉，反应出素质低；c. 加氢操作员对流程熟悉，但改完后未检查，关健流程未实施“三级检查制度”.d. 原设计泵-101/1为柴油泵，没有预热阀，原因炼蜡油临时加线.在项目交底过程中 未列为交底内容之一.导致此类事故.e. 场地环境不良一无灯，造成新鲜水入泵阀门关毕情况无何看不出来.教训及措施：a. 吹扫顶油，对联入泵入口的管线（与系统本身无

12、关）用完后一定吩咐关掉，车间负责人 要对重点部位复查.b. 工艺管线流程改造一定要交底，实施该项目要从安全角度考虑可能发生的事故造成 的后果.c. 流程改动落实“三级检查制”确保正确无误.d. 加强对职工的责任心和技术素质培训.e. 改善环境，增加灯.另外在此处管线多部位挂警示牌.事故处理：a. 对司泵操作员扣除奖金一个月.b. 加氢岗位操作员30元.c. 动用主水线未关阀人员扣奖15元.d. 班组管理者，车间负责人各扣10元.4. 罐-708、707变形事故经过：7月28日9:10,我车间汽柴油加氢原料大罐（5000Nm3空罐）在下雨过后，突然发 生变形.罐-708上部北侧面里凹进一块约2m

13、2.深0.2m3的小坑.罐-707凹进一块约0.5m2 的小坑.事故发生后，车间主任、设备主任和安全员赶到现场，对发生变形部位进行了检查，两罐 呼吸阀灵活好用（7.16已查过一次）检尺口是关毕的，脱水阀为全关的.原因分析：a. 7.28上午天气突然变化，由热变阴后下大雨，造成容-707、708内外压差大，罐被 挤.b. 罐本身施工质量存在问题.责任分析：a. 本次事故属意外事故.b. 建议在罐顶将呼吸阀改大些.九0年共发生四起事故，其中一起报厂性设备事故（12月），总结四起事故发生的原因，可以 归纳为以下几点：1. 管理不严或不愿管、不敢管仍是当前车间安全管理的“头疼”之事，容T23着火事故”

14、和“设备冻裂事故”反应出管理仍是一个薄弱环节，只有先严格管理，才能形成一种好的风2. 技术素质存在问题“蜡油事故”和“容-123着火事故”可以看出职工素质偏低，加 强岗位技能培训是一项基础工作.3. 责任心不强，缺乏主人翁意识“容-123着火事故”“蜡油跑损事故”及“设备冻裂 事故”可以看出职工、干部责任不强，抱着“无所谓”的姿态，4. 安全制度不落实，如“流程三级检查”等.5. 施工质量要把住.1991 年硫化氢中毒、摔伤事故经过：2.28容-107玻璃板泄漏，车间要求上白班的李X同志进行整改.李按照车间意图, 拆开玻璃板之前关毕了上、下引出阀门.拆开玻璃版后，因阀内漏.容T07含硫化氢气体

15、泄 出，将李熏倒.车间主任见状，迅述跑去抢救李不幸摔倒.右手肘骨折.李住院3天，休一 月；周住院3个月.原因分析：1.设备不完好，场地环境不良.2. 事前对可能出现的问题分析不足，缺少必要的自我保护. 责任分析：1.新工对H2S的认识不够，缺乏预防措施.2. 老师付处理事故时，未对新工进行必要的操作知识教育. 防范措施：1.保证设备完好.2. 事前采取反范措施，与H2S打交道必要时带好防毒面具或氧气呼吸器.3. 进行H2S中毒的应急措施教育.1992 年1. 高空落物伤人92年4月2 日，30万吨焦化汽柴油加氢停工检修过程中，车间安排一班封塔-101人孔， 一班在接到车间通知后，分两组人员同时

16、封塔人孔，一组在塔上部二层平台，一组在塔中部五 层平台.11:10上层打人孔螺栓时由于力量较大，扶扳手人未撑住，扳手被震脱飞出，落在 第五层平台上（二层与五层之间相距13.44mm，二层平台外沿小于五层平台外沿）.因惯性和 冲力作用，扳手被反弹回，砸在第五层平台打人孔的李XX头上，将其所戴安全帽砸破，扳手 顺缺口从其头部前方滑过（扳手重3.7kg），造成李头部前方裂伤，缝了十针，住院20天.原因分析：a.扶扳手人安全意识淡薄，班长分配工作考虑不周XX虽然两层平台之间有 隔离体，但因设计不合理，上小下大；b.人员之间配合不默契，技术素质偏低扶扳手人为新分技校实习生，班组基 础工作未做到家.责任分

17、析：管理人员安全检修现场出现漏洞，在整个工作过程中未注意到塔体的设计不 合理，事故预想不周全，班长安排人员不合理.责任者安全意识不强，技术素质低.事故教训及措施：a.如果在不要求检修进度太快的情况下，尽量避开交叉作业.b.对职工的操作技能进行培训.C.凡打人孔螺栓，扳手最好用绳子系住.本次事故幸亏戴了安全帽，否则后果不堪设想，检修现场一定要严格劳动纪律管理，把 安全放在第一位.事故处理结果：车间管安全主任、安全员各扣奖15元,当班班长扣奖10元;责任者强其 安全知识教育及技术培训.为此厂部取消车间四月份安全“三无”承包奖.事故后安全教育：a.组织各班组到现场参看.b车间召开大会，对事故原因、责

18、任分析作了详细的剖析，教育职工在后段的检修工作 中把安全放在第一位，严格现场管理，对违纪人员实行经济处罚.2. 换-307干锅经过：& 20制氢司水换-307液控自19:20开始出现伐卡.给水量逐渐减少，换-307液位 逐渐降低.21:00转化低变入口温升到310C,查找原因为换-307干锅所致.转化低变入口 开急冷水，司水开付线维持正常操作.原因分析：控制阀卡，造成给水中断.换-307换热效果差，低变入口温度升高.责任分析：责任者：盯表不紧，责任心不强.巡检制度未落实.管理者：班长管理不严，岗位之间联系不够，判断问题的素质不高.防范措施：1.提高班组长管理水平.2. 加强职工的安全意识教育.

19、3. 查工艺纪律的落实，强化设备的本质安全.处理结果：责任者扣除一个月奖金，取消该班组当月“三无”奖.3. 11.2炉管破裂经过：92.11.2上午9：00，仪表工修完容-104沉筒后与岗位操作员打招呼说修好了.操 作员胡XX未到现场检查实际玻璃板与沉筒指示是否相符.12：00胡巡检时发现容-104满，炉 -302/1烟囱冒黑烟.迅速告诉班长.班长要求转化岗位加强容-307脱油但此时柴油已入炉 -302/2瓦斯管线.炉膛内烟雾浓浓,迅速关闭东头瓦斯阀，但温度仍上升至1050C，至 17：00转化炉东头温度上升至1100C，看火孔冒火，车间估计是转化管破裂.于是停工.共 12根管坏.原因分析：容

20、T07沉筒失灵，造成瓦斯带油.责任分析：1. 岗位操作员责任心不强，未校对沉筒是否修好.2. 领导对隐患重视不够，此沉筒失灵已反映多次未重视.3. 处理不及时，素质低容-104满后，未关压控截止阀.使柴油继续流入瓦斯线.4. 判断事故的能力较差，经验不足.防范措施：1. 加强对职工的技术素质培训.2. 落实好工艺纪律.3. 制定事故处理对策（如遇炉管破裂、瓦斯带油）.处理结果：1. 车间主任、安全员、值班干部扣一个月奖金.2. 当班班长扣半个月奖金，取消当事人三个月评奖资格.3. 车间装置达标奖取消.92年共发生两起报厂事故，一起是“4.2落物伤人”二是“ 11.2炉管破裂”综合两起事 故产生

21、的原因，可以看出九二年安全生产中存在的问题.1. 安全意识淡薄，工作责任心不强4月2日班组长安排人员封人孔，把预分配生安排上，反映出班组长管理上不重视安全. 11月2日仪表处理完后岗位操作员未校对，工作责任心不强.2. 队伍技术素质差4月2日所安排的新工对扶扳手姿式不正确，显示对新工未进行强化培训，11月2日事故 发生后，处理油路来源不清楚，后由车间主任提醒才制止.3. 安全管理上疏忽“4.2”事故车间在监督方面未深入现场，“11.2”事故发生的原因已多次（至少两次）表 现出来，未把它但作隐患点列入，编写预防对策和处理方法.4. 经验不足，判断不清，处理不及时“11.2”事故在出现关闭火嘴的前

22、提下，东侧南方仍出现温度达1050r未能及时判断出 炉管破裂，导致事故恶化，“4.2”在打人孔用力方面不均匀.1993 年1. 管线存油，动火时发生火灾经过：3月8日15:30,泵-301/1动火，入口管线内存油较多,在动火过程中，发崐 生着火，看火人不在现场,后车间领导及时赶到制止了事故的扩展.原因：a.停工吹扫不彻底；b. 动火前放空阀未打开，检查是否有油；c. 看火人不在现场，责任心不强.防范措施：a.停工吹扫各负责人要在现场把关，保证有足够的吹扫时间；b. 动火前落实安全措施时，尽量细致具体，有放空阀的打开放空阀；c. 看火人要选派责任心强的.2. 3月11日，四化建在清扫E-306壳

23、层短接时，清出一个铁刷子.教训：项目施工完后，三级验收不能少，干活过程中，要作到工完料尽场地清，铁刷子 存在管线内，一旦被顶入控制阀，势必造成其动作不灵敏，影响正常开工.3.3月21日，四化建在吊装E-309换热芯子过程中，钢丝绳突然断裂，将骑车入装置的 申XX击倒，幸亏弹在车上，否则后果不堪设想.教训：a.检修过程中，锚点应有固定的位置，不能到处乱缠钢丝绳，本次检修四化建几 乎无锚点；b. 吊装施工中，在钢丝绳周围要有监护，或设置警示牌；c. 对车间的职工加强教育，不要进入吊装区.3. “6.1” 事故经过：6月1日下午二班接班后，炉-101温度偏低325C（330C）,当班操作工姚XX稍开

24、 付线，17:00关付线，并将瓦斯流控表改为自动（原来手动）.17:45当班班长彭XX发现炉-101 炉膛温度480C（正常530C）,告诉姚姚随即开大瓦斯流量.并将烟道压控加大见温度升不 上来，班长走出操作室发现炉-101四个火嘴全熄，迅速回操作室通知姚姚迅速跑出操作室 到炉-101，并会同岗位上操作员陈X等关炉-101炉前阀，17:50姚在关炉T01西侧炉前阀时， 即发生瓦斯爆炸事故对流室北侧门被掀开，南侧门掀开一条20cm宽的逢隙.原因分析：1.仪表显示不准，由手动改为自动，造成控制阀误动作，慢慢关闭，通过 阀量极小.2增大压控后，抽力大，熄灭.可燃性气体上升到对流室起火星.责任分析：1

25、.对岗位仪表性能掌握不清，发现问题和处理问题不及时.2. 仪表性能差，未修好.3. 着装不合规范.防范措施：1.发现问题要及时处理，当班值班人员要督促好，仪表工对校好后的表的 性能要向操作员反映.2. 职工要加强技术培训，特别是突发事故的处理.3. 责任心要加强.4. 对着装规范化，车间应大胆管理.处理结果：1.姚XX发现和处理问题不及时，岗位仪表性能不清楚，着装不合规范，应 负主要责任，扣一个月奖金.2. 班长处理问题不及时，管理不严扣一个月奖金.4. “11.21” 事故经过：11月21日焦化富气预处理检修近尾声，施工人员于本月（星期天）对遗留项目收尾. 火票首先由车间值班设备主任开因其需

26、与建安配备材料交由到车间迎接总公司检查的安全 员开.10：45分，建安因氧气压力不够无法再干，要求把火票开出来安全员考虑自已下午有 事将剩余几项的火票开出来在机-402入口风线碰头火票中要求看火人检查好流程到建 安要干时再把火票给他们然后关闭有关阀门，并委托设备主任协助处理.11：00设备主任由 于未仔细检查流程，认为压机入口风线就是工业风线命令看火人关闭动火管线阀门，11：30 加氢增压机停循环机因无仪表风亦停制氢无返氢，两套装置被迫停工.原因分析：流程三级检查不落实.责任分析：1.检修时间长，思想意识放松，导致开出错误火票.2. 审批时凭经验意识，对排放出来的气体介质未作任何分析.3. 流

27、程改动的“三级检查制”不落实，未与班长打招呼.4. 此项目委托人一直把它当作工业风，委托人责任心不强.5. 看火人流程不清.防范措施：1.管线，一定要标明介质名称及走向.2. 开火票要到现场，认真落实是否具备动火条件，审批也要逐项落实.3. 有关管线改动要与当班班长联系，实行“三级检查制” 4. 项目委托要经主管领导审核.5. 看火人素质培训.6. 在仪表风线上加阀.处理结果：1.设备主任扣两个月奖金.2. 安全员扣一个月奖金.3. 委托人半个月奖金.4. 主管领导半个月奖金.5. 设备主任、安全员年底未晋级.九三年共发生两起生产性事故.一是6月1日17:50发生的炉-101闪爆事故.一是11

28、月21日因误关仪表风造成加氢增压机停，两套装置被迫停工的事故.这两起事故有 异同点，值得深思，现作分析如下：相同点：1.技术素质差.炉-101熄火后，当班班长发现了，但未在现场关闭火嘴炉前 阀.而跑回到操作室来，给处理事故延误了时间.当班操作员得知讯息后处理方法不对，未 关总阀而逐个关火嘴阀，既费力又不省时.11月21日流程改错，说明技术素质不仅表现在 班组，同时车间这种现象亦存在.首先体现在委托人上，然后就是安全员和车间领导总之 技术练兵与自身素质的提高是今后车间安全工作的一个核心，长抓不懈是方针.2. 违章现象依然存在.“6.1”事故职工上班不按规定着装，造成燎伤后伤势面积大，车 间在这方

29、面多次强调但职工仍当作“耳边风”班组长管得也不严，睁一只眼闭只眼，好象只 要人在操作室，你怎么样就怎么样；“11.21”事故涉及系统流程，反复强调过流程改动一定 要实行“三级检查制”但落实在行动上却比较困难.结果出现错误，事故发生后，当班班长 不知是何原因，另外在看火人的安排上，安全员已向车间说过多次要求他们安排得力人员一 技术素质高，但在权衡工作任务时，车间领导往往忽视安全.不同点：1. “6.1”事故反映出职工的责任心是不强.从无瓦斯到发现，间隔将达半个小时，而 操作员全然不知.2. “11.21”事故反映了车间管理干部思想意识放松.检修时间拉长，人员疲乏，由此 产生一种侥幸心理，认为以前

30、未出事，今后也不会出事的心里，放松安全这根弦，以致于在 查流程时“半途而废” 管理方面：1. “6.1”事故车间、班组对着装规格化管得不严.2. “6.1”事故瓦斯流量表坏时间长，车间技术干部未能协助处理好，工艺技术员负有 责任.3. “6.1”事故带班班长变换也是事故的一个原因，特别情况可以变换，若正、付班长 同时在就须强调技术好的.4. “11.21”事故体现了领导在项目委托的审批中把关是不严.5. “11.21”事故反映出在整体比较大的情况，管线喷漆刷字上是管得不得力.6. “某种”情况下，部分领导越权指挥.1994 年1. 容T02满柴油串入火炬线（生产事故）5月30日，欧XX在下午上

31、班后检查发现容-305满且大部分为柴油，从机-402崐 火炬线放空点放出大量油，与此同时机-402/1级间冷却器内油多，容T22脱油时崐 间达4小时，加氢系统背压高，经调查核实系容T02满,加氢原料柴油串入火炬线崐 所致.事故原因：容T02液位显示失灵.责任分析：1).反应岗位操作员责任心不强，巡回检查不落实，容-102满(即50%指示)达4 小时之久，而未发现，光信计算机，说明巡检走过场.2) 班长管理不严，督促不够.从计算机的显示及仪表二此指示，班长应提醒操作人员注 意，但未这样事故发生后，不是主动向车间澄清发生原因,而是采取瞒的办法.3) .仪表检修质量太差，此表已多次出现80%即为满的

32、现象，处理不好.4) .车间对发生的类似现象未重视，管理上放松监督.预防措施：1).保证仪表的本质完好.2) .车间要编制容T02在满的情况下可能出现的特征，以便于及时处理.3) .在容-102处挂巡检牌，班长、值班干部负责监督.4) .加强职工的安全教育，着重培训，提高判断事故的能力，处理办法：1)属重大未遂事故，取消该班组5月份“三无”和“梯级”奖.2) 取消当事人两个月奖金.3) .班长罚款100元.九四年事故分析九四年安全形势总的来说比较好，未发生报厂事故容-102满柴油入火炬线属未遂事故, 发现、处理及时，没有产生不良后果.但是从这起事故可以看出：1. 仪表故障造成满罐串油仍然未引起

33、岗位岗车间重视，整改不得力.92年容-104满,造成炉-302/2,12根炉管烧坏的教训未吸取;否则类似事故还会重复发 生.2. 岗位操作员对本岗位仪表特性不清楚,盯表不紧.80%即为罐满却不知道,罐位走直线 也不到现场看一下、想一想，依然让它走.3. 发生事故后不是积极向车间汇报，配合处理.而是采取“瞒”的方法.思想上不重视，同 时反映出车间在事故处理上处罚太轻，给人一种无所谓的态度,以后要加强这方面的考核.1995 年1. 封人孔时造成人身轻伤事故(人身事故)3月27日10:10,五班在检修接近尾声时安排人员封塔-403人孔，因新工扶扳手姿势不 太正确，人员间配合不密切，造成扳手到位时将X

34、X右手小指前部挤伤、骨折.主要原因分析：基本功太差，三级教育不落实.责任分析：1班长对新工人的“三级教育”不深入，大检修期间安全事项在交待工作前未交清.2. 人员间分配不合理.防范措施：1. 加强对新工人的三级教育，车间全面重新上课.2. 大检修15分钟安全讲话不可少，每天由车间抽查.3. 新、老工人结合，封人孔时检查工具.4. 扶的扳手用绳子系好.处理结果：取消五班四月份“三无”奖，班长扣50元.2. 容-104满造成柴油串入瓦斯线引起30万加氢炉子被迫熄火（生产事故）95年4月9日，30万加氢已开工进料，生产处于调试阶段.21:20,由于容-103界控不太好 用，大量含硫污水带入容-104

35、,而后入塔-101,与此同时容-107脱水不及时，造成塔-101压力 达1.7MPa,容-104油压不过来，液位上涨满入瓦斯线,致使瓦斯系统带油，火咀下火雨，30万 加氢三台炉子被迫熄火.主要原因分析：1. 容T07脱水不及时.2. 容-103界控阀未修好.责任分析：1. 开工初期，部分职工责任心不强,脱水不及时是导致事故发生的主要原因；2. 容-103界控阀不好，是事故发生的次要原因.3. 容-107玻璃板不清晰，车间管理上存在漏洞，是诱发事故的间接原因.防范措施：1. 开工初期要强化职工的责任心,各项规章制度要恢复，包括巡回检查制；2. 设备要求本质完好，关键设备不能过夜.3. 工艺控制参

36、数，指标要记在“车间通知本”上，不能用口传令.4. 针对队伍素质差的特点要强化事故的处理.处理结果：1取消该班四月份“三无”奖，作一次车间级事故，在岗人员扣半个月奖金.2. 车间主管技术员扣奖100元.3. 气密过程中不慎摔伤（人身事故）按厂部要求制氢系统须于4月30日前开工正常,4月15日车间决定加班气密,5:30李X 在反-302/2底部平台上对出口法兰进行气密检查,15:35检查完后直起身时，右脸撞在反应器 底部出口卸料口法兰上，所戴眼镜钩刺破右耳耳缘，人昏迷而后从2.4米高（距地）的平台坠落, 右脸擦伤，送医院治疗.主要原因分析：1. 对周围环境状况不太重视，思想上忽视.2. 环境状况

37、不良.责任分析：1. 李本人思想上忽视，安全意识不强烈是事故发生的直接原因，应负主要责任.2. 车间技术干部教育和监督不力，应负管理责任.防范措施：1. 凡高空作业、场地狭窄地带均要系好安全带.2. 安排人员时，要两人一组，以便发生事故后能及时汇报处理.3. 车间主管人员安排工作前要交清安全事项.处理结果：扣李半个月奖金.4停机不及时，造成机-402/2轴瓦烧坏（设备事故）7月21日15：00由于重油催化一台250KW拖动电机被烧坏,引起电网波动，我车间机 -402/2润滑油泵停运,15:10正在打扫卫生的当班操作员听到机体油箱内摩擦声比较大立 即赶过来,发现油泵已停，油箱内正向外冒烟，立即打

38、电话找车间主管设备员，先是办公室，后 大操作室再到加氢机操作室，15:20车间设备员到现场后发现摩擦声增大，看窗内模糊不清， 立即令停机,换至机-402/1运行.16:00钳工打开油箱盖后发现注轴瓦烧坏，两个十字头钨金 熔化.主要原因分析：1. 机-402/2油压联锁取消，是事故发生的主要原因.2. 岗位处理不果断、不及时是事故发生的次要原因.3. 油泵自停是直接原因.责任分析：1. 岗位处理不好，技术素质差，对事故应负次要责任.2. 仪表拆走联锁后，未米取保护措施，应对事故负主要责任.3. 车间督促不得力，管理不严，未汇报，应负管理责任. 防范措施：1. 更换油压联锁已将电II型表改为电II

39、I.2. 完善管理体制，取消后须立即汇报，不准用的坚决不用.3. 根据具体情况，制定处理对策.4. 加强岗位练兵，严格顶岗考试，重点放在所突发性事故处理上. 处理结果：1. 当班操作员取消一个月奖金，班组“三无” 2. 设备主任、设备员取消一个月奖金.5. 泵-305/2入口阀未关造成容-306/1液位空（生产事故）事故详细经过：1. 10：20分电工通知泵工泵-305/3的电机温度高，须换泵检查.2.10：25泵工找到当班操作工龙X告之情况，龙当即到现场,将正在运行的泵-305/2换至 泵-305/1,由泵-305/2 换至泵-305/2.3.10：30,容-306/1液位逐渐下降，容-30

40、6/2上升，10:35，容-306/2安全阀跳，紧急排污， 造成容-309跳、换-307跳、换-501跳.4.10：35分，车间根据情况立即启动给水泵，但仍出现容-306/2满状况，10:50分，容 -306/1叫水不出后，降温:入口 450C、出口 500.5.11:30,五班彭XXX检查发现泵-305/2、容-306/1入泵阀开，致使容-306/1抽入容 -306/2.主要原因分析：泵-305/2入口阀在换泵过程中未关，致使容-306/2水抽入容-306/2，造成一个干锅，一 个满.责任分析：1. 此次事故纯粹是工作马虎,不负责任所致作为岗位操作员的龙X在车间查找原因时 未说出换过泵的经过

41、致使误以为给水泵抽空，龙应负主要责任.防范措施：1. 流程改动，换泵尽量要与班长打招呼.2. 加强对岗位人员的思想教育.处理结果：取消五班“三无”奖，龙扣奖一个月.6. 关错阀门致使30万加氢停工（生产事故）为迎接厂部72次岗检和总公司10月份安全大检查，车间决定9月6日进行车间级小岗 检，各班组均安排人员进行小整改,9月5日9:55分三班付班长田XX在更换炉-101瓦斯流 控后压力表时，将引出阀手柄拧断，为了换压力表,田将流控后截止阀关死（误以为炉-201未 开工），造成炉-101火咀全部熄火.30万加氢被迫停进料.10:20重新点火，14:00柴油改出装 置.主要原因分析：认识错误，导致阀

42、门关闭，引起瓦斯中断而停工.责任分析：1. 田关闭阀门时未与岗位操作员打招呼（生产期间）而擅自关阀应对本次事故负主要责 任.2. 工作疏忽，不细心是诱发事故的直接原因，管线上未标字.防范措施：1. 班长安排人员整改时对安排的工作心中要有数，要交清安全事项；2. 整改人员改动流程，开关阀门要与岗位打招呼，动作时要看清流程上标字，是否对生 产造成影响，3. 操作工要经常到外检查.处理结果：1. 取消田九月份半个月奖金.2. 取消该班九月份“三无”奖.7.95年3月3日10:00，建安检修人员更换容-204内破沫网，由于要焊接夹板，经车间同 意在容器上部予制动火.，10:10火星落入正在旁边刷油漆的

43、民工桶中，引起着火.民工惊慌 之时迅速将桶扔向地面正好落在放乙炔气瓶处，烧烤着胶管，幸亏现场有人，将火扑灭，否则 后果不堪设想.原因：交叉作业未顾及可能发生的事件.九五年事故分析：九五年共发生两起报厂一般性事故，分别是容-104满柴油串入瓦斯线、气密过程中人员 摔伤，另外还有几起报车间级事故,尤以机-402/2轴瓦烧坏影响较大.造成以后几次开停工. 九五年安全生产形势是严峻的车间在一些工作中抓得是比较严的，管得也是细的，但总有些 人不听劝告，我行我素,上班过程中心不在焉，岂能不出事，九五年事故具有以下几个方面的 特点： 人身事故上升，自我保护意识差，如“4.15”事故等. 管理得不严.如“7.

44、21”事故联锁明知被取消但未采取什么预防对策“4.9”事故 车间对脱水等事项未写清楚. 工作中粗心大意，技术素质偏低，“7.24” “9.5”事故反映出职工工作不严谨，粗心 大意.“7.21 ”反映出处理事故的能力低. 事故重复发生，经验、教训吸取得不够 “3.27”人身轻伤事故类似92年“4.2”事故. 均由扶扳手姿势不正确引发的.“4.9”满罐在92年“ 11.2”曾发生过,预防措施仍然没有, 不能不引起深思，单方面考虑经济效益而忽视可能造成的危害.1996年事故1. 反-306催化剂超温4月16日10:00因塔-304液位较低，净化岗位操作员XXX安排其实习徒弟开泵-310/1 打除盐水

45、入塔，但由于工作马虎，泵入口连容-314阀未关，致使除盐水倒入容-314.11:40水满 入容-315,从其顶部安全阀冒出班组、车间迅速采取措施放水.12:00甲烷化超温切 出.13:00重新并入，最高点480C持续2小时，切出后不充氮气置换，使得床层超温高达 700C （计算机最高显示480C）,引起甲烷化超温5小时未并入，三十万加氢产品循环.主要原因分析: 开泵-310/1时，入口阀未关，致使除盐水入容-314、315造成塔-304超 压，再生效果差，C02含量高. 甲烷化催化剂超温后没有果断采取措施，对高温点不加分析，耽误了处理时间.责任分析：岗位操作员工作懒惰，违章叫徒弟顶替操作，应负

46、主要责任.甲烷化超温后，计算机显示达满程480C，班长、车间值班干部未及时采取氮气置换, 致使事故扩大，应负领导和管理责任.防范措施: 师徒之间签订合同，规定权利与义务，使其明确各自的职责. 对甲烷化催化剂超温切出置换制订一个标准，多少度切出、多少度切入做到有章可 依. 强化巡检挂牌制度的落实与抽查. 加强技术素质的培训，尤其是突发性事故的分析、判断、处理，另外还应加强责任心的 教育，要有主任翁的意识.处理结果：取消岗位操作员一个月评奖资格，扣除九六年安全承包奖. 取消三班本月“三无”奖，算报一起车间级事故. 车间值班干部、班长各扣奖50元.2. 塔-403满塔水入瓦斯线7月2日3日湿法脱硫做

47、开工前的准备工作.7月4日塔-403水洗.采取边补水边放水的 方法车间负责人特别叮嘱要注意塔-403液位，防止塔满.二班班长安排一女工监看,10:00该 女工回家班长安排另一操作工代看.11:30焦化来电话说富气背压高，岗位及班组意识到塔 -403可能满.立即加大放空.停止给水，但因时间过长,水入塔-301,致使瓦斯线内带水.三十 万加氢炉-101、103火咀熄灭,产品改循环.主要原因分析:塔-403满,水入塔-301,满后进入瓦斯管网.造成瓦斯带水.三十万加氢火 咀熄灭.责任分析：岗位操作人员工作不主动，钉看不紧，分析不清,是事故发生的主要责任者. 岗位上玻璃板不清楚，仪表失灵，车间未及时安

48、排人员整改，主管干部负有管理责任. 班长私自安排职工回家，造成岗位缺人，应负领导责任.防范措施： 保证二次表支使完好. 强化班组管理和职工责任心的教育.处理结果： 取消岗位操作员一个月评奖资格，扣除安全承包奖. 取消该班组当月“三无”奖，记作报车间级事故一起. 班长、车间干部扣奖40元.3. 换-105、冷-108憋漏7月5日12:00三十万加氢柴油腐蚀不合格，按厂调和车间意图，将柴油改回容-102,操 作工在接到指令后仅开加氢管排处阀门而未开泵-103/1入容-102阀门，造成后路不畅.换 -105、空冷-108相接憋漏，幸亏车间值班干部赶到，未酿成大的设备事故.主要原因分析：回容-102阀

49、门未关，后路不畅.责任分析:作为岗位操作员在改流程过程中不认真检查，明知换热器漏又不查找原因, 工作懒惰，责任心极差，应对事故负主要责任. 班组在监督流程改动过程中不得力，发现泄漏后没有协助岗位查找原因，而是听之任 之，管理松懈，应负次要责任.防范措施： 流程改动一定要按“三级检查”执行，不能停留在口头,而应落实到行动上. 提高职工分析事故能力是当务之急.处理结果：扣操作工15分.取消三班当月“三无”奖.4. 炉201瓦斯闪爆7月12日五十万加氢开工准备进料.9:00车间安排炉-201升温反应岗位操作员因炉 -201瓦斯流控调节作用不大改由付线操作.9:10增点火咀，操作员自己开付线阀，安排武

50、石 化实习人员开炉前小阀，因炉膛正压，火咀熄灭.9:15发生炉子闪爆.主要原因分析：调整瓦斯量后未及时开大烟道挡板，造成炉子回火火咀熄灭，但炉内瓦斯仍在进入.遇 火星发生闪爆.责任分析：操作员在调整过程中未及时开大烟道挡板是事故发生的直接原因，应负 直接责任.调整过程中违章使用实习人员应负住院责任.防范措施：严格遵守操作规程，提高队伍基本素质尤为重要.处理结果：岗位操作员扣奖20分.取消本班当月“三无”奖.5. 机-402/2设备事故7月25日0:30车间值班干部在巡检过程中听到机-402/2有“哐当”“哐当”的声音， 迅速跑到该机组旁,见响声没有了但机组振动很大，立即到制氢机操作室吩咐停机，

51、并与主操 作室联系保护转化剂.0:33分听到“轰”的一声，车间干部及操作员立即跑出来，见该机二段 油箱看窗崩裂，从活塞杆密封出漏出气体、着火紧急停车事后检查发现该机二段十字头销完 全脱落，磨擦引燃可燃气体所致另外，该机滑道、推杆严重损坏.主要原因分析:二段十字头销背帽脱落，引起该机部分配件损坏.责任分析：维修单位检修过程中质量不过关，应负主要责任.车间发现后处理不果断应负次要责任.防范措施：注重检修后验收把关.大型机组出现故障，应权衡轻重，果断处理，不能瞻前顾后.处理结果： 取消当班操作工半个月奖金和班组“三无”奖. 车间干部扣奖50元.九六年事故分析一. 从时间上分析.四月份一起，七月份四起

52、，说明进入夏季后,职工思想上有所松懈，工作 主动性较差，势必诱发事故增多强化夏季安全监督和责任心教育是夏季安全工作的重点二. 从原因上分析违章使用未顶岗、实习人员有两起发现仪器、设备故障后，分析、处 理不果断有三起如“7.4” “7.5” “7.25” .恨反“三违”，注重技术素质培训仍是以后工作的 核心.三从操作难度上分析五起事故中除“7.25”与操作无大的关系外，其余四起均是较简单 的日常基本操作，而恰是这些基本操作导致事故的发生,反映出：1.部分职工工作懒散,缺乏主 人翁精神,2凭借工作经验居功自傲，不把班组长放在眼里；3.出现事故或故障后处理上漫不 经心，工作极不负责.四.从管理上分析

53、.1.部分班组长对违章使用实习生监督不严对工作傲慢的职工教育不 得力.2班组长对自己要求不严，表现在两个方面:一是随意批假、放人.二是出现故障后，不 主动协助岗位处理，好象与己无关.无形中形成了职工的反感情绪.3.车间在管理上应向更 深、更细的角度迈进包括考核、教育、人员的匹配上.1997年事故1. 反T01催化剂跑损事故经过：1月18日开工气密过程中，由于反-101中部卸料口法兰多次打紧后仍泄漏，车间要 求保运的十一化建人员拆开法兰换垫.9:30松开法兰准备安装垫片,9:40恰值循环氢脱硫塔 -103充氮气密，在容-103压控管排处联系统的阀未关，氮气串至反-101，将已装好的中部卸 料口以

54、上的加氢剂(CH-20 )全部压出.后经回收，损失较小但三十万加氢由此拖后三天.主要原因： 塔-103充氮时未关联系统阀门,车间主管技术员检查不细. 施工与开工协调，通气不够，只顾一方. 换钢圈垫过程中,现场无人监护，致使事故扩大.吸取教训： 循环氢脱硫切入系统要作为一个正式步骤列入开工方案 抢维修中，设备组应备好材料后方可安排施工单位拆卸有关阀门、法兰，监督施工的负 责人要在现场，以对付突发性事故的发生.2. 容-209蜡油满罐事故经过:2月2日下午厂调通知我车间容-209停收蜡油，改去七垅,16:00厂调要求七垅向 我车间活线，见汽后停.19:30岗位检查时发现容-209罐位在涨，查找原因

55、.20:00两罐外溢， 关闭罐根阀门后无效果，再关加氢边界平台阀方制止继续冒罐.主要原因: 厂调度室对活线流程不清楚，造成焦化蜡油和七垅罐内蜡油同时入容-209活线，关 七垅来阀后，但焦化蜡油仍在往罐内进，致使事故发生. 车间在活线过程中尤其是认为是外单位的事未对流程情况进行认真查找同时在活线 完后，没有及时安排人员关闭边界阀门，是诱发事故发生的主要方面.经验教训： 边界、罐区阀门在收、付油后要及时关闭. 技术干部不仅要懂内部流程，而且要熟悉管带流程. 七垅与我车间的蜡油线流程加阀,防止类似事故发生.3. 炉-302/1人身轻伤事故经过：由于炉-302/1床层压降大，于2月28日对该炉进行催化

56、剂更换.中午加班卸剂时，X班X X在用锤子敲打炉管震动管内催化剂过程中，不慎用力过大，锤子反弹砸在自己左脚拇指上， 造成轻度骨折.主要原因：经验不足，反映出安全意识不强.经验与教训：班组长在安排工作前一定要交清安全注意事项，现场要加强监督.4. 加氢炉熄火生产事故经过：4月2日17:00,五十万加氢装置准备开循环机-202进行系统循环，主管技术员要 求操作工对流程进行检查,关闭有关阀门，尤其是容-203去容-204阀，岗位误以为打开，致使 充氮气后，气体串至容-204顺罐顶炉前瓦斯线入加氢管网，造成正在运行的三十万加氢炉 -101、103火咀熄火,加氢停进料.主要原因:误操作.经验教训： 流程

57、改动的三级检查一定要落实，车间主管要在现场监督,必要时可采取下指令与执 行指令情况登记等办法. 加强岗位操作员的责任心教育.1997年事件1.97年1月14日三十万加氢机-102油运正常后，为保证第二天开机顺利和争取时间, 车间领导吩咐引3.5MPa蒸汽入装置并在加氢厂房南侧放空,14:50XX由于经验不足，将阀开 得过大且未对管线内存水进行脱水，造成管线内水击,将加氢厂房前放空线震断约5m.2.97年3月2日在迎接75次岗检整改过程中，某班XX带人清扫专责区内加氢压缩机厂房内明沟，在掀起盖板清淤泥时,因盖板未放稳，滑倒，砸在其左脚背上,砸青.3.97年3月18 日,由于容-104压控后路不畅

58、，车间决定从制氢边界管排引汽反吹.送汽后 容-104压控低点仍不见汽，一班XX估计可能是管线堵,决定松开法兰清通，在卸螺栓中，总 管内水、汽冒出，溅在XX眼睛上，造成轻微灼伤.4.97年11月10日未开的机-102仪表报警，岗位操作员误以为机-202轴振动大报警，开 防喘振阀，造成混氢流量表下降，操作室反应岗位听到机组报警,看见混氢突然下降，未加详 细诊断和询问，立即将五十万加氢进料切断，切断5分钟后才知情况又恢复进料.5.97年12月26日检修过程中，四化建要对制氢边界重整氢线连瓦斯管线割除动火（大检 修理顺项目）班组在未到现场，不清楚管线内有介质的前提下,盲目开出火票，车间领导审批, 监护

59、人不了解流程致使动火后瓦斯线内易燃气体泄漏着火，幸亏立即停止作业，采取打卡子 的办法弥补,未使事故扩大，保证了五十万加氢催化剂再生.6.97年12月25日四化建在吊机-402/1二级出口冷却器时，由于固定在立式换热器上部 的螺栓未旋紧，致使换热器吊行至距地面1.5米高处，螺栓从孔中脱落,换热器砸在地面上, 幸亏没有损伤设备和人员.综合分析97年共发生事故4起，事件6起.其中开工过程中发生的事故、事件3起（反-101催化 剂跑损、加氢炉子熄火、3.5MPa蒸汽放空线折断）；生产过程发生的事故、事件有2起（容-209 蜡油满罐、误停五十万加氢）停工检修、整改过程中发生的有5起从事故发生的原因看:

60、由于职责不落实，制度未严格执行造成事故的有3起（如反-101催化剂跑损、容-209蜡油满罐、 加氢炉子熄火）自我保护意识差造成的事故、事件3起，责任心不强诱发的事件3起.1998 年1、2月27日新装的反-305低变剂按厂部要求须进行还原后投入使用，19时配氢计量表 出现故障，主管工艺技术员吩咐岗位稍开付线，保证有氢还原。岗位操作工接到指令， 开了付线，但由于调节幅度较大，致使低变反应剧烈，催化剂床层局部超温，后经紧 急处理未使事故扩大。主要原因：配氢量较大，低变剂反应剧烈。2、4月3日零点，由于班组人员紧张，班长安排原在分馏岗位顶岗现在泵房工作的袁X 负责分馏岗位操作，2:20因火炬系统压力

61、高，容-204油压不到塔-201,容-204液位 不断上涨，2:40容-204硫化油满入加氢炉前瓦斯线，造成三十万、五十万炉-101、 201熄火10分钟。主要原因：容-204硫化油满入瓦斯线。3、4月8日碰头会后按厂部要求五十万加氢需提量生产,在提量过程中发现炉-201两组 进料流量指示变化不大，车间一方面自己查找原因，另一方面联系校出口流量表和出、 入口温度点。经多次反复测试，温度差别不大，但流量在更换表头后，一组仍无指示， 20时仪表工对车间有关人员说“确实没量”车间主管人员未对此采取措施，降量处 理，仍然正常生产，21:45岗位发现该炉对流室冒烟，请求调度停工；22:05炉管泄 漏着火

62、，接着发生二次闪爆，造成炉-104烟道局部损坏，炉-201筒体烧变形。主要原因：技术上未吃透，导致车间上、下未引起足够的重视，致使炉管偏流问题未得 到及时解决，诱发炉管烧坏。4、4月19日炉-302/1进入配氢配汽还原过程中，按车间要求以50C/h向集合管800C 升温，二班因当班转化炉火咀堵塞严重，两操作工及一名副班长在外清火咀；至24 时集合管温度仍在550C左右，距交班还有1小时，班长提醒操作工，岗位人员于是 调整火咀，至24:50集合管温度达到700C以上，炉子中部几根炉管颜色发白，立即 又降温，造成几根炉管表面又斑点。主要原因：未按操作规程执行升温速度，致使局部严重过热。5、7月29

63、日因雷击造成全厂停电，加氢制氢处于循环停工状态，机-402/1由于电刷摩 擦起火，车间主管技术干部安排岗位操作工刘X停机处理。刘即与电工联系，后电气 车间安排其调度员来，处理好。随后准备试车。刘盘车后未将盘车杆拉下，也未将盘 轴器退出，就到操作室启动电机，机组启动后，电气调度员见盘车杆未取下立即上去 拿下，并迅速告诉刘停机，由于处理及时，未使机组损坏。主要原因：开机前未对现场进行认真检查，责任心不强。6、9月16日14:30制氢炉-302/2开工配汽，由于压力高，造成容-306/2安全阀跳。按 车间规定须由当班人员拆送效验。15时受班长安排黄X、李X负责拆送，在关闭安 全阀截止阀，松开螺栓后，两人用撬棍撬开法兰一边，发现有轻微内漏。待全部螺栓 松开后，用撬棍撬起时，残存于管线内